根据国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFed⁃eration,IDF)2021年的统计数据,全球约有16.7%的妇女在妊娠期间会经历不同程度的高血糖问题,其中妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)占据了主导地位,占比高达80.3%[1]｡近年来,随着中国社会经济水平的提升与人们生活方式的变化,加之三孩生育政策的全面放开,孕妇群体的特征发生了显著变化,高龄及肥胖孕妇的比例大幅上升,这一趋势直接导致中国GDM发病率的持续攀升｡值得注意的是,GDM患者在产后患糖尿病的风险会增加50%~60%,且相较于非GDM患者,其产后患2型糖尿病(type2diabe⁃tesmellitus,T2DM)的风险更是高8~10倍[2-3]｡此外,该群体在未来还可能面临心血管疾病､代谢综合征等健康隐患,这进一步凸显了GDM对妇女长期健康的潜在威胁[4]｡然而,当前对于GDM患者的产后健康管理仍存在诸多不足,随访､干预和管理措施并未得到全面有效的实施｡因此,加强GDM患者产后的长期健康管理显得尤为重要｡产后早期识别并干预潜在的健康风险,对于提升GDM患者的长期健康状况具有至关重要的作用｡

1、GDM患者产后管理现状与困惑

1.1GDM患者产后管理现状

1.1.1国外管理现状一些国家,如美国､澳大利亚和芬兰,已经采纳了经过糖尿病预防研究(diabetespre⁃ventionprogram,DPP)验证的､旨在降低糖尿病风险的干预措施,并将这些措施融入GDM患者产后管理体系中｡在此基础上,其还设计了诸如EstudioPARTO[5]､MAGDA-DPP[6]､RADIEL[7]等具有标志性的研究项目｡这些研究对GDM患者实施从孕期至产后的分阶段综合管理,通过制订体重控制､饮食调节和身体活动目标等生活方式计划,并定期向研究对象提供反馈,以达到预期的健康管理效果｡具体而言,EstudioPARTO研究[5]结果发现,通过生活方式干预,GDM患者在产后12个月的减重质量是对照组的2.5倍(OR=2.52,95%CI为1.09~5.82)｡MAGDA-DPP研究[6]结果同样指出,在产后12个月内,遵循生活方式计划的GDM患者体重减轻显著,与对照组相比减少了0.95kg(95%CI为−1.87~−0.04,P=0.04)｡而RADIEL研究[7]结果则显示,通过提供饮食与运动指导,GDM患者在产后1年内糖代谢受损的发生率显著降低(95%CI为0.05~0.65,P=0.009)｡这些研究均强有力地证明了产后管理对帮助GDM患者降低产后患糖尿病的风险､减轻产后体重具有积极作用｡然而,这些干预措施的实际效果因受到地域､文化等因素的影响存在一定的差异性｡同时,这些研究均基于相对完善的全民医疗保健系统,包括孕产期保健､儿童保健及初级卫生保健等,这在国内难以直接复制｡

1.1.2国内管理现状在国内,对GDM患者实施产后健康行为干预的研究主要分为两类[8]｡一类是由分娩医院主导的产后健康行为干预,已被证实能有效改善GDM患者产后体脂和血糖[9-10]｡但由于国内各地区对公共卫生项目的要求不同,未对产后42d后的GDM患者进行详细追踪,且分娩医院的产后随访资料与社区初级卫生保健机构的诊疗信息未能有效贯通,导致对GDM患者的持续性随访管理难以实现｡另一类则是由基层医院主导的产后健康行为干预,也显示出对改善GDM患者产后健康行为和糖代谢异常的积极效果[11]｡但国内研究也面临两大问题:一是缺乏较长时间的干预随访,目前仅随访至产后6个月,其长期效果尚不清楚;二是对干预实施者的要求较高,需要全方位组建健康管理团队,涉及较高的人力､物力和财力成本,难以在国内广泛推广和应用｡

1.2GDM患者产后管理困惑①管理责任归属不明确｡当前,对GDM患者的产后管理面临诸多挑战,首要难题在于管理责任归属的不明确性｡各国国情及妇女健康保健政策的差异导致对GDM患者产后管理的实施方式各异｡在国外,如荷兰的医疗体系[12]中,初级卫生保健人员,尤其是全科医师,负责指导GDM患者产后采取健康生活方式,但个性化指导方面存在不足｡相比之下,国内GDM患者产后管理主要分为以分娩医院为主导和以初级保健机构为主导的两种模式｡分娩医院主导的模式因医师对产妇情况熟悉且产妇对医师信任度高而受欢迎,但仅限于各自医院患者的短期追踪[10],如产后42d的复查,与社区初级保健机构的产后上门随访缺乏信息共享,无法实现对GDM患者的持续､系统管理｡而基层医护人员往往缺乏对GDM患者产后糖代谢的管理意识,且此内容未纳入其工作范畴,导致初级保健机构的GDM患者产后管理服务范围受限且质量参差不齐｡②GDM患者的健康行为存在个体差异｡这不仅受到孕期血糖治疗和管理经历､妊娠结局的影响,还与产后个人决策偏好紧密相关｡研究表明,跨期决策偏好(以延迟折扣率衡量)与健康行为之间存在关联[13]｡具体而言,低延迟折扣率的个体更倾向于采取健康保护行为(如坚持锻炼[14]､健康饮食[15]等)及预防性健康行为(如健康检查和遵守医嘱)[16]｡相反,高延迟折扣率与健康风险行为(如吸烟､酗酒)呈正相关[14]｡值得注意的是,多数GDM患者产后更关注子代照护,却忽视了自身的产后糖代谢筛查和饮食管理等[17],这进一步加剧了其产后管理的复杂性｡

2、GDM患者产后管理要点

2.1糖代谢随访2023年,国际妇产科联盟[18]发布了一项重要建议,强调应识别出那些产后患T2DM风险较高且需每年接受血糖筛查的GDM患者｡GDM患者产后的糖代谢筛查被视为至关重要的随访环节｡然而,受医护人力资源､筛查手段､个人意愿､家庭及社会环境等多重因素的制约,实际进行产后糖代谢筛查的GDM患者比例极低｡美国糖尿病协会指南[19]推荐GDM患者在产后4~12周内进行75g口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT),若初次筛查结果正常,则可维持每1~3年复查1次的频率｡不过,考虑到筛查过程的复杂性和患者的配合度,英国国家卫生与临床优化研究所[20]则给出了更为灵活的筛查方案,建议在产后6~13周进行空腹血糖测试(fastingplasmaglucose,FPG),13周后进行FPG或糖化血红蛋白(HbA1c)检测,若结果正常,则保持每年1次的随访频率｡然而,一项系统综述[16]指出,HbA1c在GDM患者产后糖尿病筛查中的敏感性较低(36%),特异性为中度(85%),因此认为HbA1c并不适合作为GDM患者产后糖代谢筛查的指标｡同时,研究还发现FPG在GDM患者产后糖代谢筛查中的敏感性也相对较低,仅为29%｡针对GDM产后复查的时间和频次,我国发布的《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》[21]也提出和美国糖尿病协会基本一致的推荐意见｡此外,我国指南还强调,与单纯的FPG测定相比,OGTT更能有效地检测出糖耐量受损的患者｡同时,考虑到产时失血和孕晚期严格控制血糖可能会对HbA1c结果产生影响,导致结果不够准确,因此在我国卫生经济条件较好的地区,应优先推荐GDM患者产后进行75gOGTT,其效果优于FPG和HbA1c检测｡

2.2体重管理体重管理在GDM患者的产后管理中占据着举足轻重的地位,不仅是帮助GDM患者预防即时与长期并发症的关键策略,还贯穿于GDM患者整个孕期及产后的健康管理过程｡除了孕期需严格进行体重管理外,GDM患者在产后也应持续关注体重,调整健康饮食习惯并规律运动｡在此过程中,专业医护人员扮演着至关重要的角色,可为GDM患者提供关于饮食调节､体力活动及体重控制的健康教育指导｡鉴于GDM患者未来罹患心血管疾病的风险较高,因此除了进行产后糖代谢筛查外,还应全面监测其血压､身高､体重､BMI､腰围及臀围,并强化对血脂水平的检测｡对于孕前BMI处于正常范围的妇女,产后体重管理的目标是恢复到孕前水平;而对于孕前已超重或肥胖的妇女,则建议体重较孕前减少5%~7%[22]｡然而,当前关于产后体重控制目标达成时间的研究尚不充分,这在一定程度上增加了产后体重管理目标设定的不确定性,并导致了产后体重管理结果的多样性[23-24]｡这一现状提示相关研究者,在未来的研究与实践中,需要进一步探索并明确产后体重管理的最佳时间框架,以期提升GDM患者的整体健康水平｡

2.3预防复发性GDMGDM具有较高的复发率,据统计,约有50%的患者在后续的妊娠中会再次被诊断为GDM[25]｡GDM复发的风险因素与初次发病时相似,且先前妊娠期依赖胰岛素治疗的GDM患者复发风险更高｡但目前尚缺乏关于生活方式干预能否有效预防复发性GDM的确凿证据｡Guelfi等[26]的研究发现,实施家庭锻炼计划并未能有效降低GDM的复发率｡这可能是由于多数生活方式干预措施从孕中期才开始实施,且未能充分考虑到GDM患者的个体差异,如BMI变化､胰岛素抵抗程度等[27]｡在临床上,准确评估个体的GDM复发风险极具挑战｡因此,所有既往患有GDM的妇女均应被视为高风险群体｡针对这一情况,建议这些妇女在计划妊娠前接受全面的健康管理咨询,并着手进行科学的体重管理｡展望未来,研究应聚焦于深入探索有GDM史的妇女GDM高复发率的生物学机制及其风险预测模型,以期基于不同风险等级和特定生理指标实现分层干预｡通过早期识别并评估易复发GDM的群体,确定最佳的干预方式和时间窗口,制订更为精准且个性化的干预策略,可以最大化地提升该类妇女短期及长期健康｡

3、GDM患者产后健康管理的机遇

3.1新方法､新技术在GDM患者产后管理中的应用尽管已有研究明确指出,GDM会增加妇女产后患T2DM的风险,并且产后的跟踪随访及干预措施有可能阻止或延缓GDM向T2DM的转变,但目前在全球范围内,针对GDM患者的产后随访及干预管理工作并未得到有效执行｡随着科技的日新月异,健康管理领域引入了众多新颖的方法和技术｡在过去的几十年间,人工智能结合预测模型为精准识别高风险群体开辟了新的道路｡目前,虽然已经存在针对T2DM的风险预测模型,但专门针对产后妇女或有GDM病史妇女的T2DM风险预测模型却相对匮乏｡这些模型主要纳入的是年龄､BMI､腹围､血压､糖尿病家族史､空腹血糖水平等[28]传统因素,而对于如孕期体重过度增长､母乳喂养等可干预的预测因子则关注不足｡近年来,生物标志物如基因､表观遗传学标志物､代谢组学等已被尝试用于对有GDM病史的妇女进行T2DM的筛查和风险分级｡其中,循环microRNA作为代谢疾病的重要生物标志物,已被证实与T2DM的发病机制存在密切联系[29]｡将循环microRNA纳入GDM患者产后患T2DM的风险预测模型,能够显著提升模型的预测准确度[30]｡此外,随着移动手机的普及,移动医疗技术为GDM患者的产后管理提供了新的途径｡通过电话､短信､移动应用程序､微信小程序等方式,可以更加及时地与患者进行沟通｡同时,随着电子医疗的发展,可穿戴设备､蓝牙血糖仪等在促进糖尿病患者自我管理,改善血糖､血脂水平等方面展现出了显著效果[31]｡因此,为了优化GDM患者的产后管理,医护人员可以借助先进的移动医疗技术,提供信息化的产后管理支持,实时跟踪GDM患者的产后随访状况,从而更有效地帮助GDM患者预防产后糖尿病的发生｡

3.2专科护士在GDM患者产后管理中可发挥重要优势GDM患者产后健康管理的核心在于持续的健康行为管理与有效的健康教育｡这一环节对于促进妇女未来的健康妊娠､T2DM的早期预防至关重要,同时也构成了GDM患者科学营养摄入､维持健康体重及心理健康的关键阶段｡将GDM患者产后健康管理视为未来亚专科护理的一个发展方向,通过与医学亚专科的交叉融合与协同发展,能够赋予专科护士更大的自主性和参与GDM患者产后管理的机会｡专科护士在GDM患者孕期的血糖管理中已经展现出作为咨询者､教育者､协调者､研究者及共同管理者的多重角色价值[32],而在GDM患者产后健康管理领域,其同样具备潜在的优势｡这包括但不限于在GDM患者产后健康教育和糖代谢筛查随访中的专业指导､为再次妊娠前后的妇女提供护理与保健建议及参与GDM患者产后的信息化管理工作｡因此,专科护士在发挥既有优势的同时,也面临着不断提升自身能力的挑战与要求｡其需要紧跟GDM领域的最新专科知识和技术进步,将这些新观念､新技术､新方法融入日常实践,不断丰富和深化专科护理的内涵,拓宽服务范围｡通过为GDM患者提供产后管理的专科技能和专业咨询服务,并将这一管理过程置于女性全生命周期的健康框架中考虑,专科护士能够有力支持GDM患者的全面康复,为女性的长期健康保驾护航｡

4、小结

目前,GDM患者产后健康管理仍面临诸多挑战,多数健康服务提供者尚未充分认识到产后随访管理对于预防或延缓GDM患者发展为T2DM的重要性,也无法提供科学､精确的产后随访管理方案｡此外,孕期与产后诊疗信息的断裂与衔接不畅,造成了产后长期､连续随访管理的重大障碍｡鉴于此,未来急需探索构建分娩医院与社区之间的联动管理机制,通过优势互补､纵向协作,并充分利用互联网人工智能技术,为GDM患者产后随访和连续性管理提供有力支持｡对于计划再次生育的GDM患者或GDM高危群体,建议在备孕前进行糖代谢异常筛查和体重管理,确保血糖控制达标后再行妊娠｡一旦怀孕,则需严格进行孕期血糖控制与管理｡对于既往无GDM史､计划再次生育的妇女,也应在再次妊娠后尽早进行GDM早期筛查,及时启动生活方式调整和孕期体重管理｡在GDM确诊阶段,应采用多元化､多渠道的强化健康教育和管理措施;而在产后,则应采取低成本､高效益的助推策略,特别关注产后42d复查､婴幼儿疫苗接种及体检与产后糖代谢筛查及定期随访管理的紧密结合,以便及早识别高危人群和确诊病例,实施有效分级管理｡从专科护士的角度来看,应顺应专科护士作为多层次复合型护理人才的发展趋势[33]和临床需求,不断完善其横向拓展､纵向深化､深度发展的叠加培养机制,拓宽专业发展领域,制订多元化职业发展规划,为GDM患者产后健康管理提供坚实的人才支撑｡

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基金资助:中华护理学会2022年度立项科研课题(ZHKY202208); 复旦大学-复星护理科研基金面上项目(FNF202340);复旦大学-复星护理科研基金面上项目(FNF202331);

文章来源:李丽,吴晓臣,贾芸,等.妊娠期糖尿病患者产后管理的困境与改变策略[J].上海护理,2025,25(03):1-5.