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妊娠晚期感染新冠肺炎对凝血功能的影响

2024-02-22 64 上传者：管理员

摘要：目的:探究妊娠晚期感染新冠病毒对孕妇凝血功能的影响。方法:回顾分析2022年12月至2023年1月于南方医科大学珠江医院和东莞市大朗医院分娩的50例妊娠晚期感染新冠病毒孕妇的相关数据，选取同期分娩的正常孕妇50例为对照组，分析妊娠晚期新冠病毒感染后凝血指标的变化。结果:阳性组的DDI、PT、APTT、PDW明显高于对照组，PLT和PCT明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:妊娠晚期感染新冠病毒的孕妇围产期发生血栓或出血的风险均增加，应综合评估凝血功能，预测孕妇围产期出凝血风险，及时干预。

关键词：
NCP
妊娠期凝血指标
妊娠期血小板参数
妊娠结局
新冠肺炎
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研究表明，感染新型冠状病毒后机体出现炎症反应，甚至发生极端免疫风暴[1]。炎症反应与凝血系统密切相关[2],约有20%的患者出现凝血功能异常[3],这将造成严重不良预后。孕妇由于特殊的免疫抑制和免疫耐受状态[4],成为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)的高危人群。妊娠期心肺负荷的加重和心肺功能的改变使得NCP孕妇易发展为重症[5,6],尤其是存在妊娠合并症的孕妇[7]。

妊娠晚期孕妇血液出现不同程度凝血，即高凝状态，异常的高凝状态将引起多种产科并发症及不良妊娠结局，如胎盘早剥、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)、早产、死产等。《新型冠状病毒肺炎静脉血栓栓塞症防治建议(试行)》[8]中强调了新冠病毒感染患者静脉血栓相关并发症防治的重要意义，提出了新冠感染患者在抗病毒过程中可能出现凝血功能异常，D-二聚体升高，甚至猝死，应积极评估患者血栓风险，实施有效预防。妊娠晚期感染NCP,孕妇凝血系统可能受到影响，这对处于围产期应激状态下的孕妇存在不明危险性。目前孕妇感染NCP相关研究较少，本文旨在研究妊娠晚期感染NCP对凝血功能的影响。

1、资料与方法

1.1 研究内容

选取2022年12月至2023年1月于南方医科大学珠江医院和东莞市大朗医院分娩的50例妊娠晚期感染新型冠状病毒孕妇。纳入标准：分娩前最后一次经实时荧光定量逆转录聚合酶链反应(real-time quantitative reverse transcription polymerase chain reaction, RT-qPCR)新型冠状病毒核酸检测结果为阳性。排除标准：重复感染NCP孕妇；早产或过期产；多胎妊娠；合并子痫前期、妊娠期糖尿病孕妇；有内科合并症(感染、癌症、心力衰竭、结缔组织病、肾病等);患有静脉曲张、具有静脉血栓栓塞症(VTE)病史及家族史、已知易栓症的孕妇；合并产前出血、胎盘早剥等存在凝血功能异常问题的疾病。选取同期分娩的正常孕妇50例为对照组。采集孕妇产前血样，行血常规及血小板参数检查，包括血小板总数(blood platelet, PLT)、平均血小板体积(meam platelet volume, MPV)、血小板比积(plateletcrit, PCT)和血小板体积分布宽度(platelet distfibution width, PDW)。行凝血功能指标检查：D-二聚体(DDI)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶时间(activeated partial thromboplasting time, APTT)及纤维蛋白原(Fibrinogen, FIB)。记录所有孕妇的一般资料、分娩情况及新生儿一般资料。本研究经医院伦理委员会审查批准(伦理号2023-KY-168),产妇知情同意并签署知情同意书。

1.2 统计学处理

采用SPSS 26.0软件，计量资料以表示，组间比较使用t检验，计数资料以n(%)表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者一般资料

两组孕妇均为自然受孕，BMI均位于(18.5～24.9)kg/m2。对照组孕妇的孕次低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),其余一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。根据《妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防：2020年昆士兰临床指南解读》[9]所提出的风险评估标准，两组孕妇产前出凝血风险无显著差异。

表1 患者一般临床资料比较

2.2 新生儿一般资料

两组的新生儿性别及羊水性状比较，差异均有统计学意义(P<0.05),其余新生儿资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组新生儿情况比较

2.3 血小板参数及凝血功能相关数据比较

阳性组孕妇的产前血中白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、Hb、PLT、PCT明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),DDI、PT、APTT、PDW水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 组间PLT参数及凝血指标比较

3、讨论

新冠病毒可引起缺氧和过度的炎症反应，激活机体产生大量的炎症因子，引起患者血管内皮细胞、单核细胞及中性粒细胞高表达组织因子，启动外源性凝血途径[10],造成血管内皮细胞损伤、血液瘀滞和血小板系统激活[11]。此外，NCP患者体内的血管性血友病因子(von Willebrand factor,VWF)迅速释放可引起血小板-血管内皮细胞相互作用增强，促进形成微血管内血栓[12]。当机体出现凝血紊乱，病因难以快速去除或及时干预，则出现各种凝血指标变化，NCP患者多表现为DDI升高，尤以重症NCP患者，其血浆DDI水平显著增高，提示患者血栓风险的增加和不良预后。妊娠晚期孕妇血液中的凝血因子和FIB含量增加，一旦出现病理性变化如出现妊娠期合并症、感染、外伤等[13],极易加重血液瘀滞和血管上皮损伤，发生静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的风险大大增加。本结果显示，妊娠晚期感染NCP孕妇血清DDI、APTT、PT显著升高。DDI作为交联纤维蛋白的降解产物，是反映凝血激活和继发纤溶亢进的常用指标，DDI升高与孕妇体内炎症介质的大量释放有关，提示凝血功能紊乱，孕妇发生VTE的风险进一步增高，需预防性抗凝治疗。APTT、PT延长可能与血液的高凝状态有关，是VTE形成的保护性因素[14]。妊娠晚期感染NCP孕妇的PLT、PCT水平显著降低，PDW水平显著升高，均表明NCP孕妇血小板存在一定消耗，这是因为NCP孕妇的血小板活化程度和聚集反应增加。Bhanu等[15]报道，新冠病毒感染患者因MAPK通路活化引起血小板基因表达和功能反应改变。Kinsey曾报道了1例感染NCP的孕妇剖宫产术后发生严重产后出血[16]。既往研究表明，PLT在非孕期NCP患者中降低的情况并不常见[17],而在本结果中呈显著下降，这可能提示妊娠晚期孕妇感染NCP后其血小板活化和聚集反应更强烈，PLT显著下降提示出血风险升高，预防性抗凝治疗是否引起围产期出血增多尚未见结论，有待进一步研究。此外，妊娠晚期感染NCP的孕妇出现羊水浑浊的比例明显增加，其中有5例新生儿出生后因评分差、反应不佳等原因转入新生儿科，提示发生不良妊娠结局风险增加。综上所述，妊娠晚期感染NCP的孕妇其凝血功能指标发生一定变化，围产期发生血栓或出血的风险均增加，发生妊娠不良结局的可能性增加。因此对于妊娠晚期感染NCP的孕妇，应综合评估患者凝血功能，这些指标的分析对于全面预测孕妇围产期出血及血栓风险具有重要意义。《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》[18]中提出，晚期妊娠和围产期女性是新冠肺炎发展成重症或危重症的高危人群，都应予治疗剂量的低分子肝素或肝素。但本结果表明，围产期感染NCP的出血和血栓风险均增加，抗凝药物治疗的剂量和抗凝方案应根据凝血指标进行个体化调整，以准确预知和及时干预不良妊娠结局，从而保障母婴安全。

参考文献:

[8]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等.新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议(试行)[J].中华医学杂志,2020,55(11):808-813

[9]沈丽霞,王子莲.妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防:2020年昆士兰临床指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(2):208-210

[13]陈真,龚阳阳,漆洪波.产科中发生高凝状态的因素研究[J].实用妇产科杂志,2022,38(4):241-244

[14]李丽丽,刘洋,屠海霞,等.D-二聚体联合凝血四项指标对下肢深静脉血栓的诊断价值[J].血管与腔内血管外科杂志,2022,8(7):856-860

[18]新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[J].中国医药,2023,18(2):161-166

基金资助:广东省医学科学技术研究基金(No:B2023110);

文章来源:卢姝合,黄郁馨,何菲等.妊娠晚期感染新冠肺炎对凝血功能的影响[J].现代妇产科进展,2023,32(12):930-932.