首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 公共卫生论文 > 新型冠状病毒论文 > 新型冠状病毒肺炎COVID-19的临床特征与CT表现

新型冠状病毒肺炎COVID-19的临床特征与CT表现

2020-10-12 1661 上传者：管理员

摘要：目的:探讨2019新型冠状病毒肺炎的(COVID-19)的临床表现、实验室检查及胸部CT特征,加深临床对该病的认识,提高民众和医院对突发公共卫生事件的认识和防控能力。方法:对已确诊的12例COVID-19患者进行高分辨CT检查及三维重建,对其临床表现、实验室检查、胸部CT特征进行分析和总结。结果:确诊病例临床表现以发热、干咳为主;实验室检查结果主要为白细胞减少,淋巴细胞计数及百分比降低,血清C反应蛋白(CRP)增高,肌酶、肝酶和乳酸脱氢酶不同程度增高;胸部CT特征主要表现为双肺胸膜下多发散在磨玻璃样密度影(GGO)、病变多位于胸膜下、肺野外带及双肺后部,局部可见“铺路石征”、“支气管充气征”,支气管壁增厚等征象,胸腔积液及淋巴结增大相对较为少见。结论:COVID-19患者的临床表现主要为发热和/或咳嗽,胸部CT表现双肺外周和后肺有明显的磨玻璃影,伴有白细胞正常或减少;实验室检查及胸部CT表现有助于COVID-19患者的早期筛查、诊断和治疗评估。

关键词：
CT
临床特征
新型冠状病毒疾病
肺炎
加入收藏

2019年12月，在我国湖北省武汉市发现一群病因不明的肺炎患者，被WHO暂时命名为2019-nCoV[1]。2020年2月11日，根据下呼吸道样本测序分析，国际病毒分类委员会将该病毒正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2，同日，世卫组织（WHO）将该病毒引起的肺炎命名为“（coronavirusdisease19,COVID-19）”。根据国家卫生健康委员会发布的2020年第1号文件，将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施。由于COVID-19临床症状早期不典型，而实验室检查和胸部CT表现在新冠肺炎的诊断和疗效评估中起着重要作用。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾已确诊COVID-19的12例患者的临床各项检查资料，所有患者均经咽拭子RT-PCR确诊为新型冠状病毒核酸抗体阳性。排除常见细菌和其他病毒等原因引起的肺炎。

1.2胸部CT检查

佳能64排CT(AquilionPRIMETSX-303A）进行胸部扫描。患者采仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋弓下缘；扫描参数为120kV,250mA，采用高分辨率（HRCT）扫描，层厚2mm，层距1mm，肺窗（WL:-600,WW:1200），纵隔窗（WL:50,WW:350);RadiAntDICOMViewer软件三维重建。

1.3实验室检查

血常规检查、血清C反应蛋白（CRP）、降钙素原检测（PCT）、血清离子检测、肝肾功能检测、便尿常规检测、咽拭子核酸抗体检测（RT-PCR）。

2、结果

2.1临床表现

男患9例（75%），女患3例（25%），年龄19～67岁，平均40.75岁。临床表现为发热、咳嗽、咽干、乏力等。发病前与已确诊患者有密切接触史病例11人（92%），另外1例（8%）无明显流行病学史，高危密切接触史不详，但疫情期间曾乘坐公交车、到菜市场，未戴口罩等防护用品。12例患者中有5例（42%）伴有基础疾病，包括高血压、高脂血症、心肌炎、糖尿病。

2.2胸部CT

胸部CT检查可见（图1），双肺多发散在磨玻璃影（groundglassopacities,GGO），大小不一，分布不均，病变多位于胸膜下、肺野外带和双肺后部，局部小叶间隔增厚，可见“铺路石征”和“支气管充气征”，病变局部血管影增粗，未见明显淋巴结肿大及胸腔积液，CT考虑双肺感染，病毒性肺炎可能性大。

2.3实验室检查结果

白细胞总数减低，淋巴细胞计数及百分比降低，血清C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）增高，肌酶、肝酶和乳酸脱氢酶均不同程度增高，实验室检查考虑病毒性感染，不支持细菌性感染。咽拭子荧光检测：SARS-CoV-2核酸阳性。

3、讨论

3.1流行病学

实验室病原学检测发现，SARS-CoV-2属于冠状病毒科，是一种β属具有包膜的单股正链RNA病毒。SARS-CoV-2是人类冠状病毒中的第7种[2]，也是30年来第3种感染人类的人畜共患冠状病毒[3]。另外6种冠状病毒分别为229E、OC43、NL63、HKU1和SARS-CoV、MERS-CoV，其中前4种冠状病毒通常引起普通感冒症状的轻度感染[4]；后2种重症急性呼吸系统综合症冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸系统综合症冠状病毒（MERS-CoV），则可能引起致命的疾病[5]。

SARS-CoV-2感染症状和SARS-CoV和MERS-CoV相似，主要表现为发热、咳嗽[6]。有研究发现部分COVID-19发生在家庭成员集体患病，并且有多名接触患者的医务人员感染，由此推测SARS-CoV-2能够在人与人之间传播[7]。研究人员通过溯源分析发现SARS-CoV-2源自中华菊头蝠[8]。2020年1月30日，世界卫生组织（WHO）宣布此次疫情构成国际关注的突发公共卫生事件（public-healthemergencyofinternationalconcern,PHEIC)[9]。3月11日，WHO再次宣布，COVID-19已经构成全球性“大流行”。

图1男性，66岁，确诊2019新型冠状病毒肺炎（进展期）

目前研究显示，SARS-CoV-2主要通过飞沫和接触在人群传播，易感人群多为伴有基础疾病的老年人[10]，儿童及青壮年亦可感染发病，且传染性比SARS-CoV和MERS-CoV更强[11,12]。有新闻报道有患者不戴口罩出门，和感染者近距离接触仅15秒就被感染。

本文中有多个确诊病例无武汉接触史，根据病史描述，考虑在买菜或外出乘坐公交车时没有佩戴口罩而被传染的可能性很大。目前，还没有专门针对COVID-19的特效药物，因此有效隔离和及时检测成为疫情防控的重要手段。

3.2临床表现

这次COVID-19潜伏期大多在3～7天，通常不会超过14天，偶有病例最长可达24天。好发中年男性。临床表现常见症状以发热居多，可伴有乏力、咳嗽，严重者会发生气促及呼吸困难。部分患者开始为腹泻、呕吐等消化系统异常，甚至有结膜炎等不典型表现为首发症状。国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）中，将COVID-19分为轻型、普通型、重型和危重型。其中轻型患者可能无发热或低热，可伴轻度咳嗽；重型和危重型患者则可发生中低热，若进一步发展则会逐渐出现呼吸困难和急性呼吸窘迫综合症（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），并可伴有发多器官衰竭，甚至死亡。本次报告病例中，有11名患者与确诊患者有密切接触史，这对诊断有重要意义。有5名患者（42%）伴有基础疾病，包括高血压、高脂血症、心肌炎、糖尿病。最常见的症状是发热，其次是咳嗽、咽干、乏力，与既往的研究报告相近[6,13,14]。

3.3实验室检查

实验室血液检查显示感染者白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数降低，这与细菌性肺炎外周血中白细胞总数增高明显不同。此外血清CRP及血沉增高，部分患者可出现肝脏功能损害，肝酶、肌酶和乳酸脱氢酶增高，严重者可出现D-二聚体升高以及外周血淋巴细胞进行性减少；部分危重者肌钙蛋白可增高。呼吸道分泌物、血液和粪便等标本实时荧光RT-PCR检测SARS-CoV-2核酸阳性。尽管核酸检测为COVID-19诊断金标准，但是其耗时较长、且具有一定的假阴性，需要重复采样。COVID-19的病理表现为双侧肺弥漫性肺泡损伤伴纤维粘液性渗出，明显的肺泡上皮脱落和肺透明膜形成，间质内以淋巴细胞为主的单个核细胞炎性浸润[15]。

谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、胆红素等均为传统的肝功能指标。当COVID-19伴发肝功能损害时，可出现病毒性肝炎急性发作时的指征，转氨酶、胆红素等指标均会明显升高。部分患者的尿素（UREA）、肌酐（CREA）水平增高，反映了肾功能受损。心肌肌钙蛋白（cTn）和肌红蛋白（MYO）都是心肌损伤的标志物，其中cTn是心肌细胞特有的标志物，cTn升高可单纯反映心肌细胞的损伤。而MYO并非心肌特有，其组织特异性相对较差。因此，在判断COVID-19是否有心肌损伤以及损伤的程度时，可以测定cTn。全身各种组织器官、红细胞中都大量存在乳酸脱氢酶（LDH），甚至在肿瘤细胞中也会有大量表达，因此LDH升高可反映肺、肾、心脏等多个器官组织可能受损，特异性较低。COVID-19发病过程中，可能会引起肺脏、肾脏、肝脏、心脏等多器官受损，因此在诊治及评估过程中应该合理选择实验室检查项目。

3.4胸部CT表现

胸部CT检查速度快、分辨率高，通过计算机后处理可以获得多平面重建（MPR）及容积重建（VR）图像，可以直观、快速、准确地显示病变，且易于推广普及，因此建议首选胸部CT平扫对COVID-19患者进行检查，作为临床诊断的重要依据[18]。

根据胸部CT的病变范围和类型，目前研究[16,17,18]多将COVID-19大体分为4个阶段：(1)早期：CT表现不典型，双肺支气管血管束增粗，胸膜下散在GGO，局部小叶间隔增厚，并可见支气管充气征，早期患者临床症状不明显，偶尔会表现为咽干、乏力；(2)进展期：双肺多个肺叶受累，部分GGO融合成片、部分实变，病灶多沿支气管血管束分布，小叶间隔明显增厚，可见“铺路石”征及支气管充气征，此期患者通常会有比较明显的发热、咳嗽；(3)重症期：双肺大片状、弥漫性病变，以实变影为主，伴多发纤维索条影，局部肺不张，病变严重时呈“白肺”改变，可合并GGO及纤维条索，可伴有胸腔积液，淋巴结肿大较少见；重症期患者死亡率最高，其原因主要是弥漫性肺泡损伤，大量黏液样物质填塞肺泡及小呼吸道[15]，因此在临床经常表现为气促及呼吸困难等症状；(4)消散期：双肺病变范围减小，实变病灶明显减少或消失，病变逐渐吸收，可见散在索条影，呈间质纤维化改变，患者临床症状有明显的好转。

3.5鉴别诊断

COVID-19主要的CT表现与与其他病毒性肺炎的影像表现相似，均是以间质性改变为主，病变常累及双肺，主要分布于肺的后部和周围，CT表现呈多样性及多变性，并且进展变化迅速[19]。研究表明H7N9肺炎主要分布在右下肺[20]；流感肺炎病变更倾向于发生双肺下部[21];H1N1肺炎和SARS病变则在双肺外周分布较多[22]。

细菌性肺炎是最为常见的肺炎，多以肺炎双球菌感染居多，临床以发热多见，伴咳嗽、咳痰。痰液性状多有不同，金黄色葡萄球菌常为黄色脓痰或脓血痰，肺炎链球菌多为铁锈色痰，肺炎克雷伯杆菌常为砖红色粘冻样痰。实验室检查多表现为外周血白细胞总数增高且抗生素治疗有效。胸部CT表现多呈肺叶、肺段分布，表现为片状的渗出及实变影。

其他常见的非典型病原体肺炎主要是由支原体、衣原体感染等。其中支原体肺炎以小儿多见，胸部CT主要表现在非胸膜下区分布的中央渗出性病变或实变影，常伴有空气支气管征，纵隔及肺门淋巴结多肿大，可伴少量胸腔积液。

在我们的报告病例中，COVID-19的病变主要位于肺的后部和周围，在CT图像上表现的非常明显。但是，在临床遇到疑似病例时，不能仅通过CT表现直接诊断，明确诊断还需要结合流行病学、临床表现、实验室检查、抗体及病毒核酸检测。

COVID-19大多具有明确的流行病学史，临床表现多为发热、咳嗽。实验室检查白细胞计数正常或减少，淋巴细胞减少，SARS-CoV-2核酸检测阳性。胸部CT检查特征明显，多以间质性病变为主，表现为胸膜下磨玻璃影及实变影，不同病变阶段其CT表现呈多样性及多变性，应用CT三维重建技术可直观显示病变。这些特征性表现和检查结果有助于此次新型冠状病毒肺炎的早发现、早隔离、早诊断、早治疗。

参考文献：

[1]管汉雄,熊颖,申楠茜,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎的临床影像学特征初探[J].放射学实践,2020,35(2):125-130.

[8]陈嘉源,施劲松,丘栋安,等.2019新型冠状病毒基因组的生物信息学分析[J/OL].生物信息学,2020,18(2):96-102.

[16]李宏军,刘士远,徐海波,等.新型冠状病毒肺炎影像学辅助诊断指南[J].中国医学影像技术,2020,36(3):1-11.

[17]蒋南川,郑传胜,樊艳青,等.新型冠状病毒肺炎亚临床期CT影像特征及短期演变[J].中华放射学杂志,2020,54(4):305-309.

[18]史河水,韩小雨,樊艳青,等.新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎临床特征及影像学表现[J/OL].临床放射学杂志,2020.(2020-02-06)[2020-06-31].

[19]姬广海,黄满华,张庆,等.新型冠状病毒肺炎CT表现及动态变化[J].中国医学影像技术,2020,36(2):242-147.

张贺诚,褚岩,刘晶,李小圳,赵天佐.新型冠状病毒肺炎COVID-19的临床特征与CT表现[J].CT理论与应用研究,2020,29(05):559-565.