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新型冠状病毒肺炎患者伴发急性应激障碍的病例特征及精神科干预策略

2020-03-05 214 上传者：管理员

摘要：目的：探讨新型冠状病毒肺炎患者伴发急性应激障碍的病例特点及精神科干预策略，使新型冠状病毒肺炎患者提高ASD的识别和诊疗认识。方法：报告2例在隔离状态下确诊新型冠状病毒肺炎患者出现ASD的病例，结合文献分析其临床特征及精神科干预过程。结果：2例患者在隔离状态下确诊为新型冠状病毒肺炎后，出现ASD，2例患者均无自知力，不配合治疗，同时有情绪激动、冲动或纠缠行为，严重影响隔离病房诊疗秩序，并增加工作人员感染风险。其中1例因有明显焦虑、悲观、绝望表现，短期使用小剂量奥氮平合并氟哌噻吨美利曲辛片治疗后，焦虑、抑郁情绪很快缓解；另1例老年患者除情绪症状外，有被害妄想症状，在持续小剂量奥氮平治疗约5d后，情绪症状改善，妄想症状消失。结论：焦虑、抑郁、睡眠障碍症状都是新型冠状病毒肺炎患者ASD的特征，还会出现冲动、消极行为，临床上应高度警惕，需要精神科干预时，应灵活应用指南，在保证安全的基础上，选择快速、有效的治疗方案。

关键词：
急性应激障碍
抗抑郁药物心理干预
抗精神病药物
新型冠状病毒肺炎
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新型冠状病毒感染不仅会引起病毒性肺炎，威胁患者生命，还会造成严重的心理应激，使患者产生各种心理和生理反应。在新型冠状病毒肺炎疫情爆发后，精神科医师被派驻到上海市某定点医院隔离病房，为有需要的患者或医护人员提供心理学或精神科干预[1-2]。大部分患者的焦虑情绪可通过心理干预得到缓解，少数患者因为病情较重需要精神科处方药物治疗。新型冠状病毒肺炎患者肺部疾病重，同时具有高度传染性，在选择治疗方案时需要更加慎重，而为了快速控制病情、缓解症状，减少患者的消极、冲动情绪和其他医护人员被感染风险，又必须选择更加激进的治疗方案。本文通过分析2例特殊病例的诊治思路和过程，探讨在新型冠状病毒肺炎隔离病房对出现急性应激障碍患者使用精神科药物干预的选择策略。

1、临床资料

例1，男，46岁。2周前因家人确诊为新型冠状病毒肺炎而被隔离观察，隔离期间逐渐出现紧张不安、失眠、感觉浑身不适。隔离12d后，出现发热、乏力、咳嗽、胸闷症状，因咽拭子核酸检测阳性、肺部CT提示两侧肺部病毒性肺炎改变收治入院，诊断为“新型冠状病毒肺炎”。患者入院后，躯体不适主诉多，自觉心慌、胸闷、呼吸困难，症状表现与心电图、血氧饱和度、心电监护结果不相符。患者存在睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠浅，容易惊醒。患者入院后第2天，精神科医师在查房时发现其焦虑情绪明显，过度担心，无明显烦躁不安，无悲观、绝望情绪。患者否认自己的情绪症状，拒绝接受除助眠药物之外的精神科其他药物干预。精神科医师给予支持性心理治疗，并处方唑吡坦改善睡眠。入院第3天，患者病情明显加重，出现情绪激动，频繁寻找医护人员，自称自己“治不好了”，悲观绝望。情绪激动时有拉扯工作人员隔离服行为，严重威胁隔离区工作人员的安全。精神科会诊：患者意识清晰，接触合作，仪态整洁，定向力全；未发现明显幻觉、错觉及感知觉综合障碍，室内来回走动；情绪低落，悲观绝望，自我感觉差，自觉全身不适加重；意志要求存在，自知力无。患者既往无类似症状出现，无精神科或心理科就诊记录史。考虑诊断为“急性应激障碍”。患者无自知力，拒绝承认有情绪症状，觉得自身治疗无望，消极对待躯体疾病的治疗。尝试进行心理干预，但患者不愿意接受，干预效果不明显。考虑患者存在较高的消极、自伤风险，建议病房主任及护士长首先要做好防范措施，防止消极行为出现。病房希望精神科医师能快速控制患者焦虑、抑郁症状，并将其情况上报指挥中心。为快速控制症状，精神科医师处方氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）1片/日和奥氮平片（欧兰宁）5mg/晚治疗。连续2d回访，患者主诉睡眠改善明显，情绪好转，除少许咳嗽、咳痰表现外，胸闷、心慌、乏力症状明显好转。考虑患者焦虑、抑郁症状缓解及当前躯体情况较差，奥氮平片5mg/晚连续使用3d后减量至2.5mg/晚，第7天时患者能认识到自身情绪问题，愿意接受心理医生干预，停用奥氮平治疗，继续使用氟哌噻吨美利曲辛片1片/日至入院第12天停用。停药后，患者情绪稳定，无躯体不适。入院后第14天，患者因新型冠状病毒肺炎病情好转、连续两次咽拭子核酸检测阴性后出院。

例2，男，78岁。因跟随旅行团自武汉来上海旅游，随同人员确诊新型冠状病毒肺炎，而被隔离观察。隔离第7天时出现咳嗽、咳痰，隔离第11天出现发热症状，肺部CT检查提示两肺炎症，咽拭子核酸检测结果阳性收治入院。诊断为“新型冠状病毒肺炎”。患者入院后情绪激动，不配合检查和治疗，不服从隔离病房管理，吵闹，先后和多名工作人员发生冲突，不愿向管床医师提供病史，并有冲动行为。其行为干扰了病房正常秩序，影响其他病员的治疗，增加工作人员的暴露感染风险。精神科会诊时，患者情绪激动，始终不承认自己有传染病，称“自己受到政府和医生不公平对待”；称自己通读了内科学，懂医学，身体没有任何问题等，拒绝医学检查及治疗。通过心理安抚，取得患者信任之后，协助管床医师完成必要的临床检查及精神检查。患者意识清，定向力全，仪态整洁；未引出幻觉、错觉及感知觉综合障碍；思维连贯，存在被害妄想；情绪不稳，激惹性高，自我感觉良好，存在夸大观念；记忆、常识尚可，计算智能与其知识水平不匹配；自知力无。患者自述病史不够详尽，既往检查及诊疗情况不详，而其家属均处于隔离状态，难以取得联系。因此，暂考虑“兴奋躁动状态，急性应激障碍可能性大”。因患者老年起病，需排除脑器质性精神障碍，另存在情绪激动、夸大妄想等类躁狂样表现，需排除神经梅毒[3]。由于病房对控制患者情绪症状有急切需要，遂选择小剂量抗精神病药物奥氮平片2.5mg/晚治疗。患者第2天情绪趋于稳定，能配合完成各项医学检查和治疗，但仍有猜疑，认为自己是受到迫害而入院。通过市疾控中心和患者家属取得联系之后，了解到患者既往没有出现过类似异常情况，没有脑血管疾病史。患者入院后血清梅毒检测结果阴性。明确诊断为“急性应激障碍”，继续予奥氮平片2.5mg/晚治疗，并积极给予心理干预。在患者服药后第5天，猜疑症状消失，停用奥氮平后，病情稳定，直至肺炎症状好转、两次咽拭子核酸检测阴性后出院。

2、讨论

急性应激障碍[4]是指个体在亲历、目击或者即将面临对自己或他人具有死亡威胁、严重伤害等创伤事件后的2d至4周内所表现的应激反应。由于当前对于新型冠状病毒缺乏足够认识和有效治疗手段，新型冠状病毒感染以及随之而来的隔离、治疗措施，对于者而言，可以认为是一个创伤性事件，导致患者出现一系列的情绪、行为反应。在新型状病毒肺炎患者中，出现急性应激障碍的比例很高。笔者所派驻的定点隔离治疗病房，2周时间共收治120余名新型冠状病毒肺炎患者，其中有50余名患者因出现急性应激障碍而主动或被动接受精神科医师帮助。其主要临床表现为紧张、焦虑、烦躁、失眠，同时伴有胸闷、心慌、多汗等躯体症状。大多数患者症状较轻，经过简单心理学干预可使症状缓解，共有18例患者处方了精神科药物（非苯二氮艹卓类助眠药、抗焦虑药或抗精神病药）。本文中的2例报告，患者均有明确的应激事件，病程均不超过4周，症状符合《美国精神障碍诊断与统计手册第五版》中急性应激障碍诊断标准[5]，2例均明确诊断为急性应激障碍。

对于急性应激障碍的治疗，根据澳大利亚急性应激障碍的临床实践指南[6]和英国国立临床研究所发布的指南[7]建议，急性应激障碍的治疗以心理治疗为主，除心理治疗不能缓解的严重抑郁外，药物治疗不应用于急性应激障碍。因此有关药物治疗急性应激障碍的临床研究非常有限[8]。仅有的一些研究显示[9]，对于既往有抑郁症病史、抗抑郁药物治疗有效的患者，在出现急性应激障碍后可以继续使用抗抑郁药物治疗。

新型冠状病毒肺炎患者出现急性应激障碍时，由于需要考虑患者本身特点以及临床治疗需求的急迫性，治疗上需要有一定的灵活性和变通性，在选择治疗方案时可能与治疗指南存在一定程度出入。首先，病员群体特殊。精神科医师在隔离病房面对的新型冠状病毒肺炎患者具有一定程度传染性，部分患者在肺炎基础上出现应激反应，但患者出现的心理、生理反应各不相同，归纳分析，心理反应主要表现大致可以分为焦虑、抑郁、睡眠障碍三部分。其次，急性应激障碍的识别率较低。患者本人及主管医师更多聚焦于躯体疾病的治疗，没有关注到患者早期的情绪变化，造成患者出现急性应激障碍后不能第一时间识别。最后，隔离病房医护人员对精神科治疗的急切性高。患者的情绪反应会影响病房的医护人员，可能增加医护人员暴露风险。隔离病房的医护人员大多来自综合医院各科室，可能对精神科不够理解，不清楚精神科药物治疗需要滴定，通常需要1~2周时间才起效。在面对因应激反应而出现严重情绪、行为症状的患者时，隔离病房医护人员可能会对精神科医师提出不合理的要求，希望精神科干预可以让患者即刻恢复正常，配合治疗。

针对病例1，如果按照指南CPGs[6]和NICE指南[7]建议，应该是心理治疗为主，暂不用药物干预。但患者焦虑、抑郁症状严重，拒绝接受心理干预；患者的情绪症状已经影响到自身躯体疾病治疗和威胁到工作人员的安全。因此，快速有效地控制患者的症状显得尤为重要。根据对抑郁症、焦虑症以及创伤后应激障碍的治疗经验，5-羟色胺再摄取抑制剂或者去甲肾上腺素再摄取抑制剂等抗抑郁药物可以首选应用，以控制患者的焦虑、抑郁症状，但此类药物起效慢，需要1~2周[10]，难以满足临床需要；此外，具有抗焦虑作用的苯二氮艹卓类药物虽然可以快速缓解焦虑症状，但具有呼吸抑制作用，而患者患有肺部疾病，导致使用苯二氮卓类药物的风险较高。氟哌噻吨美利曲辛片是一代抗精神病药物氟哌噻吨和三环类抗抑郁药物美利曲辛按照固定比例制成的复合制剂，主要适应证包括轻、中度焦虑症和抑郁症[11]。相较于SSRIs或者SNRIs类药物，其具有起效快的优势[12]。但由于第一代抗精神病药物[13]和三环类抗抑郁药物的副作用大[14]，在各自适应证的治疗指南中，二者均不作为一线药物推荐。氟哌噻吨美利曲辛片具有心血管副作用和可引起迟发性运动障碍等缺陷，导致该药不在焦虑症、抑郁症的各类治疗指南推荐范围。在精神科就诊的焦虑症、抑郁症患者中，大多症状较重，精神科医师根据指南要求，极少处方氟哌噻吨美利曲辛片。但在综合医院，因其起效快且具有一定的抗焦虑、抗抑郁作用而得到普遍应用。本例患者除焦虑、抑郁症状外，还存在情绪激动，并有纠缠行为，在不能进行有效心理干预的前提下，选择小剂量奥氮平联合起效较快的氟哌噻吨美利曲辛片治疗，可快速有效地缓解患者临床症状，降低患者消极风险，满足临床治疗需求。

针对病例2，对于病史不详且可能存在认知功能损害的老年精神障碍患者，在抗精神病药物的选择上应该慎重。该患者入院第1天虽然诊断尚不明确，但因其存在情绪激动、不配合治疗，威胁工作人员的安全，而病房又缺少相应的约束性措施，且苯二氮艹卓类药物不能选择，在评估患者躯体情况后，使用小剂量抗精神病药物可以临时缓解症状，达到治疗需求。在患者明确诊断为急性应激反应之后，根据CPGs[6]和NICE指南[7]建议，需要停用抗精神病药物治疗。但患者此时仅情绪激动症状部分缓解，仍存在猜疑症状，仅仅给予心理干预疗效预计不理想。因此，此时不局限于指南要求，综合使用合适的、可能有效的干预方法，选择在短期给予小剂量抗精神病药物奥氮平的基础上合并心理治疗，患者情绪稳定、猜疑症状消失后，停止抗精神病药物治疗。

在隔离病房，很多患者都有应激反应，主要表现为焦虑、抑郁、躯体不适、睡眠障碍等。大多数患者的症状较轻，通过心理干预后，症状可获得缓解。部分患者的睡眠障碍，以入睡困难为主，可以使用具有快速睡眠诱导作用的唑吡坦等新型助眠药物治疗；针对焦虑、抑郁症状，如果心理干预疗效不理想，可以合并起效相对快速的氟哌噻吨美利曲辛片进行短期干预；针对兴奋躁动症状明显需要使用镇静药物时，因苯二氮卓类药物具有呼吸抑制作用[15]，而新型冠状病毒肺炎患者大多肺功能受损明显，应避免使用苯二氮艹卓类药物，可以使用小剂量镇静作用强的非典型抗精神病药物奥氮平[16]，它除了本身的抗精神病作用外，还可以通过阻断多巴胺D2受体α1肾上腺素受体、组胺H1体及拟γ-氨基丁酸受体而发挥镇静效应。此外，在隔离病房中，对于有兴奋躁动或者消极自伤风险的患者，必要时可提供单独房间，采取必要的保护性措施，如约束保护等。在临床实践中，部分病例的处理和指南推荐有一定出入，但考虑到患者的实际情况和临床治疗需要，灵活应用指南，在保证安全的基础上，选择快速、有效的治疗方案尤为重要。

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