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中医治疗新型冠状病毒肺炎发热案例3则

2024-09-26 32 上传者：管理员

摘要：发热是新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）常见症状，中医辨证施治，收效甚佳。兹掇验案3则，表而出之。案例1中年女性，新冠肺炎患者，反复高热，治以宣肺清热、痰通腑，1剂显效，间断调治，预后良好。案例2老年妇人，新冠肺炎患者，年老体弱，担忧恐惧，低热缠绵，予清透邪热、辟秽化浊调治，症状显著好转，避免了向重症转化。案例3高龄产妇，新冠肺炎患者，热势不退，予宣肺清热、化痰凉血、健脾安胎之治，紧扣病机，化裁古方，收效甚捷。

关键词：
中医药疗法
发热
急性病症
新型冠状病毒肺炎
验案
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2021年7月31日以来，河南新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019,COVID-19，以下简称“新冠肺炎”）疫情多点散发，中医全面参与新冠肺炎疫情防控救治，时间更早、规模更大、程度更深，作用更突出。中医药救治新冠肺炎患者的实践显示，中医药不但长于预防和治疗轻症，也能够承担急性病症的诊治工作。

发热是新冠肺炎最常见的症状。据报道[1],87.9%的新冠肺炎患者出现发热症状。中医药辨证施治，能有效减轻新冠肺炎患者的发热症状，延缓疾病发展，减少向重症/危重症转化的轻型/普通型患者数量[2]。本文列举河南新冠肺炎定点救治医院使用中医药治疗新冠肺炎验案3则，以供同道参考。

1、宣白承气汤治疗新冠肺炎发热案

赵某，女，35岁。2021年8月6日首次核酸检测阳性，疫苗二针，普通型，无结核病、肝炎、艾滋病史。2021年8月9日上午10∶00查房，患者诉发热2 d。热峰39.5℃，口服布洛芬后，体温下降持续1 h左右，伴咳嗽频繁、痰少难咳出，大便干结，口干饮水多。初期寒战，流黄鼻涕，头痛，乏力，纳差，舌红、苔黄厚腻少津（见图1），脉紧滑略数。查血常规：白细胞计数4.61×109/L；中性粒细胞计数3.24×109/L；淋巴细胞计数0.86×109/L;C反应蛋白13.3 mg/L;2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测阳性，循环阈值（Ct值）20;2019-nCov新型冠状病毒N阳性，Ct值19；新型冠状病毒抗体IgG 2.430 AU/mL,IgM 0.058 AU/mL;D-二聚体0.37μg/mL。胸部CT示：双肺炎症；双肺陈旧性病灶；右肺胸膜结节样增厚（见图1）。中医诊断：（1）湿毒疫（湿毒郁肺证）[3];(2）发热。西医诊断：新型冠状病毒感染。治则治法：宣肺清热、化痰通腑。处方：麻黄15 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，黄芩15 g，全瓜蒌30 g，生姜15 g，大枣10 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎取汁450 mL，分3袋，每袋150 mL，分早中晚3次服。

8月10日晚8∶00随访，患者服用中药3袋，仍发热，但热峰较前下降，发热时间较前缩短，大便已解，余证同前。

8月13日患者未再出现发热，咳嗽咳痰减轻，口干、流涕、头痛、乏力等症状显著减轻，纳眠差，二便调，舌质红、苔黄腻，双脉滑数。继续给予中药（同上方）以辛凉解表、清热化痰。

8月18日患者新型冠状病毒核酸检测阴性（-）。2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测Ct值0;2019-nCov新型冠状病毒N Ct值38。

8月19日患者精神可，无发热，咳嗽咳痰显著好转，纳眠可，二便调。新型冠状病毒核酸检测阴性（-）。胸部CT示：双肺炎症，与2021年8月10日片对比部分病灶减小、范围缩小；双肺陈旧性病灶；右肺胸膜结节样增厚（见图1）。

按语：该方以自张仲景《伤寒论》记载的麻黄杏仁石膏甘草汤为基础，合《温病条辨》记载的宣白承气汤加减化裁而来。《黄帝内经》云肺主皮毛，六腑以通为用、以降为顺，肺与大肠相表里。当肺气受“湿毒之邪”，湿困脾闭肺，致气机升降失司，湿毒化热，传入阳明，形成阳明腑实证；外邪侵袭致肺气郁闭，肺中痰浊化热，进而出现肠燥热结证。临床表现为发热、咳嗽、咽痛、咳痰黄、口干而渴等症状。此时通过清宣肺气、通腑泄热，可促使痰湿热毒从肠道排出，邪热从皮表外散，起到祛邪扶正的作用。此方功效为清宣肺气、通腑泄热，药简力专。方中君以麻黄，臣以生石膏。麻黄味辛温，宣散肺气之力专，可使肺中邪气散越，然其性温，故予倍于麻黄之生石膏，使麻黄宣肺而不助热，生石膏清泻肺中壅热而不凉遏。方中以炒苦杏仁、瓜蒌为使，与麻黄相伍，一宣一降，旨在恢复肺气机升降出入之序。杏仁肃降肺气、止咳平喘，使肺中浊邪得降；瓜蒌肃降肺气，使肺中痰湿邪热，得以从肠道排出。杏仁、瓜蒌得生石膏可使肺中邪热得以降泻，以复肺气清肃之令。甘草既可缓和麻黄发散之性，又可协助麻黄，令其宣肺而不伤气，还可辅助生石膏清热益气生津，更能调和诸药。全方共奏清宣肺气、通腑泄热之功。

图1新冠肺炎发热案患者宣白承气汤治疗前后舌象及胸部CT图

2、蒿芩温胆汤治疗新冠肺炎发热案

张某，女，78岁。2021年8月5日首次核酸检测阳性，开封尉氏人，家中多人感染，未注射疫苗，普通型，无结核病、肝炎、艾滋病史。2021年8月7日入院以来，忧郁多虑，恶心、纳差，眠差，左胸部憋闷，头昏沉，二便调；舌苔白厚腻，舌质淡暗，舌下脉络略迂曲，双脉濡滑。8月15上午10∶00查房，患者诉发热，热峰38.1℃，口服布洛芬可退热，伴纳差、头昏、乏力，舌苔白厚腻如积粉且舌质淡暗（见图2），舌下络脉略迂曲，双脉濡滑。查血常规：白细胞计数5.68×109/L；中性粒细胞计数4.09×109/L；淋巴细胞计数1.06×109/L;C反应蛋白71.31 mg/L;2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测阳性，Ct值26;2019-nCov新型冠状病毒N阳性，Ct值24；新型冠状病毒抗体IgG 445.434 AU/mL,IgM 0.530 AU/mL;D-二聚体0.65μg/mL。8月8日胸部CT示：新型冠状病毒肺炎胸部改变；右肺中叶条索影（见图2）。中医诊断：（1）湿毒疫（少阳湿热痰浊证）；（2）发热。西医诊断：新型冠状病毒感染。治则治法：清透邪热、辟秽化浊。处方：青蒿30 g，黄芩15 g，法半夏10 g，竹茹10 g，陈皮15 g，茯苓30 g，柴胡15 g，枳壳10 g，赤芍30 g，滑石30 g，葶苈子（包煎）30 g，藿香15 g，苍术15 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎取450 mL，分3袋，每袋150 mL，分早中晚3次服。

8月17日晚8∶00随访，患者服用中药3袋，未再发热，纳眠差，大便已解。查血常规：白细胞计数6.65×109/L；中性粒细胞计数4.04×109/L；淋巴细胞计数1.81×109/L;C反应蛋白18.1 mg/L;2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检则阳性，Ct值25;2019-nCov新型冠状病毒N阳性，Ct值25；新型冠状病毒抗体IgG 0.043 AU/mL,IgM0.034 AU/mL;D-二聚体0.66μg/mL；血氧饱和度97%。胸部CT示：新型冠状病毒肺炎胸部改变，较8月8日双肺病灶增多，范围扩大；右肺中叶条索影。继续给予中药（同上方）以清透邪热、辟秽化浊，嘱俯卧位通气。

8月20日患者精神可，无发热、闷气症状，纳眠尚可，情绪低落，二便调。当日新型冠状病毒核酸检测阴性（-），2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测Ct值0;2019-nCov新型冠状病毒N Ct值30。

8月19日新型冠状病毒核酸检测阴性（-）。胸部CT示：双肺炎症，与2021年8月17日片对比部分病灶减小、范围缩小；双肺陈旧性病灶；右肺胸膜结节样增厚（见图2）。继续中药治疗（同上），并请精神心理科会诊加强安抚，必要时给予抗抑郁药物。

图2新冠肺炎发热案患者蒿芩温胆汤治疗前后舌象及胸部CT图

按语：蒿芩温胆汤出自清代俞根初所著《重订通俗伤寒论》，由青蒿、竹茹、半夏、茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散组成，是治疗少阳湿热痰浊弥漫三焦证的代表方。本案患者为老年女性，家人成为当地疫情的引爆点，对疾病和回归社会的各种忧虑导致胆郁痰结，临床表现为低热、身热不扬、胸腹部脘闷不舒，舌苔黄厚腻，双脉濡滑。青蒿味苦性寒，气芳香，主生发气机、清透邪热、辟秽化浊；黄芩苦寒，清热燥湿。二药相伍，内清少阳热邪而疏利气机，并能燥湿，故共为君药。竹茹善清胆胃之热，可化痰止呕；法半夏燥湿化痰、和胃降逆，两味相协，加强祛湿化痰之功。茯苓、碧玉散既可健脾利湿，又能导热下行，清热利湿于下焦。以上诸药相伍，使热清湿化痰除，共为臣药。枳壳下气宽中、除痰消痞，陈皮理气化痰、宽胸畅隔，又加葶苈子一味泄肺中浊邪，共为佐药。综合全方，可使湿浊之邪从上、中、下三焦分消，使邪热清、湿浊化、气机畅，则诸症除。

3、有故无殒疗新冠肺炎孕妇发热案

安某，女，38岁。2021年8月1日首次核酸检测阳性，孕25周，未注射疫苗，普通型，无结核病、肝炎、艾滋病史。2021年8月9日上午10∶00查房，患者诉发热1 d。热峰38.2℃，午后发热伴咳嗽、咳痰，头痛、头昏沉，咽痛，鼻塞，皮肤湿冷，味觉嗅觉失灵，乏力，活动后胸闷、心慌，纳差，二便调；形体瘦小，口唇正红，舌质红、舌边有齿痕、苔薄黄腻（见图3），脉细数。产科查房：胎动正常，腹部隆起如孕7月余，腹软，无腹痛及阴道出血等不适。查血常规：白细胞计数5.65×109/L；中性粒细胞计数4.10×109/L；淋巴细胞计数1.18×109/L;C反应蛋白43.22 mg/L;2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测阳性，Ct值27;2019-nCov新型冠状病毒N阳性，Ct值24；新型冠状病毒抗体IgG 3.121 AU/mL,IgM4.927 AU/mL;D-二聚体2.03μg/mL；胸部CT未查。中医诊断：（1）湿毒疫（湿毒郁肺、血分郁热证）；（2）发热。西医诊断：新型冠状病毒感染。治则治法：宣肺清热、化痰凉血、健脾安胎。处方：麻黄8 g，生石膏15 g，白术10 g，黄芩20 g，紫苏叶15 g，青蒿15 g，知母10 g，地骨皮30 g，前胡15 g，百部10 g，炒紫苏子10 g，炒牡丹皮15 g，生姜15 g，大枣10 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎取汁450 mL，分3袋，每袋150 mL，分早中晚3次服。

8月10日晚8∶00随访，患者服用中药3袋，仍发热，但热峰较前下降，发热时间较前缩短，大便已解，余证同前。

8月13日患者未再出现发热，咳嗽咳痰显著减轻，无头痛、头昏沉、咽痛、鼻塞、皮肤湿冷等症状，味觉嗅觉稍恢复，纳眠差，二便调，舌质红、苔薄腻（见图3），双脉细数。更改处方以清肺化痰、滋阴凉血、健脾安胎。桑白皮15 g，地骨皮15 g，酒黄芩12 g，藿香15 g，生地黄18 g，知母12 g，白术15 g，砂仁（后下）5 g。5剂，每日1剂，水煎取汁450 mL，分3袋，每袋150 mL，分早中晚3次服。

8月18日新型冠状病毒核酸检测阴性（-）。2019-nCov新型冠状病毒ORF 1ab基因核酸检测Ct值0;2019-nCov新型冠状病毒N Ct值30。

8月19日新型冠状病毒核酸检测阴性（-）。

图3新冠肺炎孕妇发热案有故无殒治疗前后舌象图

按语：本案所用方以麻黄、石膏辛凉解表，青蒿、炒牡丹皮、地骨皮、知母清热凉血，前胡、百部、紫苏子清热化痰，黄芩、白术、甘草、大枣顾护中气且安胎，以治疗外邪犯肺、水停肌表、郁久化热的病症。本案患者为高龄产妇复感新冠肺炎，内有阴虚、外有浊邪闭肺，治当宣肺泄热、滋阴凉血、清肺化痰，辅以健脾安胎。治疗之初，秉承“有故无殒，亦无殒”的用药指导原则，虽虑其处于妊娠的特殊时期，但经再三权衡仍坚持麻黄的用量，收效甚佳。热退之后，遵循“中病即止”“顾护正气”“因人制宜”的用药原则，改为应用清肺化痰、滋阴凉血、健脾安胎的药物。

4、体会

新型冠状病毒是人体所感受的外来邪气，是一种不同于六淫之邪的疫戾之气。正如吴又可所言“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”[4]。针对新冠肺炎具有强烈传染性、较强致病性和波及面广的特点，采用针对疫情的主方，再由临床医生兼顾个体差异进行施治。这种一人一方一策的治疗方案，由国家卫生健康委员会和国家中医药管理局推荐，在中西医结合救治新冠肺炎患者时使用[5]，并在疫情的防治及康复等方面发挥了重要作用，取得了显著效果[6-9]。

新冠肺炎疫情虽与以往的疫病有所不同，但就其发病、传变特点而言，有特定的规律。早期症状主要表现为发热且以低热为主，不恶寒，咳嗽、咳痰，咽干咽痒，乏力，舌苔黄腻或白腻，脉弦滑。因其邪在上焦肺卫，邪正交争于表，提示此阶段属于疫戾秽浊、郁遏肺卫之证。故治以辛凉散热、芳香辟秽，使邪气外散内化，阻断病情。中期主要临床表现为纳呆、脘闷、腹胀、便秘、恶心等，乃秽浊之邪困阻中焦，使脾胃受伤，运化失常，发为疫戾秽浊、滞脾碍胃之证。故治以芳香辟秽、通腑祛浊，防止浊邪上扰而蒙蔽清窍。后期如患者年老体衰兼有他病，亦或病情失治，或虽经对症治疗，病邪仍由表入里，或久恋于肺，胶着凝固，蕴结成痰，郁阻于肺，肺气郁闭，或可出现高热及胸闷、气促、喘息等；表现为火热内结，导致咽干口苦、小便黄赤、神志昏迷、斑疹隐隐、舌质红绛、舌苔黄厚腻等，为秽浊闭窍、入络动血之证。故治以芳香开窍、辟秽醒神。

在复杂多变的病情面前，中医药深度介入、全程救治，核心在于辨证论治，方法是四诊合参。详审证候，才能达到以不变应万变的目的。本文记载3则发热病案，效验俱佳，正是因为在整个诊疗过程中中医秉承了自身的优势。

参考文献:

[1]临床研究大汇.重磅!钟南山院士最新千例新冠肺炎研究结果来了![EB/OL].(2022-02-10)[2020-02-15].

[2]孙易娜,吕文亮,李昊,等.清肺排毒汤治疗轻型/普通型新型冠状病毒肺炎295例多中心临床研究[J].中医杂志,2021,62(7):599-603.

[3]苗青,丛晓东,王冰,等.新型冠状病毒肺炎的中医认识与思考[J].中医杂志,2020,61(4):286-288.

[4]明·吴有性.温疫论[M].张志斌,整理.北京:人民卫生出版社,2007:1-100.

[5]国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)的通知[EB/OL].(2021-04-15)[2022-03-01].

[6]夏文广,安长青,郑婵娟,等.中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎34例临床研究[J].中医杂志,2020,61(5):375-382.

[7]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局.关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知[EB/OL].(2020-02-07)[2022-03-01].

[8]高树明,马英,杨丰文,等.张伯礼:中医药在防治新型冠状病毒肺炎全过程发挥作用[J].天津中医药,2020,37(2):121-124.

[9]国家中医药管理局.中医药有效方剂筛选研究取得阶段性进展[J].世界中医药,2020,15(4):537.

基金资助:河南省疫情防控科研攻关项目【No.211100310600】;河南省中医“高水平专科”培育项目【No.豫卫中医函[2023]63号】;河南省疫情防控应急科研攻关项目【No.221111311900】;