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内镜切割吻合器在经肛门局部切除中低位直肠肿瘤中的应用

2024-08-07 16 上传者：管理员

摘要：目的:回顾性分析中低位直肠肿瘤经肛门局部切除治疗中采用内镜切割吻合器的应用价值。方法:纳入我院经检查诊断的24例中低位直肠肿瘤患者，使用内镜切割吻合器对直肠肿瘤进行经肛门局部切除，总结分析患者临床病理资料特征及影像学诊断特点，评价该手术方式的安全性及可行性。结果:24例患者便潜血阳性者14例，症状以便血为主，肿瘤位置以前壁为主。随着肿瘤直径的增大，增强CT、MRI、EUS诊断的准确率升高，准确率方面EUS>MRI>增强CT,三者联合评估准确率提高。术后病理结果显示4例为上皮下来源肿瘤(SM层3例，MP层1例)。20例为上皮来源肿瘤，其中上皮来源良性肿瘤9例，为低级别管状腺瘤或低级混合状腺瘤；高级别上皮内瘤变2例；直肠癌9例，其中M层1例，SM层3例，MP层4例，S层1例。24例患者病灶完全切除率为100%,手术完成率为100%,无中转腹腔镜或开腹手术，手术平均时间、手术平均出血量、术后首次排气平均时间、术后住院平均天数分别为(29.25±6.42)min、(15.04±4.12)mL、(35.38±5.94)h、(3.17±0.92)d;术后7例患者出现WBC反应性升高，术后2～4天后均恢复正常，所有患者RBC及HGB计数较术前均降低，但均处于正常值范围，所有患者均无术后并发症。结论:内镜切割吻合器经肛门切除中低位直肠肿瘤具有操作时间短、副损伤小、术后应激反应低、恢复快的优势，该手术方式具有广泛的临床应用前景。

关键词：
TAE
内镜切割吻合器
直肠肿瘤
经肛门局部切除术
超声内镜
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直肠肿瘤是消化系统常见疾病，主要治疗方式是手术切除，常用手术切除方式有经内镜下切除术、经肛门局部切除术、腹腔镜切除术等[1-3]。经肛门局部切除术(transanal excision, TAE)治疗直肠肿瘤适应证多为Tis、T1N0M0期患者，经肛门局部切除直肠肿瘤具有一定适应证的局限性，随着临床工作中的探索发现，部分TAE术后病理标本切除深度往往能达肠壁全层[4]。因此，本研究回顾性分析2021年01月至2023年06月期间我院收治符合入组标准的24例中低位直肠肿瘤患者，均采用内镜切割吻合器对肿瘤进行经肛门局部切除，探索该治疗方式对中低位直肠肿瘤治疗的适应证，并探讨其安全性和临床应用前景。

1、资料与方法

回顾性分析于2021年01月至2023年06月收治的经结肠镜、增强CT、核磁共振(MRI)及超声内镜(EUS)检查诊断为中低位直肠肿瘤患者。

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准

(1)患者经电子内镜结合肛门指诊诊断为直肠肿瘤；(2)肿瘤距肛缘距离≤10 cm, 直径≤3 cm, 活动度良好，肿瘤无固定；(3)上皮性肿瘤病发生在黏膜层，上皮下肿瘤病变发生在黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层，并向腔内生长为主；(4)患者术前均行常规影像学检查及超声内镜检查，排除淋巴结及远处转移。

1.1.2 排除标准

(1)患有严重心肺肾功能疾病，不能耐受麻醉及手术者；(2)未按时完成随访者。术前向患者及家属交代相关诊疗计划，并签署知情同意书，课题研究符合医学伦理。

1.2 术前准备

利用EUS确定病灶层次及肿瘤大小，采用日本生产的OlympusCF-H290、HQ290型电子肠镜，Olympus EV-290超声内镜主机，EUS图像处理装置EU-MEI,超声微探头2R(12 mHz)及3R(20 mHz)、心耳钳、牵开器或小s拉钩、内镜切割吻合器。

1.3 手术步骤

患者全身麻醉满意后，取截石位，术野进行标准消毒，铺无菌单，肠镜定位观察直肠肿瘤，明确肿瘤大小及位置。进行扩肛，碘伏溶液冲洗直肠，小s拉钩牵开肛门，充分暴露直肠肿瘤。距肿瘤四周1 cm处缝合4针标记线，同时可作为肿物切除时的牵引线，于肿瘤根部使用心耳钳完整钳夹肿瘤，使用腔镜切割吻合器对标记线外整块切除肿瘤及其周围1 cm的全层肠壁进行完整切除，切缘冰冻及病理，仔细检查基底处无残留，明确止血。

1.4 临床评价指标

收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、症状、病变部位、病变大小、EUS诊断肿瘤侵及深度、增强CT诊断结果、MRI诊断结果、术后病理等。手术相关资料包括手术时间、术中出血量、并发症发生情况(包括感染、复发和迟发出血)、术后住院天数和是否完整切除、手术前后血液指标情况(WBC、RBC、HGB)等。

1.5 术后随访

1年内第3、6、12个月进行内镜随访，对术后的瘢痕或任何可疑的黏膜进行活检以除外肿瘤残存或复发，如无异常之后每隔1年复查肠镜。随访期间定期复查血常规、大便常规+潜血、血液生化指标、腹部超声和胸腹盆腔增强CT。

1.6 统计分析

所有统计数据应用SPSS 22.0 统计学软件进行录入分析，以均数±标准差

表示计量资料，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 患者一般资料

选取我院2021年01月至2023年06月期间收治符合入组标准的24例中低位直肠肿瘤患者中男性患者15例，女性患者9例；患者年龄范围为43～83岁，平均年龄(64.54±10.36)岁；病灶肛侧缘距肛缘为1～10 cm, 平均距离(4.29±3.37)cm; 合并息肉者9例；肿瘤大小范围为0.6～3 cm, 平均大小为(1.85±0.79)cm; 大便潜血阳性者14例，患者症状以便血为主，肿瘤位置以前壁居多，见表1。

表1患者一般资料n

2.2 临床影像资料

随着肿瘤直径的增大，增强CT、MRI、EUS诊断的准确率升高，诊断准确率EUS>MRI>增强CT,增强CT、MRI及EUS联合评估准确率提高，见表2。

2.3 手术相关情况、术后处理及随访资料

患者手术完成率100%,无中转腹腔镜或开腹手术；手术平均时间、手术平均出血量、术后首次排气平均时间、术后住院平均天数分别为(29.25±6.42)min、(15.04±4.12)mL、(35.38±5.94)h、(3.17±0.92)d; 无手术相关并发症；术后4例患者给予口服化疗。所有患者均完成随访，1例直肠癌患者术后2年复发，行腹腔镜直肠癌根治术，目前情况良好。

2.4 血液化验资料

WBC较术前升高，其中7例患者术后D1天超过正常值范围，6例患者术后D2天恢复正常值范围，1例患者术后D4天恢复正常值；RBC及HGB较术前均降低，但均处于正常值范围，见表3。

2.5 术后病理资料

患者术后病理上皮来源肿瘤为20例(83.3%),其中直肠癌9例(侵及M层1例，SM层3例，MP层4例，S层1例),上皮下来源肿瘤为4例(16.7%),其中SM层3例，MP层1例。

3、讨论

直肠肿瘤包括上皮性肿瘤及上皮下肿瘤，本研究所有患者术前诊断上皮性肿瘤20例，上皮下肿瘤4例，临床一般资料显示其中男性患者15例，女性患者9例；患者年龄范围为 43～83岁，平均年龄(64.54±10.36)岁；病灶肛侧缘距肛缘为1～10 cm, 平均距离(4.29±3.37)cm; 伴随息肉者9例；肿瘤大小范围为0.6～3 cm, 平均大小为(1.85±0.79)cm; 大便潜血阳性者14例，主要患者症状以便血为主，肿瘤位置以前壁为主。

目前，国内外均认为对直肠肿瘤局部切除可达到根治性手术的效果，且经手术患者生活质量得到提高，更容易被广大患者所接受[5-6]。鉴于TAE手术操作简单、术中副损伤小、术后并发症发生率低及恢复快的优点，深受手术医师的欢迎，但其绝对适应证为早期直肠癌患者[7-9]。目前，已将分化好的早期低位直肠癌可行肛门局部切除术治疗写入指南。随着直肠肿瘤手术切除技术及综合治疗理念的发展，目前TAE切除直肠肿瘤的适应证范围已逐步扩展，不仅包括直肠腺瘤、早期直肠癌、直肠上皮下肿瘤、炎症性肠病、吻合口狭窄、直肠子宫内膜异位症等[9-12],多项研究表明[13-14]:TAE联合术后放化疗已解决了对于 pT2期直肠癌患者应用该手术方式切除的争议。

本研究中所有患者均采用TAE进行手术切除，无中转腹腔镜或开腹手术，术后病理上皮来源肿瘤为20例(83.3%),其中直肠癌9例(侵及M层1例，SM层3例，MP层4例，S层1例),上皮下来源肿瘤为4例(16.7%),其中SM层3例，MP层1例。术后5例肿瘤浸润至肌层及浆膜层患者给予口服化疗。24例患者均完成随访，1例直肠癌患者术后2年复发，行直肠癌根治术，目前情况良好。通过本研究结果提示TAE对上皮性肿瘤及上皮下肿瘤均具有良好的切除效果，通过术后辅助放化疗的治疗方式，对于直肠癌患者的适应证更延伸至病变浸润至固有肌层或浆膜层者，本结论与THIEN等[15]研究结果相似。

表2不同肿瘤大小的影像学诊断准确率比较n(%)

表3手术前后血液指标比较

外科手术医生进行直肠肿瘤手术切除后常采用手术缝线进行术后创面封闭，术后经常会发生各种并发症，如感染、出血、吻合口瘘等[16]。本课题研究术中使用内镜切割吻合器进行肿瘤切割创面闭合，经统计所有患者术后均无发生明显并发症。笔者认为，使用内镜切割吻合器进行直肠中低位肿瘤手术具有以下优点：(1)术者可根据患者肿瘤大小决定内镜切割吻合口器的大小，避免组织切除过多，导致肠腔狭窄的发生。(2)使用内镜切割吻闭合器进行手术操作可明显缩短手术操作时间。(3)与传统的手工吻合方式相比，内镜切割吻合器缝合组织更加致密，避免了吻合口瘘的发生，避免腹腔感染[17]。(4)内镜切割吻合器切除病变组织的同时封闭了创面血管，避免了出血的发生[17]。本次研究结果显示，24例患者的手术均成功完成，手术平均时间、手术平均出血量、术后首次排气平均时间、术后住院平均天数分别为(29.25±6.42)min、(15.04±4.12)mL、(35.38±5.94)h、(3.17±0.92)d, 所有患者均无术后感染、迟发性出血、吻合口瘘及吻合口狭窄等相关并发症发生。基于以上优势及研究结果提示内镜切割吻合器对于直肠肿瘤的治疗具有较好的可行性。

直肠肿瘤进行准确的术前评估对手术成功至关重要，直接关系到患者的预后。目前对于直肠肿瘤常用的术前评估手段有增强CT、MRI及EUS。目前，增强CT、MRI、EUS检查因成像原理的不同均具有各自的局限性[19-22]。

近年来增强CT、直肠MRI及EUS的联合应用，弥补了各自诊断中的不足。本研究联合运用增强CT、MRI、EUS对直肠病灶进行术前评估，研究结果显示，肿瘤直径位于0<Tumor<2 cm范围内，CT、 MRI、EUS及三者联合的准确率分别为18.2%、36.4%、90.9%、90.9%,肿瘤直径位于2≤Tumor<4 cm范围内，增强CT、MRI、EUS及三者联合的准确率分别为69.2%、76.9%、84.6%、92.3%,本研究结果提示随着肿瘤的增大，增强CT、MRI、EUS诊断的准确率也升高，并且在诊断准确率方面EUS>MRI>增强 CT,增强CT、MRI及EUS联合评估准确率均高于三者单独评估结果。本研究结论与CHAN等[23]研究一致。

本研究通过比较患者手术前后血液指标，得出结果显示WBC较术前升高，其中7例患者术后D1天超过正常值范围，6例患者术后D2天恢复正常值范围，1例患者术后D4天恢复正常值。RBC及HGB较术前均降低，但均处于正常值范围。研究结果提示，该手术方式在直肠肿瘤患者治疗中安全性相对较高。

综上所述，鉴于内镜切割吻合器在术中的多种优势，并且该治疗方式具有较好的疗效及较高的安全性，内镜切割吻合器对于中低位直肠上皮性肿瘤及上皮下肿瘤采用经肛门局部切除具有较好的临床应用价值及前景。

参考文献:

[9]武文龙,章帅,傅志军,等.腔镜直线切割吻合器用于T1期中低位直肠癌经肛门局部切除术的疗效及安全性[J].现代肿瘤医学,2023,31(1):121-125.

基金资助:河北省2020年度医学科学研究计划(编号:20200536);

文章来源:彭涛,娄展,李曙光.内镜切割吻合器在经肛门局部切除中低位直肠肿瘤中的应用[J].现代肿瘤医学,2024,32(17):3270-3274.