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论临床治疗超长时程潜水致减压性骨坏死现场医学保障

2020-01-09 399 上传者：管理员

摘要：2016年，我国人民解放军东部战区海军医院潜救生卫勤分队在和海军防救部队在东海海区行援潜救生训练过程中，为完成任务在进行超长时程潜水时发生了一例以减压性骨坏死为主要表现的减压病，现把现场治疗情况和现场保障进行报道。

关键词：
临床治疗
减压性骨坏死
现场医学保障
超长时程潜水
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一、病例资料

1. 患者情况

男性，27岁，海军某部3级潜水员，潜水史9年，最大下潜深度纪录为40in，既往身体健康，无潜水相关病史。此次潜水作业前，患者行潜水员年度体检的各指标均正常。潜水前由潜水保障军医按常规体检，情况良好。

2. 潜水作业情况

作业海况为2级，水下流速约0+5m/s。潜水员采用压缩空气潜水方式于10：36入水，水下作业深度28～30111，中等强度作业。因军事行动需要及不良海况影响，潜水员水下作业时间共计210min，完成超长时程作业后开始出水。减压出水方案为：第一减压站深度18m，停留3min；第二减压站深度15m，停留8min；第三减压站深度12m，停留至4min时因海况条件差、体力不支而直接出水。

3. 减压病发病及治疗情况

潜水员出水后即进船载加压舱加压至0.40MPa(绝对压，下同)，按《海军医学研究所空气潜水减压病加压治疗表》方案Ⅲ(氧)⋯行再加压治疗。加压治疗过程中潜水员保持自由体位，左下肢稍屈曲。加压过程及出舱后潜水员无不适，出舱后行心前区Doppler超声气泡音检测呈阴性，予以密切医学观察。当日17：35，潜水员诉左下肢酸胀痛，以腓肠肌处明显，局部热敷、按摩后无缓解。全身无瘙痒感，无头晕头痛，无胸闷不适，未见明显呼吸、循环、神经系统功能障碍。潜水军医考虑减压病，紧急依照潜水作业卫勤保障预案，经“绿色通道”后于当晚送人岸基依托医院空潜科。人院查体：神清语利，心肺腹部查体未见明显异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧深浅感觉正常对称，双侧病理征阴性。左下肢肌肉疼痛，不能明确定位，四肢各关节活动正常。血常规及生化：白细胞数7.2×10’/L、红细胞数5.11×10“/L、血红蛋白150g/L、血小板数156×109/L、超敏C反应蛋白10mg/L、肌酸酶同功酶37U/L、尿酸490斗mol/L、肌酸激酶1893U/L、尿素4.30mmol/L、肌酐64I山mol/L。第2天行再加压治疗，加压至0.60MPa时患者自觉症状明显改善，停留30rain，期间嘱患者适当活动肢体，后按《海军医学研究所空气潜水减压病加压治疗表》方案Ⅳ(氧)减压出舱。白第3天起，连续5d给予高压氧治疗(0.25MPa间断吸氧60min，1次/d)，期间根据患者病情给予丹红注射液(40ml，1彬d)改善微循环、依达拉奉(30mg，1次/d)清除自由基，口服塞来昔布(0.2g，2次/d)止痛治疗，嘱患者增加饮水促进排尿，辅以康复治疗。经综合治疗后患者症状明显改善，复查肌酸激酶恢复正常，22d后出院返回部队。

4. DON诊断及治疗情况

该患者于潜水作业后第27天出现左膝关节疼痛不适，1周后行MRI检查提示左胫骨上段异常信号灶(见图1)，查体见左胫骨上段轻度压痛，结合病史考虑DON收治人院。人院后给予高压氧(0.25MPa，1次/d)治疗，辅助血塞通注射液(0.4g，1次/d)、银杏达莫注射液(25ml，1次/d)改善循环，注射用骨肽(50mg，1次/d)促进造骨，联合康复治疗。住院1个月后患者自觉症状基本消失，半年后复查MRI提示原左侧胫骨上段骨缺血灶经治疗后较前片明显缩小(见图2)，遂安排出院返回原岗位。

二、讨论

潜水作业者暴露于水下高压环境一定时间后，如未按照规程出水，体内惰性气体形成的气泡会通过对肌肉和骨组织产生挤压栓塞、破坏血管内皮细胞、促进炎症反应等导致DON的发生。DON以长骨两端富含脂肪处及球窝关节多见，以气泡引发的髓内静脉瘀滞、骨缺血性坏死为特征[2]，MRI等检查所发现的骨干、关节面等处的缺血性坏死信号可有力地支持DON的诊断[3]。

本例潜水性骨坏死的特点在于潜水员经历单次潜水后即发病，且出现典型影像学表现距高气压暴露仅1个月，与以往文献报道的几个月甚至几年的间隔时间明显缩短[4]。分析其中原因，可能有以下几点：

(I)超长时程潜水作业。由于部分军事任务的特殊性，有时必须冒险违反潜水常规进行超长时程潜水作业。中国海军《12～60m空气潜水水下阶段减压表》[1]中，水下30m空气潜水作业时间的例外暴露极限为80min，列出的减压方案停留时间为180min以内。而本次作业中，潜水员水下实际停留210min，致潜水员体内氮气饱和度偏高，是此次减压病的重要病因；(2)减压不充分。由于现场海况条件恶劣及潜水员体能消耗过大，在第3减压停留站减压不充分而直接出水，致体内氮气气泡生成而致减压病[5]；(3)再加压治疗中肢体体位不良。首次再加压治疗中潜水员长时间保持左下肢屈曲，存在局部受压而血液循环不畅通的可能，加重了骨组织中的静脉瘀滞，促进了骨坏死的进展。患者经约半年的治疗后，DON有较好的疗效，总结治疗体会有以下几点：(1)潜水作业时，水下环境多变，不可控因素多，且因军事任务的特殊性和作业条件限制，偶有突破常规(深度、时间、减压条件等)的情况发生[6]，对现场医学保障提出了更高的要求。潜水军医现场保障时需做好各种方案预案，熟悉减压病处理流程和减压方案[7-8]。此次潜水保障因前期准备充分，保障有力，潜水员出水后3min内及时进舱开始再加压治疗，未出现严重减压病。前方援潜救生医疗队与后方医院无缝衔接，及时开通“绿色通道”，为潜水员生命安全提供了有力保障；(2)超长时程潜水后即使经过正规再加压治疗依然存在发生潜水减压病的可‘能，其机制可能与超长时程潜水后体内氮气饱和度偏高有关。对于此种例外暴露潜水，再加压治疗方案的选择不能简单依据患者主观感受决定。

本例患者经0.4MPa再加压治疗后仍未避免骨坏死的发生，提示可能需要选择更高压力的再加压治疗方案。而美海军减压病加压治疗表6的0.28MPa吸氧方案的压力较低一J，需慎重选用；(3)再加压治疗过程中需督促舱内人员适当活动，防止局部肢体受压，保持循环通畅，促进局部惰性气体的置换；(4)本例减压病早期以局部肌肉缺血损伤为特点，掩盖了DON症状，提示在诊治减压病时需警惕各部位的微循环障碍，及时进行MRI检查，预防DON的发生。本例超长时程潜水医学保障中，我军潜水员身体素质好，援潜救生分队潜水作业方案及再加压治疗预案充分、现场处置准确及时，后方岸基依托医院开通援潜救生“绿色通道”使救生船医疗队与医院特勤科室无缝衔接，后续治疗合理准确，是此次超长时程潜水后DON取得较好疗效的关键。

参考文献：

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