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脑小血管病与血压变异性的研究进展

2021-02-05 495 上传者：管理员

关键词：
卒中
大脑小血管疾病
昼夜节律
血压测定
认知功能障碍
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脑小血管病(cerebralsmallvesseldisease,CSVD)是指脑内微小血管病变导致的疾病,主要累及颅内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉等,在老年人中常见。随着年龄增长,CSVD发病率也随之升高,因症状隐匿而易被忽略,但是与认知功能障碍、脑卒中复发等密切相关。CSVD影像学上可显现为新近皮质下小梗死、腔隙性梗死灶(LI)、扩大的血管周围间隙(EPVS)、脑微出血(CMB)、脑白质高信号(WMH)和脑萎缩。近年来研究发现,血压变异性(BPV)与CSVD的发生发展密切相关。本研究对BPV与各种类型CSVD的关系进行综述,旨在为CSVD的早期预防和治疗中提高对BPV的重视,从而减少脑卒中和认知功能障碍的发生。

1、BPV的概念

正常人群存在血压的昼夜变化,凌晨血压最低,晨起和下午时血压较高呈现出“双峰一谷”的血压波动,即称为勺型血压。这种波动符合人体生理变化,利于保护重要器官。BPV是血压在一定时间内的波动程度,是神经体液系统对适应外界刺激的动态调节和心血管调节机制相互作用的结果。既往研究表明,BPV独立于平均血压水平,与心脑血管疾病及其病死率相关[1]。BPV是血压变化的重要参数之一,不仅对脑卒中和脑卒中复发起预测作用,而且还与痴呆有着“剂量反应”关系[2,3]。降低BPV水平是预防痴呆的1个重要目标。当血压昼夜节律发生变化时,如夜间收缩压水平下降幅度的变化,血压可以出现非勺型、超勺型和反勺型几种类型。BPV的调节机制复杂多样,目前尚未十分明确。相关数据表明,年龄、性别、种族、生活方式、社会地位、药物类别和依从性等都是BPV的影响因素。有研究发现,环境污染也会对BPV造成影响[4]。

BPV可根据监测时间的长短分为超短期BPV、短期BPV、中期BPV、长期BPV以及超长期BPV。短期BPV监测使用方法是24h动态血压监测,用来评估24h内不同时间段血压变化。中期BPV一般指连续监测时间≥2d,可以使用家庭血压监测来评估,通过家庭血压监测评估的BPV称为家庭血压变异性(HBPV)。HBPV可以比监测长期BPV更早地提供血压变化信息。通常将血压监测时间>1周的BPV视为长期BPV。动脉压力感受器是调节短期BPV的主要机制,恢复受损压力感受器的调节功能可使BPV降低[5]。而行为活动、药物的依从性和季节气候的变化则是长期BPV的影响因素[6]。不论是短期BPV还是长期BPV均与CSVD有关[7]。BPV的评价指标有很多,目前常用的指标有收缩压标准差、舒张压标准差、变异系数(CV)、加权标准差(wSD)、独立于均值的变异性(VIM)和平均真实变异性(ARV)。标准差与CV是临床上最常用的2项指标。CV=(标准差/血压均值)×100%,CV可以减少平均血压过高的影响,而标准差更加依赖平均血压水平[8]。wSD表示昼夜标准差的平均值,避免了生理调节下夜间血压下降对BVP的影响。另外,VIM及ARV也是评估BPV的重要指标。VIM避免了平均血压水平的影响,ARV是连续测量血压值之间绝对差值的平均值,体现血压测量的时间顺序及变异性。BPV是CSVD的主要危险因素,但是在不同类型CSVD中有不同的影响。

2、BPV与WMH

WMH是CSVD最常见的影像学表现之一。按其所在部位可分为脑室周围WMH和深部WMH。WMH在MRI表现为T1加权等信号或低信号,T2加权高信号。目前有2种方法来评定分级,一种是视觉评分量表(如Fazekas和Scheltens),另一种是全自动或半自动容量测量技术。多项研究显示,BPV与WMH体积相关。早期有研究显示,老年高血压患者中,24h动态血压监测下夜间收缩压高组WMH体积增加显著,推测WMH加重的1个因素可能与夜间血压下降不足有关。因此管理夜间收缩压变化对防治WMH的进展极为重要。近年来,Kim等[9]研究显示,在有颅内动脉粥样硬化的缺血性脑卒中患者中,HBPV高的患者脑白质病变体积也较大,且随着HBPV的增加,脑白质病变体积增加患者比例随之增加。HBPV可作为预测WMH进展的指标。近期一项荟萃分析显示,对于总WMH体积来说,脑室周围WMH体积较深部WMH相关性更高[7]。因此对于BPV与局部WMH体积的关系如何,未来还需进一步探索。

Chen等[10]一项横断面研究显示,WMH分级(2～3级)与24h动态BPV显著相关,调整变量后,24h收缩压、24h收缩压标准差与WMH负荷独立相关。短期BPV与不同严重程度的WMH相关性不同,24h动态BPV可作为WMH的独立预测指标。WMH与认知功能障碍独立相关[11]。比较BPV与WMH患者及其认知功能的关系发现,BPV与WMH严重程度呈正相关,与认知功能的简易智能状态检查量表评分呈负相关[12]。BPV不仅与WMH严重程度相关,还与WMH患者的认知功能严重程度相关。将BPV作为预测WMH风险的指标,可加强对不良预后的早期预防。还需要有更多的纵向研究来支持是否可以通过调控BPV来达到减少WMH体积增长和降低不良预后的目的。

3、BPV与CMB

CMB是指在T2*梯度回波脉冲序列和磁敏感加权成像上呈现的圆形或椭圆形的低信号区,直径2～5mm,有时可达10mm。根据出血部位不同,CMB可以分为脑叶CMB和深部CMB。CMB部位不同发病机制也不同,脑叶CMB由淀粉样血管病引起,而深部CMB由高血压引起。早期研究发现,长期BPV与脑叶CMB无关,而长期BPV是深部和幕下CMB发展的独立危险因素,且舒张压变异性为深部CMB进展的重要预测因子。BPV与不同部位CMB的关系不同也印证了不同部位CMB的发病机制不同。

近年来,不同研究者对血压昼夜节律变化与CMB的关系做出了相关分析。Zhang等[13]研究显示,在将35mmHg(1mmHg=0.133kPa)作为高血压晨峰(晨起2h后血压与夜间最低血压差值)阈值时,较高晨峰血压与CMB风险独立相关,晨峰越高,CMB风险也越高。Paganini-Hill等[14]研究显示,在年龄≥90岁高龄老人中,血压昼夜节律与CMB有关,其中反勺型与脑叶CMB有关,超勺型与深部CMB有关。Yamashiro等[15]研究显示,非勺型与CMB无相关性。结果提示不同部位CMB与血压昼夜节律变化的关系不同,不同血压昼夜节律异常指标对CMB的影响也不同。血压昼夜节律与认知功能障碍有关,CSVD对两者的关联性可能起到一定的介导作用[14]。因此,控制BPV在预防CMB和症状性脑出血发生发展中具有重要的指导意义。

4、BPV与LI

LI是直径在3～15mm,在单一的穿孔小动脉区域的陈旧的小梗死灶,通常位于基底神经节、深部脑白质或脑干。在液体反转恢复序列上常表现与脑脊液信号一致。通常以直径3mm来区分LI与血管周围间隙(PVS),认为直径>3mm为LI。LI在临床上常表现为无症状的小腔隙灶,但其复发率高,对脑卒中、认知功能障碍等有着不可或缺的影响。以往对于短期BPV与LI的研究主要在血压昼夜节律方面。研究发现,反勺型高血压与LI显著相关,认为反勺型高血压可能是LI的独立危险因素。有研究显示,收缩压的ARV指标可作为原发性高血压患者CSVD的独立预测因子。长期BPV对LI后全因死亡风险和心血管病死率有着预测作用。一项皮质下小卒中二级预防试验显示,在LI患者强化降压治疗中,收缩压和BPV较高患者死亡风险较大[16]。在降压治疗中,可以通过血压水平和BPV来区别不良结局风险较高患者。有研究显示,BPV与LI患者认知功能障碍的发生相关。BPV是影响LI的独立危险因素,调节血压的稳定性不仅对降低LI风险有帮助,对LI患者不良预后的早期预防也有着一定的指导意义。

5、BPV与EPVS

PVS又称为Virchow-Robin间隙,是脑实质内穿通动脉和流出静脉与周围软脑膜围绕形成的细小间隙,直径通常<3mm,目前认为MRI上可见的PVS即为EPVS,且与脑脊液信号相似。EPVS走行与穿通血管一致,根据血管与MRI切面不同可呈现为圆形、椭圆形或条状。EPVS作为CSVD的一种影像学特征与其他影像学标志物如WMH和LI相关。近年来,随着PVS对组织液和代谢废物清除作用的研究不断深入,以及其对CSVD发病机制的理解认识不断提高,EPVS越来越受到人们的关注[17]。在颅内,动脉压力以脉动的形式在大脑中传播,有助于液体和废物的移动。血管功能的改变可能影响PVS的形态。在急性血压升高期,小动脉发生硬化,增加远端血管的搏动幅度,血流发生间歇性逆转,导致PVS液体净流量减少,而影响代谢废物的清除。

既往研究结果发现,高血压是基底核区EPVS的主要危险因素。一项关于基底核区和半卵圆中心区EPVS与动态血压水平关系的研究显示,24h、昼间和夜间收缩压水平与基底核区EPVS有相关性,而动态血压水平与半卵圆中心区EPVS无关[18]。之后,Yang等[19]就BPV与EPVS的关系进行了一项横断面研究,将EPVS按照严重程度分为3组,发现24h动态BVP与基底核区EPVS的严重程度呈正相关,且为其独立危险因素。该研究还指出,动态BVP与半卵圆中心区EPVS的严重程度无关。不同部位的EPVS发病机制不同,可能影响了BPV对不同部位EPVS的相关性。未来也需要更多的研究来证明BPV与不同部位EPVS的作用机制关系以及其对EPVS进展的影响。

6、BPV与CSVD总MRI负荷

在临床实践中,不是每个个体都只表现为单一的CSVD特征,不同CSVD影像学特征有时可出现在同一个体上。于是,在2013年有学者提出对总CSVD评分的方法,将不同单个CSVD特征视为一个整体,来评估其对大脑的影响。在预测急性缺血性脑卒中患者神经功能结局方面,CSVD总MRI负荷已被证实要优于单个CSVD特征[20]。作为可预测高血压患者心血管风险指标的BPV,有学者探讨BPV与CSVD总MRI负荷的关系。一项将LI、WMH、EPVS、CMB和脑萎缩作为CSVD总MRI负荷的研究显示,收缩压水平和收缩压变异性与CSVD总MRI负荷呈正相关,在控制混杂因素后,收缩压水平和收缩压变异性仍是CSVD的独立危险因素[21]。另一项通过家庭血压监测研究显示,收缩压变异性尤其是夜间收缩压变异性与CSVD总MRI负荷相关,但舒张压变异性与之无关[6]。这是一项血压监测时间为1周的中期BPV与CSVD总MRI负荷的研究,而不论是短期BPV还是中期BPV均与CSVD总MRI负荷相关。具体哪一时期的BPV更优于代表评估CSVD风险,目前尚无统一观点。收缩压变异性和舒张压变异性对CSVD总MRI负荷的不同作用机制目前也尚未明确。有研究显示,在预测脑卒中复发方面,长期收缩压变异性较短期收缩压变异性更有预测价值[22]。关于BPV与CSVD总MRI负荷的研究较少。未来需要有更多的研究来探索BPV与CSVD总MRI负荷的因果关系与进展,从而为临床工作者在减少CSVD进展风险方面,提高对血压管理不仅在于血压水平还有变异性的重视。

7、小结

研究结果表明,不论是单一的CSVD影像学标志物还是CVSD总MRI负荷,BPV均有密切关联。但是BPV与不同类型CSVD的关系不尽相同,与CVSD类型及发生部位及程度有关。加强CSVD患者血压的监测及干预,对CSVD的早期诊疗具有重要的临床意义。

参考文献：

[12]叶明,李书国.动态血压与老老年高血压脑白质疏松患者认知功能的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2017,19(5):492-495.

张洁,张敏,黄宽宽,黄珊,恽文伟.脑小血管病与血压变异性的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(02):217-219.