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基底动脉夹层动脉瘤采用弹簧圈栓塞治疗方法的临床价值

2020-05-07 331 上传者：管理员

摘要：目的：研究分析基底动脉夹层动脉瘤患者采用弹簧圈栓塞治疗的临床价值及效果评价。方法：通过回顾性研究分析的方法，对2018年5月~2018年11月期间在本院住院治疗的基底动脉夹层动脉瘤19例的临床资料进行统计分析，所有入选患者均经过头颅MRI、CTA及DSA造影方法明确诊断。结果院术后进行为期6个月的随访，17例患者返院进行复查造影，结果：显示11例（64.7%）患者明显改善，5例（29.4%）患者稳定；另外有2例患者拒绝返院复查，1例死亡；术后5例（29.4%）患者出现并发症，其中1例患者出现脑桥梗死，术后3个月因呼吸衰竭而死亡。随访期间对患者进行Rankin量表评分，其中7例患者mRS评分为2~3分，11例患者mRS评分为0~1分。结论：对于基底动脉夹层动脉瘤患者采用弹簧圈栓塞治疗是最有效的方法，值得在临床上推广。

关键词：
夹层动脉瘤
弹簧圈栓塞
神经外科
脑卒中
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基底动脉夹层动脉瘤（BADA）是临床上发病率较低的脑血管疾病之一，其发病率约为0.25/10万[1]。BADA的病理变化为动脉假腔扩大破裂，进一步导致蛛网膜下腔出血、脑干受到压迫或者缺血，其致死率较高，临床治疗难度大，治疗的关键多是早期处理，预防出血[2]。由于基底动脉夹层动脉瘤（BADA）形态各异，部分瘤体存在重要穿支动脉分支，外科手术困难并且风险较大。临床上有学者采用瘤颈夹闭的方法治疗，但是相关报道较少，目前对于基底动脉夹层动脉瘤（BADA）多采用血管内治疗[3]。本科室采用支架联合弹簧圈栓塞治疗基底动脉夹层动脉瘤多年，取得了良好的临床效果，现汇报如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾性分析方法，对2018年5月~2018年11月期间在本院住院治疗的基底动脉夹层动脉瘤19例的临床资料进行统计分析。其中男性11例，女性8例，年龄分布在38~67岁，平均为（43.6±6.4）岁，瘤体破裂SAH患者11例，未破裂患者8例，所有入选患者均进行弹簧圈栓塞术，并采用支架置入辅助治疗，19例患者术中应用低剖面可视支架（LVIS）共计19枚。手术前19例患者均经过影像学确诊，对患者进行头颅MRI、CTA及血管DSA造影等相关检查。纳入标准院淤符合叶神经介入血管内治疗学曳[4]关于基底动脉夹层动脉瘤的诊断标准，瘤体存在串珠状或不规则状狭窄，MRI或CT证实存在假腔；于临床症状存在后循环缺血、SAH等；盂基底动脉夹层动脉瘤（BADA）相关血管明显扩张，部分节段伴有载瘤动脉近端狭窄。排除标准院淤无扩张基底动脉夹层动脉瘤（BA鄄DA）；于医源性基底动脉夹层动脉瘤（BADA）；盂基底动脉夹层动脉瘤（BADA）发病与肌纤维发育不良或者血管炎有关；榆基底动脉夹层动脉瘤（BADA）无临床症状者；虞患者存在血管介入治疗禁忌者。

1.2 手术过程

麻醉方式选择全身麻醉，常规消毒后进行股动脉穿刺。进行全脑血管DSA造影，观察基底动脉、椎动脉夹层动脉瘤，重点观察动脉瘤假腔扩张程度、假腔的破口位置、有无后交通静脉回流及动脉代偿等情况。通过基底动脉和椎动脉的三维重建，测量夹层扩张直径、夹层长度、基底动脉直径等，并根据测量结果选择弹簧圈的大小和支架的类型。选择5FNavien型支撑导管套入6FGuiding型导引导管内，将导引导管送至椎动脉V2段，中间导管尽可能接近病变部位；然后在微导丝的引导下，将支架微导管送至载瘤动脉远端，栓塞导管送至动脉瘤体假腔，将可视化腔内支架（LVIS，美国MV公司生产）半释放或完全释放，应用替罗非班预防支架内血栓形成，然后选择弹簧圈栓塞假腔；手术完成后，复查正侧位造影，观察载瘤血管是否通畅及穿支血管等情况。

1.3 围手术期处理

基底动脉夹层动脉瘤（BADA）破裂出血患者术前进行抗血小板药物应用；未破裂患者术前3天应用抗血小板药物，术后给予盐酸替罗非班，持续24h泵入，联合阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，术后3个月根据情况停用氯吡格雷，阿司匹林终生服用。

1.4 疗效评价

所有患者术后均立即复查造影，栓塞情况分为对比剂滞留、部分闭塞及完全闭塞三种类型。术后6个月内复查影像学与术后即刻复查结果相对照，作为疗效评价的±据，分为复发、改善和稳定。并发症种类院术中出现假腔破裂出血，载瘤动脉、穿支动脉及分支动脉闭塞，术后患者神经功能缺损症状进一步加重。预后评价标准采用Karnofsky评分和Rankin量表评分，术后复查造影时间为4~6个月。

2、结果

术后进行为期6个月的随访，17例患者返院进行复查造影，结果显示院11例（64.7%）患者明显改善，5例（29.4%）患者稳定；另外有2例患者拒绝返院复查，1例死亡；术后5例（29.4%）患者出现并发症，其中1例患者出现脑桥梗死，术后3个月因呼吸衰竭而死亡。随访期间对患者进行Rankin量表评分，其中7例患者mRS评分为2~3分，11例患者mRS评分为0~1分。

3、讨论

基底动脉夹层动脉瘤（BADA）的病理机制主要有两种，即内膜下型和外膜下型[5]。内膜下型患者夹层主要在内膜与中膜间形成血栓，进而出现基底动脉狭窄，进一步发展为闭塞，若基底动脉有脑桥支，可能导致脑干梗死，出现相关神经功能症状；外膜下型夹层分离逐渐至外膜下，若动脉壁在较薄弱的部位破裂，引起蛛网膜下腔出血（SAH）；如果血肿增大，基底动脉局部膨胀，将导致脑干受压，出现占位压迫症状或者继发性出血等[6]。近年来，随着医学影像学技术的飞速发展，基底动脉夹层动脉瘤（BADA）的诊断率和治愈率得到了很大的提高。

基底动脉夹层动脉瘤（BADA）常用的治疗方式包括药物治疗、介入治疗和外科手术治疗等，对于治疗方案未形成统一的认识[7]。流行病学调查显示，基底动脉夹层自然痊愈的几率很低，特别是出血性夹层动脉瘤死亡率为50%以上，如果不及时干预治疗，5年内死亡率高达75%；单纯采用药物治疗基底动脉夹层动脉瘤（BADA），其预后较差，治疗后残疾率为24%。外科手术治疗多采用载瘤血管闭塞、包裹及瘤体夹闭术。由于基底动脉的特殊解剖位置，对于手术技术要求较高，此外，其有效率与药物治疗相当，未得到广泛应用。随着介入技术和材料的发展，介入治疗可以闭塞血管假腔、重建血管腔、减少动脉栓塞，介入治疗是基底动脉夹层动脉瘤（BADA）得首选方法[8]。其治疗的原则是维持基底动脉血运重建、改变载瘤血管的血流动力学、预防动脉瘤破裂出血等。采用血管内支架植入重建基底动脉联合弹簧圈栓塞假腔方法治疗BADA，血管内支架可以将受损的血管重建真腔，改善循环；弹簧圈栓塞可以有效避免假腔内血流扰乱，并且能够为支架提供支撑作用，实现重建血运[9]。此外，栓塞后血管能够减轻血流对血管弯曲部位的冲击力，促进动脉血管假腔的血栓化，有效的降低了复发率。对于涉及基底动脉主干或者整体的基底动脉夹层动脉瘤（BADA）患者，不能追求完全栓塞，栓塞在治疗后，既要穿支动脉的通畅，又要最大限度的减少占位效应。本回顾性研究结果显示，假腔的栓塞程度及植入的支架数与患者术后并发症的发生率密切相关，所以，在介入过程中，要考虑患者的并发症和预后改善情况，不追求致密栓塞，建议对假腔部分栓塞或者存在对比剂滞留，减少弯曲部位血流的冲击力，促进假腔内血栓化[10]。

综上所述，本研究显示弹簧圈栓塞是治疗基底动脉夹层动脉瘤（BADA）的有效方法。是临床上首选手术方法，弹簧圈栓塞程度需要根据动脉瘤扩张程度、穿支血管及壁间血肿确定。虽然经过充分的准备评估和有效的治疗，但是BADA治疗相关问题较多，手术风险较大，需要进一步规范手术步骤和大样本研究支持。

参考文献：

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[2]郭锁成,唐东方,王江涛.颅内多发动脉瘤外科手术方式的选择[J].中国实用医刊,2018,45(1):100-102.

[3]王文福,纪德峰.提高动脉瘤的处理效率对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者入院后动脉瘤再破裂风险的影响[J].中国实用医刊,2018,45(6):50-53.

[4]李宝民.神经介入血管内治疗学[M].北京:人民军医出版社,2004.124-130.

[5]王辉,何安邦,刘珍,等.支架辅助栓塞颅内动脉瘤37例[J].广东医学,2018,39(16):2549.

[6]韩志铁,洪韬,张鹏,等.LVIS支架辅助弹簧圈栓塞颈内动脉床突段血泡样动脉瘤一例[J].中国脑血管病杂志,2017,14(12):653-654.

[7]王晓东,秦兆为.支架辅助弹簧圈栓塞颅内宽颈破裂动脉瘤的疗效分析[J].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(6):335-342.

[8]李应龙,何强,顾福嘉,等.血管腔内治疗注射毒品所致股动脉假性动脉瘤破裂出血[J].介入放射学杂志,2017,26(10):882-885.

[9]李斌.动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者短期预后的相关影响因素[J].中国实用医刊,2018,45(9):24-27.

[10]何旭英,段传志,张剑波,等.支架置入治疗椎-基底动脉延长扩张症安全性和有效性的初步观察[J].中国脑血管病杂志,2018,15(9):483-488.