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呼吸与危重症医学科门诊独立单元运行模式在抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间的重要作用

2020-04-16 1419 上传者：管理员

摘要：目的：探讨抗击新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情期间我院呼吸与危重症医学科门诊独立单元运行的模式及其作用。方法：自2020年1月31日（即春节假期结束后）开始呼吸与危重症医学科采取独立单元运行模式。分别选择2020年1月13日至23日（春节假期前10个工作日）及2020年1月31日至2月12日（春节假期后10个工作日）于呼吸与危重症医学科门诊就诊的患者5377人和702人，同时选择海军军医大学（第二军医大学）长海医院呼吸与危重症医学科独立单元运行前后均工作在该门诊的医护人员10名，年龄为（38.35±9.30）岁（24～56岁）。比较独立单位运行前后就诊人数、接诊具有COVID-19流行病史的患者人数等医疗指标，患者空间密度和医护人员防护情况等感染控制指标，以及医护人员的心理状态。结果：呼吸与危重症医学科门诊独立单元运行前即春节假期前10d门诊量为5377人，同比增长15.31%（2019年同时期为4663人）；春节假期后10d的门诊量为702人，较春节假期前10d减少86.94%，同比下降83.42%（2019年同时期为4236人）。独立单元运行前、后分别接诊具有COVID19流行病史的患者25例和0例，差异无统计学意义（χ2=2.26，Ｐ＞0.05）。门诊患者候诊时间由独立单元运行前的（178.33±36.24）min缩短至运行后的（8.50±3.59）min，差异有统计学意义（t=10.18，Ｐ＜0.01）。急性上呼吸道感染、急性支气管炎的总比例分别为46.61%（2506/5377）和34.89%（245/702），差异有统计学意义（χ2=34.9，Ｐ＜0.01）；独立单元运行后咳嗽原因待查患者比例2.42%（17/702）较运行前5.41%（291/5377）下降2.99%,，差异有统计学意义（χ2=11.54，Ｐ＜0.01）；独立单元运行前、后，慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘急性发作所占比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）；独立单元运行后慢性阻塞性肺疾病配药、支气管哮喘配药总比例为29.34%（206/702），较运行前15.23%（819/5377）升高，差异有统计学意义（χ2=88.23，P<0.01）。诊疗区患者人数密度由独立单元运行前的（1.85±0.35）/m2下降至运行后的（0.31±0.08）/m2，差异有统计学意义（t=10.52，Ｐ＜0.01）。独立单元运行前、后医护人员手部卫生规范、戴口罩规范、戴工作帽者分别为7、7、5和10、10、10人，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。医护人员焦虑评分由独立单元运行前的（38.33±2.79）分下降为运行后的（33.61±2.38）分，差异有统计学意义（t=4.97，Ｐ＜0.01）。独立单元运行前后医护人员对防护措施的满意度较运行前提高（9人vs4人），差异有统计学意义（χ2=20.00，P=0.03）。结论：呼吸与危重症医学科门诊独立单元运行模式成为了呼吸道疫情暴发期间门诊工作的一种可行的优化模式，其模式具有满足门诊患者需求、缩短就诊流程、提高医护人员职业的优点，有助于降低交叉感染及提高医院感染控制水平。

关键词：
传染病防控
医院感染控制
心理状态
新型冠状病毒肺炎
门诊
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新型冠状病毒肺炎是2019年底暴发的一种传染性极强的呼吸系统传染病［1］，其传播途径主要为近距离飞沫传播及接触传播［2］。目前认为COVID-19患者在潜伏期及发病期均具有传染性，有人群聚集性感染倾向，所有人群均易感且存在人传人风险［3］。冬季是呼吸道疾病的高发季节，呼吸科门诊是患者集中就医的场所，人员密集，传染性疾病交叉感染的风险高。2020年1月下旬COVID-19被列为乙类传染病并按照甲类传染病进行防控［2］，各级医疗机构需采取科学、合理、严格的防护措施。为了应对此次疫情，我院呼吸科门诊设立了独立单元，对诊疗过程进行了优化，以期提高诊疗效率、减少医院内感染，现对这一模式的运行模式及其作用进行报告。

1、资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性调查研究方法，分别选择2020年1月13日至23日（春节假期前10个工作日）及2020年1月31日至2月12日（春节假期后10个工作日）于海军军医大学（第二军医大学）长海医院呼吸与危重症医学科（以下简称呼吸科）门诊就诊的患者5377人和702人；同时选择海军军医大学（第二军医大学）长海医院呼吸科独立单元运行前、后均在该门诊工作的医护人员10名，医护比1∶1，年龄为（38.35±9.3）岁（24～56岁）。本研究通过海军军医大学（第二军医大学）长海医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

自2020年1月31日（即春节假期结束后）开始呼吸科采取独立单元运行模式。

1.2.1 构建独立单元场地

呼吸科门诊区从原门诊部大楼4楼搬至门诊大楼1楼，开辟专门场地、设立单独入口，诊疗区严格区分清洁区、缓冲区及污染区，减少与其他科室患者的接触从而避免交叉感染。设立呼吸科门诊患者取药专用窗口，患者取药时首先扫描处方单二维码，然后由药师将药品放入药品筐，由患者自取。

1.2.2 成立独立单元工作组

独立单元由医生5人、护士5人、卫生勤务人员3人、收费员1人组成工作小组。妊娠期成员避免门诊工作，在正式工作前进行严格岗前培训，考核通过后方能上岗。

1.2.3 启用独立单元诊疗流程

（1）扫码预检、层层核对、分流患者：严格诊室管理，建立切实的预检分诊制度。预检护士负责日常分诊工作。患者预检前扫描二维码，填写姓名、年龄、家庭住址、联系电话等个人信息。预检护士按照国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》［2］COVID-19诊断标准详细询问COVID-19流行病史，包括疫区接触史等，并将流行病史询问结果贴在病历卡上。然后在预检处用额温枪测量患者的体温，体温升高者用水银体温计复测，同时要求患者用3M爱护佳免洗手消毒液清洁手部并踩过消毒水浸泡的地垫消毒鞋底。对COVID-19流行病史可疑或体温超过37.3℃者建议前往发热门诊就诊。无COVID-19流行病史且体温正常者方可进入诊室。进入诊室后，由医护人员再次采集患者完整的流行病史，并询问患者及家属近期有无发热、咳嗽、气急、乏力、腹泻等症状。进入诊室时不允许家属陪同，特殊患者允许且最多1名家属陪同。患者和家属均须全程佩戴口罩。科学间隔每例患者的就诊时间，严格执行“一人一诊一室”。对候诊的患者进行COVID-19卫生宣教。

（2）加强防护、强化细节、严格执行：呼吸科门诊启动二级传染病防护措施，要求所有进入诊室与患者接触的人员必须佩戴一次性医用外科口罩、工作帽、穿长袖工作服、一次性隔离衣、佩戴面屏或护目镜、一次性橡胶手套、一次性鞋套。口罩每4小时更换1次。接触患者前用3M爱护佳免洗手消毒液清洁手部，诊疗完毕再次用3M爱护佳免洗手消毒液消毒双手，然后再接诊下一例患者，避免戴手套触摸公共用品。

（3）诊区管理、消毒到位、科学防控：为避免诊疗过程中诊区人员密度大，保证患者与患者之间保持至少1m的距离，严格限制进入门诊候诊区的人流量。每天诊疗结束后，对各诊室物品及地面用质量浓度为2000mg/L含氯消毒液进行擦拭。保证各诊室有与外界相通的门或窗户以及随时通风换气，同时在门诊入口处安装空气净化器。每天中午和傍晚用紫外线照射诊室和消毒间各1次，每次30min；在诊区仅有1～2例患者就诊（即人员流动相对减少）的时间段，用0.5%的过氧乙酸对诊室、公共走廊、卫生间进行喷雾消毒。

1.3 观察指标

比较呼吸科独立单元运行前、后各10d的就诊人数、接诊具有COVID-19流行病史的患者人数、候诊时间、门诊就诊原因构成比等医疗指标，患者空间密度和医护人员手部卫生规范性、戴口罩规范性、戴工作帽比例等感染控制指标，以及医护人员的焦虑倾向、对工作环境的满意度、对防护措施的满意度和工作期间的安全感。采用Zung焦虑自评量表（SAS表）［4-5］评估医护人员的焦虑水平，得分越高焦虑倾向越明显。采用自编问卷评价医护人员对工作环境的满意度、对防护措施的满意度和工作期间的安全感，满意度分为5个等级，分别用0～4分表示很满意、满意、一般、较不满意、不满意；满意度＝很满意率＋满意率。

1.4 统计学处理

用GraphpadPrism5.0软件进行数据处理。服从正态分布的计量资料以x±s表示，比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分数表示，比较采用χ2检验。检验水准（α）为0.05。

2、结果

2.1 呼吸科门诊医疗运行指标

呼吸科门诊独立单元运行前即春节假期前10d门诊量为5377人，同比增长15.31%（2019年同时期为4663人）；春节假期后10d的门诊量为702人，较春节假期前10d减少86.94%，同比下降83.42%（2019年同时期为4236人）。独立单元运行前、后分别接诊具有COVID-19流行病史的患者25例和0例，差异无统计学意义（χ2=2.26，P>0.05）。门诊患者候诊时间由独立单元运行前的（178.33±36.24）min下降至运行后的（8.50±3.59）min，差异有统计学意义（t=10.18，P<0.01）。独立单元运行前、后门诊患者就诊原因构成比见表1，急性上呼吸道感染、急性支气管炎的总比例分别为46.61%（2506/5377）和34.89%（245/702），差异有统计学意义（χ2=34.9，P<0.01）；独立单元运行后咳嗽原因待查患者比例2.42%（17/702）较运行前5.41%（291/5377）下降2.99%，差异有统计学意义（χ2=11.54，P<0.01）；独立单元运行前、后，慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘急性发作所占比例差异均无统计学意义（P均＞0.05）；独立单元运行后慢性阻塞性肺疾病配药、支气管哮喘配药总比例为29.23%（206/702），较运行前［15.23%（819/5377）］升高，差异有统计学意义（χ2=88.23，P<0.01）。

表1 呼吸与危重症医学科门诊独立单元模式运行前后就诊原因构成比

2.2 门诊医院感染控制指标

诊疗区患者人数密度由独立单元运行前的（1.85±0.35）/m2下降到运行后的（0.31±0.08）/m2，差异有统计学意义（t=10.52，P<0.01）。独立单元运行前、后医护人员手部卫生规范、戴口罩规范、戴工作帽者分别为7、7、5和10、10、10人，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 门诊医护人员心理状态指标

10名医护人员焦虑评分由独立单元运行前的（38.33±2.79）分下降为运行后的（33.61±2.38）分，差异有统计学意义（t=4.97，P<0.01）。独立单元运行前医护人员对工作环境的满意度、对防护措施的满意度、工作期间的安全感分别为6、4、4人，运行后分别为7、9、6人，独立单元运行前后医护人员对防护措施的满意度差异有统计学意义（χ2=20.00，P=0.03）。

3、讨论

COVID-19传染性强，所有人群都易感，以呼吸系统症状为主要表现，严重者可发生急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭，甚至死亡［6-7］。疫情暴发期间，门诊患者数量减少，同比下降，分析其原因有主观因素和客观因素，主观因素即患者担心被传染、非必要不来院就诊。客观因素包括：（1）疫情期间通风、洗手、戴口罩等个人卫生防疫措施的执行、假期延长使冬季急性呼吸道疾病，如感冒、急性支气管炎、流感等传染性疾病的发生减少，就诊需求下降；（2）因入沪受限，外地患者门诊就诊人数明显减少；（3）门诊开放时间较以往缩短，导致就诊人数下降；（4）医院开设了网络门诊，在线为患者解惑答疑，减少患者外出，缩短就诊时间、提倡就近配药；（5）国家医疗保障部门出台了相关政策，允许适当延长慢性病患者的日常维持用药单次处方量，降低了慢性病患者的就诊频率。

本研究门诊就诊原因构成比分析结果显示，疫情流行期间慢性气道疾病患者仍有用药需求，未停止就诊或中断用药，因此医院应在加强监控、筛选及医护防护的前提下开放门诊以满足了慢性气道疾病患者的配药需求，保证患者在疫情期间不中断治疗。同时设立独立单元就诊、优化门诊运行模式和流程，缩短候诊时间、降低候诊空间的患者密度，降低交叉感染风险。

COVID-19流行期间做好呼吸科门诊医护人员的防护工作是保证“后方”安全的重要措施。我院呼吸科门诊具有其他综合医院的共同特点，门诊布局、设施及防护系统不具备传染病的诊治条件，早期消毒措施落实不彻底，未对患者的分泌物、排泄物进行规范消毒处理，室内空气中微生物浓度高。我科春节假期前10d门诊量为5377人，同比增长15.31%（2019年同时期为4663人），人员密度高、候诊时间长等因素都易导致呼吸道各种传染性疾病的传播，因此开辟新区域建立独立单元以降低医患、医护交叉感染和保护呼吸健康尤为必要。我科通过建立良好的预检制度及时发现COVID-19可疑患者，不仅避免了交叉感染，也有助于可疑患者被早发现、早隔离、早诊治，同时减轻了患者对COVID-19的恐惧感。利用候诊时间对候诊患者进行卫生宣教，使每一例患者都了解发热疾病的就诊流程，减少相互感染的机会，体现了“众人携手、联防联控”的防控原则。

在实施独立单元模式前，部分具有COVID-19流行病史但无症状的人员到呼吸科门诊就诊，尽管进行了COVID-19排查并予以严格登记，但仍存在因处于潜伏期、在候诊区候诊或在诊区就诊等而使其他患者及医护人员感染的风险。独立单元运行后，此类患者被严格分流到具有更高防护等级的发热门诊，一定程度上降低了交叉感染的风险，同时也为医护人员及其他呼吸道疾病患者营造了一个相对安全的工作和就诊环境。

在实验室检查方面，为呼吸科门诊患者设立了绿色检查通道、抽血专用窗口及行急诊胸部CT检查室，尽可能缩短检查候诊时间、减少与在院其他人员接触的机会。与医院信息科合作制作了COVID-19暴发流行期间门诊专用就诊患者病历模板，避免遗漏病历中COVID-19流行病史记录，提高医师工作效率。医师在防护条件下无法实施听诊器听诊等常规体格检查项目，需积极研发适用于疫情期间呼吸科门诊检查的医疗器械。

院内感染是病毒传播的重要途径之一，医务人员作为特殊人群在发病时间较社会人群呈前移状态，是疫情暴发流行期间重要的传播链。人流量较大的门诊是院内感染的高发地点之一，通常在传染病疫情公开通报前患者戴口罩比例较低［3］，医护人员面对来自四面八方的不明诊断和病史的初诊患者，尤其在春节前门诊接诊过有COVID-19流行病史的患者时，难免出现紧张和害怕的心理，这些都使医护人员产生烦躁的情绪，后者可进一步兴奋交感神经使烦躁情绪加重，形成恶性循环，降低了人体的免疫力。我科独立单元运行后，有COVID-19流行病史的患者被严格分流到发热门诊，既是对患者的负责，也是对门诊其他患者及医护人员的保护。本研究结果显示，独立单元运行后医护人员心理焦虑减轻，这有助于降低医护感染风险，保持愉悦的心情，提高免疫力。

COVID-19传染性强、医务人员感染风险高，须严格按照甲类传染病管理。医务人员在不可避免地接触COVID-19患者的情况下，须严格按照医务人员暴露的程度和方式采用分级防护措施。医务人员须穿隔离衣、鞋套，戴工作帽、医用防护口罩和手套，并严格执行手部卫生，以降低感染风险。同时根据我院统筹安排，门诊采取了二级＋防护措施，既避免了过度提高门诊防护等级又符合高度重视、科学防护的基本原则。防护措施落实不到位、操作不规范是医护人员发生感染的危险因素之一［8］，我科独立单元运行后，医院感染控制措施执行程度增强，医护人员的感染控制意识也明显增强。

本研究不足之处在于研究时间较短，参与调查人员较少，未能及时开展感染控制的其他病原学指标检测，需开展进一步研究远期感染控制效应。

综上所述，我科门诊独立单元运行模式是呼吸道疫情暴发期间门诊工作的一种优化模式，具有满足门诊患者需求、缩短就诊流程、提高医护人员职业的优势，有助于降低交叉感染及提高医院感染控制水平。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版).[EB/OL].(2020-02-08)[2020-0221].

[2]刘敏,贺鹏,刘辉国,王小江,李发久,陈实,等.30例医务人员新型冠状病毒肺炎的临床特征分析[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43:209-214.

[3]黄艳,常娟;丁琳.医护人员手卫生依从性与老年患者感染相关性研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25:2870-2872.

张景熙,时冬辰,孙沁莹,聂小蒙,陈琳,王冬梅,赵立军,黄怡,白冲.抗击新型冠状病毒肺炎疫情期间呼吸与危重症医学科门诊独立单元运行模式及其作用[J/OL].第二军医大学学报:1-6[2020-04-15].

基金项目:国家自然科学基金(81670016)