糖尿病是一种慢性､全身性代谢性疾病,持续或波动性的高血糖会诱发多种慢性并发症,如糖尿病肾病､糖尿病视网膜病变､糖尿病足等｡糖尿病性勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)多于糖尿病病程7~10年出现,主要表现为阴茎勃起硬度逐渐降低,勃起硬度的维持时间逐渐缩短,最终导致性生活不能满意完成,甚至完全丧失勃起功能,属于糖尿病常见并发症之一,且具有高发､早发､难治､效差的特点[1]｡

5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)应答不佳,无法获得满意疗效者,临床称为难治性勃起功能障碍(refractoryerectiledysfunction,RED),糖尿病性ED属于RED范畴[2]｡糖尿病性ED的病因病机主要在糖尿病“阴虚燥热”的基础上联系到肝肾等脏腑功能,由于肝肾在维持男性勃起功能中具有重要的生理作用,因此多以肝郁肾虚为主要证型,此外结合慢病､久病的特点考虑到肝肾与气血的关系,后期多以肾虚血瘀为主要证型[3-4]｡本文基于“络病理论”,从病因､病位､病理变化3个层面探讨糖尿病性ED的临床辨治｡

1、阴茎络脉是糖尿病性ED的微观病位

络脉是从经脉支横别出,逐层细分､纵横交错､遍布全身,广泛分布于脏腑组织间的网络系统,《灵枢经·脉度》曰:“经脉为里,支而横者为络｡”广义的络脉包括从经脉分出的所有络脉,而狭义的络脉又分为气络和血络｡脉气运行于气络,血液运行于血络｡吴以岭院士创建了中医学“络病理论体系”,其络病理论在多种疾病的防治中起到了突破性的指导作用[5]｡以“络病理论”为基础,结合糖尿病性ED等多种RED的发病特点分析,本病应属“阴茎络病”范畴,相较于“阳痿”,“阴茎络病”内涵与病机更为契合｡阴茎海绵体主要由平滑肌､血管､神经组成,受机体内分泌系统的影响,血液动力学和血管壁损害,内皮细胞功能紊乱,海绵体平滑肌损伤,周围神经系统病变,内分泌代谢紊乱及海绵体白膜纤维化改变是糖尿病性ED发生和进展的主要机制[1]｡其中,由阴部动脉分出海绵体动脉,后细分为网络状的血窦,运行和容纳血液,属于血络;神经､淋巴系统及神经的靶器官海绵体平滑肌则运行经气,属于气络,二者都具有络脉的典型特征,属于络脉中的“官窍之络”,为阴茎海绵体提供气血精微物质｡阴茎络脉丰富,总属于足厥阴肝经所统,由经脉分出万千之络脉｡诚如吴以岭院士所言“络病以络脉气血运行不通为特点”[6],糖尿病性ED为糖尿病中后期继发病变,此时已有“久病入络”“久瘀入络”的特点,故病情顽固､反复发作､病程缠绵;作为慢性消耗性疾病,已有虚的基础,日久则瘀血阻络更甚,局部逐渐形成微癥瘕,阻碍气血运行,造成宗筋(阴茎)络脉瘀滞或虚滞,勃起功能低下甚至丧失是必然结局且临床治疗棘手｡仝小林院士建议将糖尿病的中医病名易为“糖络病”,认为“糖络病”概括了糖尿病的临床特征和病理发展结局[7]｡因此,糖尿病性ED的病位应明确为阴茎络脉,这也是RED病位共通之处,然有“同”即有“异”,故还应重视“络病作为不同致病因素引起的病机状态又是引起病变加重的继发性致病因素”[5]｡

2、“内热伏体”是糖尿病性ED的特异性病因

糖尿病性ED患者群体的“内热伏体”状态具有特殊性｡所谓内热伏体是指邪热长期积存于体内,直接或与其他邪气交杂对脏腑气血功能产生危害｡作为一种慢性疾病,糖尿病的病因病机虽然会随着疾病的迁延逐渐发生变化,但“内热伏体”状态却贯穿始终[8]｡既是糖尿病性ED发生的始动因素,又是后期各种病理产物的成因,并成为导致或加重阴茎络脉病变的重要因素｡

体内热邪的形成主要由于饮食不节､恣食肥甘厚腻损伤脾胃功能所致,复因情志不遂肝不左升､郁而化火,以致中焦热盛､相火妄动而波及上下｡糖尿病性ED患者早期内热初起,邪热上犯“肺热叶焦”,津液不布,五脏不泽,发为痿蹵,或湿热侵淫,伤及脾胃,宗筋不润,筋脉弛长,发为阳痿,或相火妄动,耗灼精血,致肝肾亏损,下焦元气竭尽而成阳痿,此时多见宗筋举而不坚､坚而不久;中期内热炽盛,进一步损伤阴液,耗伤气血,炼血为瘀,炼液(津)成痰,热盛肉腐,趋而化毒,而邪热与“瘀､痰､腐､毒”等有形病理产物胶结于宗筋(阴茎)络脉,形成“宗筋络脉癥积”,阻碍气血运行,宗筋无以濡养故而致痿;及至后期,内热继续耗散正气(壮火食气),导致阴损及阳甚或阴阳俱虚,形成肾虚血瘀证候,肾气亏虚无力推动血液畅达宗筋,更加难以消散宗筋络脉癥积,且内热导致的“虚､瘀､痰､腐､毒”进一步加重,形成恶性循环｡宗筋络脉癥积分布范围不断扩大,既阻塞阳道使其不通,又阻碍血液运行化生,瘀阻络脉日久则诱发“络风内动”,出现宗筋所欲不遂,痿而不举的“中风”表现,最终阴茎彻底痿废不用[9]｡

3、阴茎络脉微癥积

癥者,坚硬成块,固定不移,推揉不散,痛有定处,病属血分;瘕者,痞满无形,时聚时散,推揉转动,痛无定处,病属气分｡《景岳全书·杂证谟·积聚类》曰:“积者,积垒之谓,由渐而成者也;聚者,聚散之谓,作止不常者也｡”又因积同癥类,多有形可征,聚与瘕似,多聚散无常,故有“癥积”“瘕聚”之称,发生于下焦为多｡癥瘕的形成多因脏腑不和､气机阻滞､瘀血内停,气聚为瘕,血结为癥,并以气滞､血瘀､痰湿及毒热为多见｡糖尿病病程漫长,并且长期存在“内热伏体”状态,邪热侵淫耗气伤精,燔灼肝肾,正气渐亏,精血渐乏,同时不断炼血为瘀,炼液(津)成痰,热盛肉腐,趋而化毒｡由于正气无力驱邪,且络脉具有“易滞易瘀､易入难出､易积成形”的特点[10],因而弥漫全身的“瘀､痰､腐､毒”更易胶结于络脉,形成局部“络脉癥积”,阻碍气血运行,导致器官功能障碍｡因此,络脉癥积作为疾病关键病理变化和最终转归,其形成往往预示着疾病的病程长､治愈难､疗效差｡

癥积发于男子宗筋(阴茎)则致阳痿,部分结于阴茎络脉之癥积为望诊或触诊所及,如海绵体硬结､阴茎侧弯､白膜纤维化等[11-12];部分则需依靠仪器辅助检查,如海绵体弹性超声[13]､阴部磁共振等;还有很大一部分需通过分子病理检测手段来确认,如海绵体纤维化[14]､肌肉萎缩[15]､细胞表型转化[16]､血管纤维化[17]变[18]､神经病等,称为微观视野下的“微型癥积”[19]｡临床大多数RED患者的阴茎外观无明显改变,但海绵体内部却明显存在癥积形成的共同条件,其阴茎络脉的“微癥积”值得重视｡“阴茎络脉微癥积”的提出既是从微观层面上对其病理改变进行概括,也是宏观辨证与微观辨证相结合的体现｡“阴茎络脉微癥积”的形成则是糖尿病性ED最关键的病理变化和病理转归,也是“络风内动”“阴茎中风”的驱动因素[20-21],导致病程漫长､疗效不显而形成RED｡

4、益气活血､通络消癥,兼除伏热之邪

糖尿病性ED病位在阴茎络脉,并以内热伏体为始,贯穿疾病始终,体虚为本,血瘀､痰凝､肉腐､毒邪胶结阴茎络脉,形成络脉癥积为标｡因此,在明确病位､病机和病理转归的前提下,更应注重使用活血益气､通络消癥的药物进行治疗,消散阴茎络脉微癥积,临床上多以补阳还五汤､膈下逐瘀汤､活络效灵丹为常用处方;还可应用滋阴降火药物清除体内邪热,临床多以玉液汤､知柏地黄丸､消渴丸为常用处方;同时并结合不同阶段病理变化,灵活运用补虚通络､化痰通络､息风通络等药物｡

近年来,应用活血通络法治疗糖尿病性ED的临床和基础研究报道逐渐增多｡有研究以自拟活血通络起痿汤联合小剂量他达拉非治疗肾虚血瘀型糖尿病性ED,发现其能够有效改善患者的勃起功能和全身症状,临床疗效优于单独使用小剂量他达拉非治疗,其作用机制可能与保护血管内皮功能,减轻氧化应激损伤和抑制血小板异常活化相关[22-23]｡王保群等[24]发现,应用通心络胶囊治疗糖尿病性ED,可显著提高血清总睾酮､游离睾酮和一氧化氮水平,进而改善血管内皮功能,起到治疗作用｡商建伟[25]发现,益肾通络中药复方能明显降低糖尿病性ED大鼠血糖水平,调节大鼠性激素水平,改善大鼠的勃起功能,其机制与调控PI3K/Akt和RhoA/Rho通路促进海绵体平滑肌的舒张有关｡本队前期探讨了补阳还五汤改善糖尿病性ED的机制,发现该方可有效抑制RhoA/ROCK2信号通路及阴茎海绵体纤维化[26]｡

在众多活血通络中药里,虫类药是临床治疗各种ED的常用药,其具有活血､化瘀､通络､散结､消癥､搜风､止痉的功效,且效专力猛,直入血分,因而能兴阳起痿｡吴鞠通《温病条辨》指出:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破｡”其中,水蛭和蜈蚣是活血通络､化瘀息风的代表药对,二药皆入肝经,能通达肝脉,开宗筋脉络,亦为疗阳痿引经之品｡水蛭咸苦性平,专入肝经,走血分,行脉络,故善破血逐瘀,散结消癥,功效峻猛,临证用之可活血破积,通行络脉,使血行通畅,络风平息,宗筋得以气血濡养而自能勃起坚硬｡蜈蚣辛温,亦入肝经,因其性善走窜,故能通达内外,活血通络,息风止痉,且其性辛散温通,能补肾助阳｡张锡纯《医学衷中参西录》言:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之｡”研究[27]表明,水蛭素能够通过抑制单胺氧化酶活性来改善糖尿病性ED小鼠勃起,调节糖尿病性ED造成的器官衰老进程｡本团队研究[28-29]发现,以水蛭和蜈蚣作为药物组合,通过增加内皮源性一氧化氮合酶(eNOS)的生成,减少内皮素(ET-1)分泌,抑制CaSR/PLC/PKC途径,激活NO/cGMP/PKG途径,并减轻内皮细胞凋亡和阴茎纤维化,从而改善糖尿病性ED大鼠的勃起功能｡亦有研究[30]表明水蛭､蜈蚣药物组合通过上调eNOS､NOS蛋白表达,抑制PDE5酶活性,从而达到类似PDE5抑制剂的作用来改善糖尿病性ED｡

5、病案举例

患者,男,45岁,2021年4月24日就诊,主诉勃起功能下降2年余｡患者2年前出现阴茎勃起功能下降,硬度不足,同房失败率增加,并伴有晨勃减少,性欲降低,乏力汗出等症状,既往无高血压､冠心病等基础疾病｡刻下症见:性欲降低,勃起困难,硬度差,晨勃消失,自汗乏力,心烦,口眼干涩,肢体酸痛不安,头晕耳鸣,小便频多,大便干燥､皮肤黝黑粗糙｡舌质暗红,苔少,脉细涩偏弱｡辅助检查:空腹血糖(FBG)13.3mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)8.7%,总睾酮(TT)186.42ng/dL,游离睾酮(FT)7.2pg/mL,雌激素(E2)41ng/mL｡西医诊断:ED;中医诊断:阳痿｡治以滋阴益气､通络消癥,予补阳还五汤合玉液汤加减,方药组成:生黄芪30g,赤芍15g,当归12g,川芎10g,地龙6g,桃仁6g,红花6g,水蛭10g,蜈蚣2条､葛根20g,天花粉15g,山药30g,知母10g,黄连9g,五味子6g｡14剂,水煎,1剂/d,早晚分服｡

2021年5月7日二诊:患者服药后性欲增加,勃起硬度改善,行房3次均可完成,晨勃增加,乏力汗出､口干心烦较前减轻,小便次数减少,大便通畅,晨起四肢酸困烦疼,稍有头晕耳鸣｡舌暗红,苔薄白,脉细涩｡FBG8.9mmol/L｡前方加怀牛膝10g､炒白芍15g､炙甘草10g｡14剂,煎服法同前｡

2021年5月21日三诊:患者服药后勃起功能进一步改善,行房4次,硬度可,精力体力增加,头晕耳鸣减轻,四肢酸痛改善,小便稍多,入睡慢｡舌红,边有瘀点,脉缓有力｡查:FBG7.8mmol/L,HbA1c6.5%,TT283.35ng/dL,FT18.3pg/mL,E243ng/mL｡前方加酸枣仁15g､夜交藤15g,14剂｡煎服法同前｡

2021年6月5日四诊:患者诸症好转,期间同房勃起功能正常,平素晨勃可｡嘱患者继服前方14剂,配合饮食､运动,维持血糖正常范围｡

按:本例患者消渴日久,内热的持续存在不断耗伤正气,导致肾中元气亏虚,气虚则无力推动血液运行,致血瘀阴茎络脉,故见乏力汗出,头晕､脉弱之症｡如王清任所言“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”｡此外,由于内热本身造成的痰瘀胶结于阴茎络脉难以消散,逐渐形成阴茎络脉微癥积,阻碍气血运行,故见宗筋痿废､勃起无力｡可见因虚致瘀,病理产物互结阴茎之络,引起络脉及络外形成微癥积是糖尿病性ED进展和加重的关键病理环节｡方中黄芪､葛根､山药､天花粉､五味子益气养阴生津,黄连､知母滋阴清热,除体内伏热,赤芍､当归､川芎､桃仁､红花活血化瘀,配以地龙､水蛭､蜈蚣虫类药物通络消癥,兴阳起痿,全方在益气活血､通络消癥的基础上,重视对体内邪热的清除和阴茎络脉微癥积的消散,综合运用补虚通络､滋阴清热通络､散结通络消癥､息风通络等药物提高临床疗效｡同时也提示,如一遇痿则以大剂量补肾壮阳或温燥补火之品治之,虽可能短暂起效,但因与病机相反,最终将加重内热,使疗效出现瓶颈｡

6、小结

在“络病理论”的指导下,结合糖尿病性ED等多种RED的发病特点,认为其应属于“阴茎络病”范畴,同时,从病位､病因､病理三位一体探讨糖尿病性ED的病机及治法,进一步完善糖尿病性ED等多种RED的中医病机理论,为临床诊治提供思路｡

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基金资助:国家自然科学基金资助项目(81804092,82004360);中华中医药学会青年人才托举工程项目(CACM-2022-QNRC2-A01,2023-QNRC2-B21);第74批中国博士后面上资助项目(2023M743146); 2023国家博士后资助项目(GZC20232373);南通大学附属医院博士科研启动基金项目(Tdb2006);南通大学附属医院“青蓝工程”项目(赵凡&马利民); 南通市卫生健康委员会科研课题计划项目(MS2023020);

文章来源:马健雄,叶妙勇,李海松,等.从络病理论探讨糖尿病性勃起功能障碍的病机及治法[J].北京中医药,2025,44(01):23-27.