84例儿童气道异物诊治分析

2020-10-22 162 上传者：管理员

摘要：气道异物在婴儿和幼儿中更常见，这是儿科常见的意外伤害。由于气道异物的临床表现不同，容易误诊误治，造成严重后果甚至死亡。小儿纤维支气管镜检查由于其纤细和灵活性而易于操作，并且在儿童气道异物的诊断和治疗中起重要作用，现报告如下。

关键词：
儿童
小儿呼吸内科
意外伤害
支气管镜
气道异物
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气道异物在婴儿和幼儿中更常见，这是儿科常见的意外伤害。由于气道异物的临床表现不同，容易误诊误治，造成严重后果甚至死亡。小儿纤维支气管镜检查由于其纤细和灵活性而易于操作，并且在儿童气道异物的诊断和治疗中起重要作用，现报告如下。

一、资料与方法

1、一般资料

本组病例为2010年6月-2016年6月在我院呼吸科住院病孩。临床表现为：⑴有明确异物吸入病史；⑵胸片表现为肺不张或肺气肿；⑶原因不明慢性咳嗽、顽固喘鸣；⑷肺炎迁延不愈。84例中男56例，女28例。年龄8月～1岁20例，1～5岁50例，5岁～14岁14例。病程8h～1年。

2、方法

根据患儿病情选择麻醉方式。术前禁食禁水6h，术前15min2%利多卡因咽喉部喷雾麻醉，术前5min静脉推注咪唑安定（0.3～0.5)mg/kg，阿托品（0.01～0.02)mg/kg。84例患儿首次探查均在术前镇静，术中利多卡因局部气道粘膜麻醉下完成，发现异物后取出（20例）或转手术室全麻下经喉罩纤维支气管镜取出（14例），全麻下经硬支气管镜取出50例，根据年龄选用小儿电子支气管镜OlympusP260F、XP260F，电子支气管镜经鼻或经喉罩三通插入，边麻边进，依次观察咽喉、声门、气管、左右支气管情况，根据异物形状，部位选用异物钳钳取或网篮取出。术中监测经皮SpO2、心电。开通静脉通路抢救备用。

二、结果

84例经纤维支气管镜检确诊气道异物患儿，50例转五官科硬镜取出占比约60%。34例软镜取出，占比约40%，其中20例局麻下取出。本组84例行纤维支气管镜检查98次，缺氧发绀10例，喉气管痉挛5例。术后死亡1例。⑴异物种类：瓜子28例，花生14例，骨片8例，鱼刺10例，煤油10例，血块6例，内生树枝状痰栓8例。⑵异物位置：喉部6例，气管10例，右支气管32例，右下叶9例，左支气管17例，左下叶8例，双侧支气管2例。⑶临床表现：咳嗽84例100%，气喘28例占比33%，呼吸困难42例占比50%，胸片表现为肺气肿20例，肺不张13例共占比39%，咯血6例占比7.1%，明确异物史28例占比33.3%。84例儿童气道异物均取出，结合内镜下支气管冲洗，雾化吸入，根据支气管肺泡灌洗液药敏结果抗感染，患儿咳嗽，呼吸困难明显改善，胸片恢复正常。其中1例死亡。

三、讨论

气道异物好发于儿童，是儿科常见的意外伤害，多发生5岁以下，发病率约占2/3[1]，本组病例1～5岁约占比60%，与文献报道相符。儿童气道异物具有不同的临床表现，容易被误诊。本组病例仅28例（33.3%）有明确的异物史。大多数病例只出现咳嗽、喘息和呼吸困难。需要支气管镜检查才能明确诊断。常见误诊因素有：⑴不明确的异物吸入病史；⑵突发喘息发作；⑶X线、胸透阴性的气道异物。[2]根据临床病程，气道异物可分为吸入期，安静期，症状期和并发症期。[3]大部分气道异物病孩在吸入异物时表现为严重呛咳。如果较大的异物嵌顿在喉咙或气管，很容易引起严重呼吸困难。在这组患者中，3例喉部异物（骨片）被误诊为急性喉炎，内科保守治疗无效，吸气性呼吸困难加重。电子支气管镜检查证实了诊断。5例气管异物病孩因异物吸入史不清、胸透及胸片未显示气管异物而误诊，短时间内加重，出现纵隔气肿等严重并发症，最后电子支气管镜探查明确诊断，避免了严重后果。因此，电子支气管镜检查是诊断气道异物的“金标准”。如果异物小，吸入后支气管内滞留，进入静息期，临床只能表现轻微咳嗽，无呼吸困难。该组病例100%出现咳嗽，仅50%出现呼吸困难。如果异物部分或完全阻塞支气管，则在相应部位引起肺气肿或肺不张。肺气肿征和肺不张征患儿在本组病例占39%，是支气管异物典型的X线征象。如果气道异物长时间未被清除，可能会出现局部复发性肺炎，甚至肺脓肿和脓胸，进入并发症期阶段。临床表现可出现发烧，咳嗽，脓痰，呼吸困难，胸痛甚至咯血。本组17例进入这一阶段，与不明异物吸入史和阴性影像有关。提高气道异物诊断的关键是及时电子支气管镜检查。电子支气管镜检查能尽快诊断和清除异物，防止继发于气道异物的支气管和肺部感染。由于纤维支气管镜检查活检孔较小，如果异物光滑完整，异物钳难以夹紧，异物易滑脱；或者异物锋利且容易损伤气道壁粘膜，建议使用硬支气管镜取出，这比纤维支气管镜更安全，更快速，更有效。本组病例硬镜取出50例占比60%，故硬镜仍为取出气道异物主要手段。纤维支气管镜检查是定性和定位的[4]。对于单侧支气管异物，易钳夹的异物是其适应证。由于小孩的气道狭窄，气道异物容易阻塞气道，肺功能代偿差，镜检时更易造成通气不足导致缺氧[5]。本组病例有10例患儿术中出现缺氧发绀，SpO2<85%，需暂停操作辅助通气。在一例大咯血病例中，左、右支气管阻塞了大量的血块。多学科合作清除了血块，恢复了气道通畅，但患儿长期缺氧昏迷，家人放弃了治疗，是唯一死亡病例。因此，在小儿支气管镜检查中必须做好术前评估，术中严密监测。操作人员需要技术熟练，做好家属风险告知，必须签署内镜检查知情同意书。该组患儿在多学科帮助下顺利完成、明确诊断，结合硬镜取出异物。配合积极的抗感染治疗，病孩恢复了健康。

综上，电子支气管镜在小儿气道异物的诊断中起着重要的作用。在严格监测的条件下，联合硬支气管镜清除气道异物是安全有效的。

参考文献：

[2]刘玺诚.气道异物引起喘息的特点和诊治[J].中国实用儿科杂志,2006,21(4):254-255.

[3]刘长庭主编.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2003.130.

[4]江沁波,刘玺诚,江载芳,等.儿童气管支气管异物临床诊治探讨[J].中国实用儿科杂志,2004,19(12):734-737.

[5]童志杰,邓力,周名秀,等.小儿电子支气管镜在儿科重症监护室中的应用[J].实用医学杂志,2010,26(15):2782-2784.

童志杰,邓力,谢志伟,许丽珍.84例儿童气道异物诊治分析[J].云南医药,2020(05):494-495.