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无痛内镜下圈套器冷切除术治疗老年胃息肉效果及安全性

2025-01-09 19 上传者：管理员

摘要：目的分析老年胃息肉患者经无痛内镜下圈套器冷切除术治疗的效果及安全性。方法前瞻性纳入107例老年胃息肉患者，按随机数字表法分为冷切组(53例)和热切组(54例),接受无痛内镜下圈套器切除术治疗，热切组术中接受圈套器热切除术，冷切组术中接受圈套器冷切除术。比较两组手术指标、术后疼痛情况[术后第1、3、5天，采用数字评定量表(NRS)评估疼痛情况]、术后胃肠功能恢复指标、血清炎症因子[入手术室前、术后第3天白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)水平]及术后并发症发生情况。结果两组完整切除率、术中出血量无显著差异(P>0.05),冷切组手术时间明显短于热切组(P<0.001)。两组术后第3、5天NRS评分均较术后第1天显著降低(P<0.001),但两组术后各时点NRS评分无显著差异(P>0.05),且组间整体交互无显著差异(P>0.05)。两组首次下床活动时间、肛门首次排气时间及肠鸣音恢复时间无显著差异(P>0.05)。术后第3天，两组血清IL-6、CRP水平显著高于术前，但冷切组显著低于热切组(P<0.05)。冷切组并发症发生率显著低于热切组(P<0.05)。结论老年胃息肉患者在行无痛内镜下圈套器切除术过程中，采用冷圈套器切除不仅可获得与传统热切相近的治疗效果，保障完整切除率和胃肠功能恢复，且冷圈套器切除术还能一定程度上缩短手术时间，且术后炎症反应相对轻微，迟发性出血、穿孔等并发症发生率更低，应用更具优势。

关键词：
冷切除
圈套器
无痛内镜
胃息肉
胃肠功能
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胃息肉是指起源于胃黏膜或黏膜下层的向胃腔内突出隆起的局限性良性病变，多数患者早期无明显症状，随着胃部息肉扩大，患者会出现恶心、呕吐、腹痛等症状，甚至存在向其肿瘤转化的风险。外科手术一直是胃肠息肉的主要治疗手段，临床上多数老年胃息肉患者会在息肉较小时接受内镜下切除术治疗[1]。内镜下圈套器切除术作为治疗胃部异常病变的重要术式，具有创伤小、操作简便、安全可靠等特点[2]。既往研究指出，无痛内镜下圈套器切除术主要切除方法有热切法和冷切法，前者通过高频电流产生的热效应，直接作用于息肉组织，导致组织迅速干燥、收缩并最终坏死脱落，从而达到切除息肉目的[3]。但传统热切术因存在出血、穿孔等并发症风险，目前临床应用受到限制[4]。孟香荣等[5]研究指出，采用冷圈套器切除术或可降低结肠息肉患者术后并发症发生率。推测采用圈套器切除术治疗胃息肉或也可降低并发症风险，提高安全性，但目前相关研究较少。本研究拟重点分析老年胃息肉采用无痛内镜下圈套器冷切除术治疗的效果及安全性。

1、资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2021年3月至2023年6月酒泉市人民医院收治的107例老年胃息肉患者，按随机数字表法分为冷切组(53例)和热切组(54例)。纳入标准：①符合胃息肉的诊断标准，且为直径<10 mm的非带缔结息肉[6];②年龄≥60岁；③符合无痛内镜下圈套器切除术指征，拟于医院接受手术治疗；④患者签署研究知情同意书，承诺积极配合研究的开展。排除标准：①合并消化系统肿瘤，内镜下提示有明显的黏膜浸润；②伴有脑、心及肝肾等重要器官疾病；③家族性腺瘤病息肉者；④既往接受过内镜下胃息肉切除术治疗，或参与本研究前3个月有腹部手术史；⑤伴凝血功能障碍，术前1 w内使用抗凝、抗栓等药物；⑥治疗后6个月未及时复查。本研究经医院伦理委员会批准。热切组男31例，女23例；年龄60～76岁，平均(68.67±3.67)岁；体质量指数(BMI)18.23～25.74 kg/m2,平均(22.02±2.76)kg/m2;息肉直径2～6 mm, 平均(3.93±1.12)mm。冷切组男29例，女24例；年龄60～78岁，平均(69.58±3.87)岁；BMI 18.02～25.41 kg/m2,平均(22.22±2.57)kg/m2;息肉直径2～6 mm, 平均(4.12±1.25)mm。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

两组均于医院由同组医护人员配合实施无痛内镜下圈套器切除术。术前准备：所有患者术前接受常规检查，且长期服用抗凝药或抗血小板聚集药者，需要停用药物1 w以上。在手术前禁食6～8 h, 若次日上午手术患者，手术前1 d, 将舒泰神(北京)生物制药股份有限公司的复方聚乙二醇电解质散(Ⅳ)于20点予患者服用第1袋，将其充于1 000 ml温开水，2 h内喝完；22点开始服用第2袋，手术当日术前5 h服用第3袋，术前4 h服用第4袋，于术前3 h喝完；若次日下午手术患者，手术当日8点、9点、10点、11点分别服用1袋，直至排出清水样便，必要时予辅助清洁灌肠，使肠道清洁。术前0.5 h予预防性抗感染治疗1次，选用二代头孢菌素。患者完成术前麻醉评估，取左侧卧位，使用丙泊酚静脉麻醉，由手术医生操作内镜发现胃息肉，然后根据息肉位置，把内镜调整到便于操作的位置。

圈套器切除方法：热切组均接受热圈套切除术，先使用注射针在息肉周边局部黏膜下多点注射生理盐水，使息肉抬举良好，充分暴露视野，以圈套器套取息肉及周边2～3 mm正常组织，收紧圈套器后，稍牵拉抬离肠壁，然后使用高频电设备切除息肉。冷切组均接受冷圈套切除术，不使用高频电流，先以圈套器套取息肉及周边2～3 mm正常组织，收紧圈套器同时轻压肠壁，直接机械切除。两组通过内镜钳回收标本，而后生理盐水反复冲洗创面，窄带成像仔细观察创面边缘，必要时结合靛胭脂染色，如仍有残留，冷切组继续接受冷圈套切除，热切组则继续接受热圈套切除；再次内镜确认无残留息肉组织后，对术后创面边缘及创面底部活检，生理盐水冲洗后观察创面渗血情况，持续渗血超过30 s未自行止血者，在活检后迅速予内镜止血处理；术后吸出胃内多余气体，退镜完成操作。

术后处理：两组术后均静脉输液以维持水电解质平衡，预防性抗感染治疗延长至术后72 h, 并根据患者病情状况合理调整抗生素用量；术后24～48 h行胃肠外营养，根据病情逐步恢复胃肠内营养；同时，予患者益生菌、复方谷氨酰胺治疗2 w。

1.3 观察指标

①手术指标：统计两组手术指标：完整切除率(完整切除为病灶组织一次性全部切除，完整切除率=完整切除者例数/总例数×100%);术中出血量(采用纱布评估法统计出血量)、手术时间(黏膜下注射开始至钛夹夹闭创面完成时间)。②疼痛情况：于术后第1、3、5天，统计两组疼痛情况。疼痛评估方法：医护人员以问答的形式指导患者接受数字评定量表(NRS)[7]评估疼痛情况，量表Cronbach α为0.910。NRS分值为0～10分，疼痛越严重患者得分越高。③术后胃肠功能恢复指标：首次下床活动时间(患者从手术结束到首次下床活动所需时间)、肛门首次排气时间(患者意识清醒为起始时间，患者术后第1次肛门排气为截止时间)、肠鸣音恢复时间[用听诊器听诊患者腹部5个听诊区，分别是右上、右下、左上、左下及脐周，每部位听诊时间为1 min, 直至肠鸣音正常为止(肠鸣音4～5次/min)]。④炎症因子：于入手术室前、术后第3天，统计两组白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)水平。检测方法：于各时点，采集患者3 ml外周静脉血，使用医用离心机(四川蜀科仪器有限公司，型号TD-5G),以3 000 r/min离心10 min后取血清，保存在-20 ℃低温箱中。通过全自动化学发光免疫分析仪(上海名元实业有限公司，Caris200),经酶联免疫吸附试验测定血清IL-6、CRP水平，试剂盒购自瑞士 Roche公司。⑤术后并发症：记录两组术后典型并发症发生情况，主要包括术后迟发性出血[手术结束时无活动性出血，在手术完成后1个月内出现以下症状：①呕血、黑便或头晕；②血红蛋白水平突然下降≥20 g/L;③血压下降>20 mmHg或心率增快>20次/min; ④胃镜提示术后出血]、穿孔(在手术完成后1个月内，基于内镜证据、腹部X线或通过计算机断层扫描发现自由空气，即可判断为术后穿孔)及腹部不适(术后患者自诉存在腹胀、腹痛等不适症状)。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2、结果

2.1 两组手术指标比较

两组完整切除率、术中出血量无显著差异(P>0.05),但冷切组手术时间明显短于热切组(P<0.001)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组疼痛情况比较

两组术后第3、5天较术后第1天NRS评分显著降低(P<0.001);术后第1、3、5天，两组NRS评分无显著差异(P>0.05),且组间整体交互比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛(NRS评分)比较

2.3 两组术后胃肠功能恢复情况比较

两组术后胃肠功能恢复各指标比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后胃肠功能恢复情况比较

2.4 两组炎症因子比较

术后第3天，两组血清IL-6、CRP水平显著高于术前(P<0.05),但冷切组IL-6、CRP水平均低于热切组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清炎性因子比较

2.5 两组术后并发症比较

热切组发生3例迟发性出血、6例腹部不适；冷切组2例腹部不适。热切组和冷切组并发症发生率(16.67% vs 3.78%)差异显著(χ2=4.821,P=0.028)。

3、讨论

胃息肉作为临床常见消化道疾病，多发生于胃窦部，早期进行胃镜检查可发现并确诊[8]。一般对症状较轻的老年胃息肉患者采用药物治疗或内镜下切除息肉治疗，但药物治疗对剂量及疗程要求较高，而老年患者易因药物使用剂量不准确而致治疗效果受限，且药物治疗存在疗程长、疗后易复发等缺陷[9]。相较药物治疗，内镜下切除术具有创伤面积小、治愈率高、操作简单等优点，现已成为老年胃息肉首选治疗手段。

既往研究指出，活检钳虽可以有效切除直径范围为1～3 mm的息肉，但对于较大直径息肉，需多次使用活检钳，致息肉残留率较高，完整切除率较低，故临床应用受限[10]。而无痛内镜下圈套器息肉切除术根据是否使用高频电装置，分为传统热圈套器息肉切除术和冷圈套器息肉切除术。既往研究指出，在结直肠息肉治疗中，采用内镜下冷圈套器息肉切除术可获得与传统热圈套器息肉切除术相近的治疗效果，且有利于缩短手术时间[11]。本研究结果与上述研究结果一致，证明无痛内镜下冷圈套器息肉切除术确实可获得与传统热圈套器息肉切除术相近的治疗效果，且有利于缩短手术用时。无痛内镜下冷圈套器息肉切除术在收紧圈套器时，会同步进行轻压肠壁的操作，可以使圈套器更加紧密地贴合肠壁，从而提高圈套器对目标病变的控制力，有助于确保病变组织能够在最短的时间内被完全切除，同时减少残留率[12]。此外，与传统热切除术相比，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术的操作更为简单直接，不需使用高频电流电凝切割，这一定程度降低了手术复杂性并减少息肉切除的时间消耗，故有利于缩短手术用时[13]。

麻醉医生通过静脉予患者镇静或镇痛药物，虽可保证老年胃息肉患者于无痛状态下接受圈套器息肉切除术，但术后随着麻药代谢至体外，患者会因术中组织损伤而感受到生理疼痛，而术后疼痛不仅影响老年胃息肉切除术患者的短期舒适度，还可能影响其下床活动时间，进而影响胃肠功能康复[14]。本研究结果表明，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术不会增加疼痛程度，且不会影响患者术后胃肠道功能恢复，这可能与两种术式的工作原理和特点有关。冷圈套器息肉切除术和热圈套切除术均于无痛内镜下操作，内镜下手术均有更好的可视化效果，有利于术者清晰地观察到手术部位，且进行精准切除，进而减少对周围正常组织的损伤，从而两种术式均不会致老年胃息肉患者术后存在显著疼痛感，保障了患者术后胃肠功能有效恢复。

既往研究发现，经内镜治疗易损伤患者胃肠道黏膜，促使胃肠道黏膜组织发生应激反应，进而激活相关信号通路，释放炎症因子至血液循环中，IL-6、CRP作为典型炎症因子，其血清水平会因上述现象而升高[15]。本研究结果说明，相较热圈套器息肉切除术，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术造成的炎症性刺激更轻微，炎症因子释放更少，这可能与两种术式在术中对组织的热量影响不同有关。热圈套器息肉切除术中切割组织时会产生高温，且通电后难以控制电凝深度和灼烧时间，易引起组织周围发生热损伤和热应激反应，导致术后炎症因子水平升高。而冷圈套且无须接通电源，可避开上述电凝切割不足，进而对炎症因子的影响较小。另外，有研究指出，热圈套切除术使用热能破坏组织，还会增加延迟性出血和穿孔的发生风险[16]。本研究结果表明，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术还可以降低术后并发症发生风险。邓婷等[17]研究指出，IL-6、CRP等血清炎症因子水平升高，会抑制一氧化氮释放，进而阻碍内皮细胞生长，延迟创面愈合速度，最终可增加延迟性出血发生风险。故相较热圈套器息肉切除术，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术后炎症因子水平更低，进而诱发延迟性出血的概率更低。另外，无痛内镜下冷圈套器息肉切除术仅仅会牵拉损伤切口周围的部分细胞，不会影响远处黏膜下血管及组织，故减少了对患者肠道壁的机械性刺激，从而减少了术后腹部不适的发生[18]。

综上，老年胃息肉患者接受无痛内镜下冷圈套器息肉切除术治疗，可获得与传统热切术相近的切除效果，不阻碍胃肠道功能恢复，且能节省手术时间，对术后炎症因子影响好，并发症发生率低，安全性高，更具优势。

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