近年来,随着我国居民生活水平的不断提高,糖尿病发病率呈井喷式增长,它所导致的慢性病亦呈现出爆发式增长,其中糖尿病肾病是临床最常见的糖尿病并发症,该病临床治疗效果差,病情迁延不愈,逐渐加重,直至进展为终末期肾病,依靠肾脏替代治疗维持生命,给患者带来巨大的痛苦和沉重的经济负担｡我国国医大师在运用中医药辨证治疗糖尿病肾病方面取得了卓越的成效,本文就我国国医大师运用中医药治疗糖尿病肾病的经验进行举例分析,冀以弘扬中医药思想和各位大师的诊治经验,传承仁术｡

1、中医病名辨析

在我国古代医籍中,糖尿病肾病没有明确中医病名的记载｡近代医家根据该病的病因､症状以及相关古籍文献的记载,将其归属于“水肿”“肾劳”“关格”“尿浊”“腰痛”等病的范畴｡如《圣济总录》记载:“三曰肾消,以渴而复利,肾燥不能制约言之｡此久不愈,能为水肿痈疽之病,慎此者､服药之外,当以绝嗜欲薄滋味为本｡”《诸病源候论》记载:“诊其脉,心脉滑甚为善渴｡其久病变,或发痈疽,或成水疾｡

近年来,有医家将糖尿病肾病归类为“肾消”“下消”,实则谬矣｡《古今验录》首次记载了肾消的病名:“消渴病有三｡一渴而饮水多｡小便数｡无脂似麸片甜者｡皆是消渴病也｡二吃食多｡不甚渴｡小便少｡似有油而数者｡此是消中病也｡三渴饮水不能多｡但腿肿脚先瘦小｡阴痿弱｡数小便者｡此是肾消病也｡”《素问病机气宜保命集》中记载了肾消的病位及症状:“肾消者｡病在下焦｡初发为膏淋｡下如膏油之状｡至病成而面色黧黑｡形瘦而耳焦｡小便浊而有脂｡”朱丹溪根据病位将消渴分为上､中､下三消,认为上消属肺､中消属胃､下消属肾,下消的症状为小便浊淋如膏之状｡如《丹溪治法心要》记载:“消渴之证,乃三焦受病也,东垣有法,分上､中､下治｡上消者,肺也,多饮水而少食,大小便如常,或云小便清利,其燥在上焦也,治宜流湿润燥;中消者,胃也,渴多饮水,而小便赤黄,宜下至不饮而愈;下消者,肾也,小便浊淋如膏之状,宜养血而整肃,分其清浊而自愈｡”由此可见,“肾消”“下消”属于消渴病当中的同一种疾病,该病是因肾脏与下焦病变,而后导致消渴｡糖尿病肾病则是先有消渴,病程日久而导致肾脏病变,为消渴变证范畴｡两者因果互换,虽病名相似,均有“消渴”名称和“肾”的病位,但并非同一种疾病,所以将糖尿病肾病归类为“肾消”“下消”病名不严谨｡

国医大师吕仁和教授认为糖尿病肾病的病位在肾,将其命名为“消渴病肾病”[1],任继学教授和南征教授根据古籍文献的记载和临床实用性,建议将糖尿病肾病命名为“消渴肾病”[2],2010年全国科学技术名词审定委员会将糖尿病肾病命名为“消渴肾病”,并纳入《中医药学名词》中｡

无论“消渴病肾病”“消渴肾病”,还是“水肿”“肾劳”“关格”“尿浊”“腰痛”等病名,在临床上,我们当根据患者的病情､症状等选用合适的病名以切合临床需要,不必拘泥于某一病名｡

2、病因病机与治疗经验

我国国医大师临证经验丰富,辨证论治精当,对于糖尿病肾病的认识和治疗,均有各自独到的经验,现对数位国医大师对于糖尿病肾病病因病机的认识和治疗经验进行举例分析｡

2.1国医大师吕仁和教授

国医大师吕仁和教授在治疗糖尿病肾病的长期临床实践当中,提出“微型癥瘕”理论,他认为糖尿病肾病的基本病机是消渴病治疗不得当,病程日久,久病入络,诸多病理产物如痰､热､郁､瘀等,久居肾之络脉,形成“微型癥瘕”,导致肾脏功能失常,久而导致肾脏结构破坏,病初为气聚,为聚散无常之“瘕”,久积则在血,聚积为有形之物,为坚定不移之“癥”,由此病难治[3]｡如在初期能理气活血,散其气聚,当能截断病情发展,如失治误治,则病难愈｡在治疗中,吕教授把理气活血､化瘀散结治疗作为基本原则｡在用药方面,吕仁和教授擅长运用丹参､牡丹皮､赤芍3味药物配伍以化瘀散结[4],取得了卓著的疗效｡吕仁和教授认为治病当求本,糖尿病肾病是由糖尿病发展而来,应当针对其原发病进行积极的治疗,通过评估患者的饮食､健康状况､生活习惯,给予制定合适的个体化降糖方案,并调动患者的积极性,使其自我监测､反馈,并在医生的指导下积极调整,只有控制好糖尿病的病情,才能取得糖尿病肾病治疗的良好疗效｡

2.2国医大师周仲瑛教授

国医大师周仲瑛教授认为糖尿病肾病的主要病机为肝肾亏虚,兼气阴两伤[5];邪之所凑,其气必虚,糖尿病久病不愈,导致多种病理因素的生成,如痰､瘀､湿､毒等,肾脏因其独特的生理结构(内含成千上万条微细血管)而易被这些病理因素侵袭,兼之肝肾亏虚,无力祛邪外出,久而导致肾络受损,肾脏气血阴阳失调,造成水肿､尿浊等病理改变｡周仲瑛教授认为该病在治疗时应注重补益肝肾,益气养阴,同时根据病理因素的性质针对用药,在结合病机用药的同时,可酌情选用验方和特效药,改善患者不适症状,增加患者的治疗信心[6]｡如小便泡沫较多可加用玉米须､茯苓､生地黄､牡丹皮､炒苍术､知母､泽泻､鬼箭羽､山萸肉､玄参等;小便色黄可加用炒苍术;舌苔偏黄可酌情选用生地黄､鬼箭羽､知母､泽兰､玄参､地骨皮等;久病络瘀可酌情选用桑叶､炙僵蚕､天花粉､地骨皮､泽兰､玄参､知母､鬼箭羽等｡

2.3国医大师张大宁教授

国医大师张大宁教授认为糖尿病肾病病理因素主要有两大特点,一个是肾虚,一个是血瘀,两者互相影响｡糖尿病病人大多生活及饮食习惯不佳,久而久之,造成肾脏亏虚,气血运行不畅,血瘀阻塞脉络,虚实夹杂,病程日久又会造成其他多种病理因素的堆积,从而加重病情,造成肾虚难补,血瘀难通,湿邪难除等重重困扰;因此糖尿病肾病应尽早及时辨证治疗｡张大宁教授在长期的临床实践当中,发现心肾二者之间紧密相关,从疾病发展的症状中观察到心肾相互影响(心损及肾､肾损及心),从治疗方面观察到心肾协调(调心可助肾,补肾可养心);由此提出了“心-肾轴心说”[7],即在糖尿病肾病的治疗当中,应当重视患者心理因素的调节,根据患者的生活及饮食习惯,个体化治疗,调畅患者情绪,同时在遣方用药时重视心肾同调,通过对“心-肾轴心系统”[8]的调节,极大地提高了糖尿病肾病的治疗效果,改善了病人体质｡

2.4国医大师张琪教授

国医大师张琪教授认为糖尿病肾病的治疗应当标本兼治,其病位在脾肾,标为实证,本为虚证,当补虚祛实,健脾以资生化之源,补肾以养元气补正气,祛实为祛肾中络脉实邪[9]｡糖尿病肾病已明确为微小血管多种病变所致,微小血管为脉之微者,络脉是也,其特点在于细小,易于因痰､瘀､寒､湿､火等病理因素而瘀滞不通,脉络狭窄､闭塞､硬化､变性,祛实不仅要祛除导致脉络病变的病理因素,如痰､瘀､寒､湿等,还应祛除络脉中的已成的斑块､瘀块､瘢痕,以及修复络脉的硬化､变性,前者需要结合八纲辨证来调整好患者阴阳气血盛衰,恢复气血的通畅､阴阳的平衡,祛除痰､火､湿､食､瘀等邪气,后者需要运用养络和络药物修复络脉结构及功能｡因此,不仅要活血,还需破血通络､养血和络｡

2.5国医大师邹燕勤教授

国医大师邹燕勤教授认为糖尿病肾病病因病机比较复杂,但多呈虚实夹杂证,同时还有表里合邪等证,辨证复杂,可将该病比作一棵大树,其树根为脾肾亏虚,其枝叶为各种病理因素,如湿､痰､瘀､毒等[10]｡同时该病的发生､发展是一个动态变化过程,可大致分为早､中､晚期,每期各有其临床特点,如早期病始得,阴阳失衡,正气始损,邪气始入,当调整阴阳,扶正祛邪;中期病变继续深入,伤阴耗气,脾肾功能受到影响,此时当调补脾肾,养阴益气,晚期正气虚耗,邪气壅盛,难以维持机体正常运转,此时当亟须补充元气,祛邪保命,但无论早､中､晚期,均当活血化瘀通络｡临证之时,又当不拘泥于此,灵活辨证,气虚当补气､阴虚当滋阴､气滞当理气､血瘀当活血､湿滞当化湿,随证治之｡用药选择方面,邹燕勤教授擅长用对药,这些对药为其长期临床治疗糖尿病肾病的经验总结,如联合应用鬼箭羽和地骨皮降低血糖值,用天花粉配合石斛可以达到滋养胃阴的良好效果,丹参与川芎可配合增强活血化瘀效果,加荷叶配伍决明子用来降低血脂,玉米须与丝瓜络合用利湿排浊等等[11]｡

2.6国医大师薛伯寿教授

国医大师薛伯寿教授认为疾病的形成是因为正气的虚衰和邪气的影响,糖尿病肾病也是如此,正气的虚衰可以因肺气､脾胃之气､脾胃之阴､脾肾之阳､肾之阴阳的虚衰所致,邪气则主要有水湿之邪､瘀血阻滞､浊毒之邪等三类,正邪交争演化导致病变的发展[12]｡薛教授在糖尿病肾病处方用药时常根据“和合思想”来处方,和其表里､调其气血､平调寒热､补虚理实､升清降浊､形神相协,双向调治,从而使阴阳相合､正补邪散｡薛伯寿教授亦提出糖尿病肾病应当分期治疗,但认为其分期治疗当以三焦辨证为纲,认为初期治肺､中期治脾胃､晚期治肾,并认为瘀血是贯穿病程始终的重要病理因素,在每期治疗中应当加用活血化瘀药物来改善糖尿病肾病患者血液高凝状态,用药则多选丹参､益母草､泽兰､水蛭､当归､赤芍､桃仁等｡

2.7国医大师任继学教授

国医大师任继学教授提出络病学说,认为络脉所导致的病证,有因皮肤筋骨之络病变而起的,此为从外到内;有从经脉病变导致外部络脉病变,从各脏腑之孙络病变而导致外部络脉病变,此为从内至外,标本不同,临证时当详加辨别[13]｡任教授将其引入到消渴肾病病机及治疗当中,提出了著名的“毒邪损伤肾络说”,其认为所有导致肾脏病变的病邪均为毒邪,治疗当解毒通络保肾,经过临床实践总结,研制了解毒通络保肾胶囊,在临床糖尿病肾病的治疗上取得了良好的疗效,为探索中成药治疗糖尿病肾病提供了科学依据｡

3、总结

各位国医大师在治疗糖尿病肾病方面均有各自独到的见解,有从“癥瘕”“积聚”立论,有从“脏腑病位”“病理因素”立论,有从“心-肾轴心系统”立论,有从“升降出入气机”“和合思想”立论,有从“分期论治”“特色用药”立论,有从“正气邪气”“双向调节”立论,有从“毒邪损伤肾络”立论,形成各自的理论及用药特点,且大都提到了久病入络的观点,主张治疗上可从络脉治疗,注重活血化瘀通络,并提出了相应的经验用药｡但总的来说,该病病位在肾和血脉,所有可能影响到肾和血脉正常功能发挥的因素都需要考虑,应当根据患者的情况详细辨证,抓住主要矛盾,进行治疗,同时总结特效药物,增加治疗效果,这些是我们中医传承者当努力学习并掌握的理论经验,在临床治疗效果不佳时,可借鉴这些理论和思路辨证用药｡

糖尿病肾病是在糖尿病的基础上发生的,根本病因在糖尿病,而糖尿病形成的根本原因在于患者的先天禀赋不足以及后天长期不良的生活及饮食习惯｡独特的禀赋体质导致的糖尿病,决定了其治疗非一朝一夕之功,可能需要终身的努力去改善｡临床发现,后天不良生活及饮食习惯所导致的糖尿病,非短时间内所形成,其病形成需要很长的时间,这也决定了它的治疗需要更长的时间和疗程,同时需要克服平时的不良生活及饮食习惯｡然而在现实当中,患者因为工作､生存､生活的情况以及自身习惯的阻力往往不能做到,这就造成了该病治疗的效果往往不如人意｡吕仁和教授所提倡,患者为本,医生为标,要想取得良好疗效,必须得到患者的配合,发挥患者的积极性,需要患者做到克服不良的生活和饮食习惯,学会在医生的指导下自查､自找､自调,积极配合医生,根据自身情况调整降糖及治疗方案｡结合患者气血阴阳的盛衰及痰火湿食郁等诸多病理因素,扶助正气,祛其邪气,调其偏性,使机体向好的方向转变,循序渐进,持之以恒,相信糖尿病肾病的治疗终能取得良好的疗效｡

糖尿病肾病的治疗包含多方面的内容,如控制饮食､适度运动､调畅情志､戒烟酒､不熬夜､不劳累､监测餐前及餐后血糖､运用降糖药物控制血糖､运用中西医治疗肾脏并发症等等｡但是,临床上观察到仅仅是控制饮食方面,患者便难以坚持｡运用中医药治疗糖尿病肾病是一个长期的过程,长期口服汤药,患者依从性不佳,如制成中成药则可大大提高患者依从性,但治疗糖尿病肾病的相关中成药种类较少,有些仅局限在院内制剂范围,不能大范围推广,这些对糖尿病肾病中医药治疗造成了困扰｡总结国医大师治疗糖尿病肾病经验,根据疗效显著药方研制中成药制剂,探索中成药治疗糖尿病肾病,可为糖尿病肾病的长期治疗提供方便｡

目前,糖尿病肾病已成为临床常见病,长期､反复水肿及蛋白尿使患者痛苦万分,在基础治疗的同时,如何合理运用中医药从根本上治疗糖尿病肾病､改善患者症状､减轻患者痛苦是我们中医药传承者当孜孜钻研的目标｡学习和总结国医大师治病思路和用药经验为我们临床治疗糖尿病肾病提供了很好的参照｡

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文章来源:许浩辉.国医大师治疗糖尿病肾病经验探析[J].江西中医药,2025,56(02):29-31+35.