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近、中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复指端缺损的疗效比较

2024-06-03 11 上传者：管理员

摘要：目的比较近、中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复指端缺损的临床疗效。方法将46例指端缺损患者根据皮瓣位置不同分为近节供区组(采用近节指动脉背侧支血管链皮瓣修复，24例)和中节供区组(采用中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复，22例)。比较两组伤指关节屈曲活动度、静态和动态两点辨别觉、寒冷不耐受症状严重程度量表评分、单丝测试、疼痛VAS评分。结果患者均获得随访，时间12～20个月。两组皮瓣及移植皮片均成活，供区均一期愈合，皮瓣均无明显冗余、回缩、色素沉着，质地良好。末次随访时，伤指关节屈曲活动度、寒冷不耐受症状严重程度量表评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);静态和动态两点辨别觉、单丝测试中节供区组均小于近节供区组(P<0.05);疼痛VAS评分中节供区组低于近节供区组(P<0.05)。结论与近节供区相比，中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复指端缺损，指端感觉功能恢复更好。

关键词：
外科皮瓣
感觉重建
手外伤
指动脉背侧支血管链皮瓣
指端缺损
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指端缺损是手外伤常见的损伤类型，治疗目的除了恢复指端外形及功能外，更重要的是重建皮肤感觉，更好地感知触压觉、疼痛及温度等。目前修复方法众多，其中以近节或中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣报道较多，但对于两种供区术后指端皮瓣感觉疗效对比研究较少。2016年2月～2020年8月，唐山市第二医院手外科采用近节或中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复治疗46例指端缺损患者，本研究比较两种皮瓣的疗效，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例资料

本研究46例，根据皮瓣供区不同将患者分为两组。① 近节供区组：采用近节指动脉背侧支血管链皮瓣修复治疗，24例(26指),男16例，女8例，年龄18～55(36.5±10.9)岁。致伤原因：压砸伤8例，绞伤7例，电锯伤及切割伤9例。左侧11例，右侧13例。示指9指，中指8指，环指7指，小指2指。皮肤缺损面积2.1～5.3(3.9±1.1) cm2。受伤至手术时间1～5.5(3.8±1.2) h。② 中节供区组：采用中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复治疗，22例(22指),男14例，女8例，年龄20～54(36.8±10.7)岁。致伤原因：压砸伤7例，绞伤9例，电锯伤及切割伤6例。左侧10例，右侧12例。示指7指，中指6指，环指6指，小指3指。皮肤缺损面积2.1～4.4(4.0±1.1) cm2。受伤至手术时间1～6(3.5±1.4) h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经唐山市第二医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一医师主刀完成。

1.2手术方法

臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，上臂上气压止血带止血，创面彻底清创后，将指端创面内指固有神经残端标记备用。① 皮瓣设计：根据创面缺损大小、形状及位置，在同指近节或中节的桡背侧及尺背侧方设计皮瓣。皮瓣轴线为近节或中节指动脉背侧穿支血管链走行线(近指间关节背外侧至甲根外侧缘的连线)。皮瓣旋转点为皮瓣轴线上近节中段或近节远端1/3、中节中段或靠近远指间关节的指固有动脉背侧支发出点。② 皮瓣切取：以指伸肌腱腱膜浅层为切取平面进行剥离，近节供区组皮瓣近端不超过掌指关节，远端不超过远侧指间关节；中节供区组皮瓣近端不超过近侧指间关节，远端不超过远侧指间关节。皮瓣切取面积应较指端缺损面积扩大10%～20%。近节供区组皮瓣切取面积2.3～5.8(4.4±1.2)cm2,中节供区组皮瓣切取面积2.2～5.8(4.2±1.1)cm2。沿皮瓣轴线由近端向远端切取皮瓣，识别、保护皮瓣内所包含的指固有神经背侧支及指背神经，适当向近端游离指固有神经背侧支，锐性切断，预留长约5 mm神经。沿途结扎皮瓣边缘的皮下小静脉，避免损伤指固有动脉背侧支血管链式结构。皮瓣蒂部保留轴线两侧宽0.5～0.8 cm筋膜组织，无需完全暴露血管蒂。将皮瓣蒂部近端设计成三角形皮条，增加蒂部隧道容积，避免蒂部卡压、缺血坏死。通过切开旋转点至受区创面，经开放隧道将皮瓣转位至缺损创面，松止血带，观察皮瓣血运良好后，显微镜下用8-0显微缝合线将皮瓣内携带皮神经与指固有神经残端行无张力端-端吻合，将皮瓣与受区创面松散地缝合。切取上臂内侧全厚皮片游离移植修复供区，打包加压固定。

1.3术后处理

两组术后处理相同。患肢抬高，常规行抗感染、消肿、营养神经等治疗。定期观察皮瓣血运情况。用支具或石膏将手固定于休息位2周，2周后拆除支具或石膏，在康复师指导下行手指功能康复训练。

1.4评价指标

伤指关节屈曲活动度，静态和动态两点辨别觉，单丝测试，寒冷不耐受症状严重程度量表评分，疼痛VAS评分。

1.5统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以

表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2、结果

患者均获得随访，时间12～20个月。两组皮瓣及移植皮片均成活，供区均一期愈合，皮瓣均无明显冗余、回缩、色素沉着，质地良好。末次随访时，伤指关节屈曲活动度、寒冷不耐受症状严重程度量表评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);静态和动态两点辨别觉、单丝测试中节供区组均小于近节供区组(P<0.05);疼痛VAS评分中节供区组低于近节供区组(P<0.05)。见表1。

两组典型病例见图1～4。

3、讨论

3.1指端缺损的治疗方法

指端尤其是指腹，具有精细的感觉功能，是手指参与捏握活动的重要基础，因此，指端感觉的恢复是指端损伤修复成功的重要标志。修复指端缺损的手术方式有邻指皮瓣、腹部皮瓣、指动脉岛状皮瓣、局部推进皮瓣、掌背动脉皮瓣、鱼际皮瓣及各种游离皮瓣等[1,2,3,4]。腹部皮瓣、邻指皮瓣都需要将伤指固定于供区，需二次断蒂，影响伤指早期活动。指动脉岛状皮瓣虽然血供丰富，但伤及一侧指固有动脉，术后伤指可能出现不耐寒及感觉异常等问题。局部推进皮瓣如V-Y皮瓣虽然感觉恢复良好，但推进距离≤1.5 cm,创面修复范围有限。掌背动脉皮瓣位于皮肤松散的掌背侧，虽可覆盖较大创面，但皮瓣切取后手背遗留较长的线性瘢痕，质地不如指侧皮肤。应用鱼际皮瓣修复创面需要仔细评估鱼际区域皮肤质地及其移动程度，需要术者具有一定程度的显微外科水平。各种游离皮瓣的设计需要对供区进行精细解剖，手术操作时间也相对较长。指动脉背侧支血管链皮瓣的血管链式结构相互吻合，可以提供稳定的血供，同时将皮瓣内携带神经与指固有神经残端吻合，皮瓣可重新获得神经化[5,6]。

表1末次随访时两组评价指标比较

图1患者，女，40岁，机器绞伤致左小指指端缺损，采用近节指动脉背侧支血管链皮瓣修复

图2患者，女，50岁，重物砸伤致左中、环指指端缺损，采用近节指动脉背侧支血管链皮瓣修复

图3患者，男，40岁，机器绞伤致左中指指端缺损，采用中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复

图4患者，男，36岁，重物砸伤致左中指指端缺损，采用中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复

3.2本研究结果分析

本研究结果显示，静态和动态两点辨别觉中节供区组均优于近节供区组(P<0.05),中节供区组可以感受的单丝直径小于近节供区组(P<0.05)。分析原因：感觉敏感的皮肤触觉小体密度较大，一般处在身体无毛区域的真皮乳头层中，切取中节指背侧无毛供区后皮瓣内现存触觉小体密度要大于近节供区皮瓣。另外，将皮瓣内指神经背侧支或指背神经与指固有神经残端吻合，可恢复神经冲动传导的连续性及有序性，同时也可能刺激末梢神经由皮瓣周围向中央生长，释放神经营养因子，促进触觉小体再生，中节指背皮肤原有触觉小体密度高于近节指背，故中节供区组皮瓣中再生小体密度较大。除此之外，由于人体皮肤厚度也存在分布差异[7],近节指背侧皮肤厚而疏松，中节指背侧皮肤薄且质地更紧密，皮瓣转位后，周围神经末梢的轴突向皮瓣内生长过程中，由于近节供区皮瓣内筋膜组织及脂肪较多，可能对感觉小体的再生激活会产生一定阻碍作用。本研究结果显示，疼痛VAS评分中节供区组低于近节供区组(P<0.05),可能是指固有神经发出的不同节段的背侧分支，其横径差异性所致，如近指间关节水平近端的横径要大于远端，中节供区皮瓣的指神经背侧支横径也可能小于近节供区皮瓣，因而当将中节水平的指神经背侧支与残端指神经吻合后，可能减少了痛性神经瘤发生。

3.3手术注意事项

① 术前可行多普勒超声检查，以确认指固有动脉、背侧穿支的位置及血供是否正常，确定旋转点及轴线。② 皮瓣切取时不必刻意将指动脉背侧支血管链解剖显露，见指固有动脉发出背侧支即可。此外，紧贴骨膜或伸肌腱缘浅层将皮瓣游离，以避免损伤血管链式结构及指伸肌腱损伤及术后粘连。③ 皮瓣蒂部应留存宽为0.5～0.8 cm筋膜组织，以保护血管蒂部周围毛细血管和伴行小静脉，避免静脉回流受阻。④ 为减少皮瓣蒂部张力，增加隧道容积，将皮瓣蒂部做成三角形皮条，降低蒂部卡压风险。⑤ 可选择从指掌侧或背侧开始切取皮瓣，但建议从背侧切取，这样有利于辨认出皮系韧带下的指神经血管束。

综上所述，近节或中节为供区的指动脉背侧支血管链皮瓣均是修复指端缺损的良好术式，但以中节为供区的皮瓣感觉恢复优于近节供区皮瓣，更适合指端感觉功能的重建。

参考文献:

[1]王辉,杨晓溪,霍永鑫,等.同指指动脉顺行岛状皮瓣修复对侧指端偏掌侧或侧方缺损的临床研究[J].创伤外科杂志,2022,24(2):119-123.

[2]王红胜,袁海平,袁勇,等.去表皮化V-Y皮瓣修复手指指端皮肤软组织合并甲床缺损[J].中华手外科杂志,2022,38(3):236-237.

[3]龙航,黄银浩,徐佳丽,等.携带神经的第一掌背动脉尺侧支皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中华手外科杂志,2022,38(2):126-129.

[5]向湘华,庄智勇,蔡金表,等.两种岛状皮瓣修复手指软组织缺损的疗效比较[J].临床骨科杂志,2021,24(4):515-518.

[6]王连存,周庆文,孙海艳,等.逆行指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复邻指背侧皮肤缺损[J].临床骨科杂志,2021,24(1):55-57.

[7]许人超,张莉娜,吕红莉.24MHz高频超声对健康成人不同部位皮肤厚度的检测[J].中国麻风皮肤病杂志,2022,38(3):141-145.

基金资助:河北省卫健委医学科学研究课题计划项目(编号:20201453);河北省卫健委医学适用技术跟踪项目(编号:GZ2021030);河北省唐山市科技局市级科技计划项目(编号:22150219J);

文章来源:贾鑫玮,艾佳慧,刘纯,等.近､中节指动脉背侧支血管链皮瓣修复指端缺损的疗效比较[J].临床骨科杂志,2024,27(03):350-353.