不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)是由动脉粥样硬化引起的冠状动脉局部血管管腔面积或内壁直径减少导致心肌急性缺血的临床综合征。目前较为权威的治疗方法主要为逆转动脉粥样硬化发生、发展及转归全过程的动态干预。西医治疗该病多以调脂、抗血栓、改善血管内皮功能、减轻血管无菌性炎症反应为主[1]。常用西药中，阿司匹林能够起到较为理想的抗血小板聚集作用，从而抗血栓形成；他汀类药物能减轻血管内皮炎症反应，改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进程，在心血管疾病预防和治疗中的运用日益广泛。然而，阿司匹林存在出血、过敏等不良反应，服用期间需常规监测血常规，在血小板或白细胞计数减少时需停药，从而影响临床治疗；他汀类药物存在因个体基因多态性因素导致副作用、停药不规范等问题[2]。近年来，中西医结合治疗UAP具有疗效显著、安全性高等特点，备受临床关注和认可[3]。2021年7月—2023年6月，笔者采用心葆汤联合西药治疗UAP气虚血瘀证30例，总结报道如下。

1、一般资料

选择郑州市中医院心病科收治的UAP患者60例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男17例，女13例；年龄47～68岁，平均(57.77±9.33)岁；病程1～4年，平均(2.78±1.00)年。对照组30例，其中男16例，女14例；年龄46～66岁，平均(55.27±9.26)岁；病程1～4年，平均(2.73±0.95)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经郑州市中医院伦理委员会审批通过(审批号AF/SC-08/03.0)。

2、病例选择标准

2.1西医诊断标准

按照《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》[4]相关内容。

2.2中医辨证标准

参照《不稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[5]相关内容，辨证为气虚血瘀证。症见：胸痛，胸闷，疼痛如刺，痛处不移，时重时轻，遇劳即发；伴神疲乏力、心悸气短；面色淡而晦暗，舌淡紫或舌淡暗或舌有紫斑，脉沉涩。

3、试验病例标准

3.1纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②肺、肾功能健全者；③意识清晰、可正常交流者；④对本研究内容知情同意者。

3.2排除病例标准

①急性心肌梗死者；②高敏体质者；③存在重大脏器病变者；④肢体残缺者；⑤有精神疾病者；⑥不同意测量脉搏波传导速度(pulse wave velocity, PWV)者；⑦不适合长期服用中药者。

4、治疗方法

对照组给予瑞舒伐他汀钙片(由阿斯利康制药有限公司生产，产品批号504727,10 mg/片),10 mg/次，1次/d,口服；阿司匹林肠溶片(由南京白敬宇制药有限责任公司生产，产品批号H32026500,100 mg/片),100 mg/次，1次/d,口服；盐酸维拉帕米缓释片(由雅培制药贸易上海有限公司生产，产品批号H20181180, 0.24 g/片),0.24 g/次，1次/d,口服；硝酸甘油片(由山东信宜制药有限公司生产，产品批号H37021445, 0.5 mg/片),0.5 mg/次，维持血压>90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),2～3次/d,舌下含服；琥珀酸美托洛尔缓释片(由华益泰康药业股份有限公司生产，产品批号H20213579,47.5 mg/片),初始剂量23.75 mg/次，1周后当心率≥60次/min时加量至47.5 mg/d,之后每周在评估心率≥60次/min的情况下剂量按23.75 mg/次递增，直至心率维持在55～60次/min, 1次/d,口服。

治疗组在对照组治疗基础上加服心葆汤，药物组成：人参10 g,葛根30 g,三七粉5 g,丹参30 g,红花15 g。1剂/d,水煎，200 mL/次，早晚餐后30 min温服。

两组均连续治疗3个月判定疗效。

5、观测指标及方法

①治疗前后采用BP-203RPEⅢ型动脉硬化检测仪(由欧姆龙有限公司生产)检测PWV。②治疗前后抽取空腹静脉血5 mL,采用P-800型全自动生化分析仪(由罗氏生物科技有限公司生产)检测总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平。③治疗前后采用酶联免疫吸附试验检测血清一氧化氮(nitric oxide, NO)、内皮肽(endothelin, ET)-1、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)水平。④治疗前后采用ECG-2360型体外心电图机(由日本光电工业株式会社生产)和HDI5000型彩色多普勒超声诊断仪[由飞利浦(中国)投资有限公司生产]测量舒张末期肱动脉基础内径(D0)、反应性充血后肱动脉内径(D1),计算肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow-mediated dilation, FMD),公式为(D1-D0)/D0×100%,以FMD作为血管内皮依赖性舒张功能的评估指标[6]。FMD<6%提示血管内皮功能障碍[7]。⑤治疗前后采用酶联免疫吸附试验[8]检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),试剂盒购自北京晶美生物工程公司；采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP),试剂盒购自北京中生公司；采用放射免疫分析法[9]检测白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6),试剂盒购自北京北方生物技术研究所。

6、疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]相关标准。显效：临床症状及体征明显改善，中医证候积分降低>70%。有效：临床症状及体征有所好转，中医证候积分降低30%～70%。无效：未达到以上标准。

7、统计学方法

采用SPSS 25.0统计分析软件处理。计量资料采用Kolmogorov-Smirmoy进行正态性检验，呈正态分布的以均数

标准差(s)表示，呈非正态分布的组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。所有检验均为双侧检验，检验水准α=0.05。

8、结 果

8.1两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.00,P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1两组UAP气虚血瘀证患者疗效对比

8.2两组治疗前后PWV对比

治疗后，两组PWV均下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2两组UAP气虚血瘀证患者治疗前后PWV对比cm·

8.3两组治疗前后TC、TG、LDL-C和HDL-C水平对比

治疗后，两组TC、TG、LDL-C水平均下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01);HDL-C水平升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3两组UAP气虚血瘀证患者治疗前后TC、TG、LDL-C和HDL-C水平对比mmol·

8.4两组治疗前后NO、ET-1和AngⅡ水平对比

治疗后，两组NO水平均升高(P<0.05或P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01);ET-1和AngⅡ水平均下降(P<0.05或P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4两组UAP气虚血瘀证患者治疗前后NO、ET-1和AngⅡ水平对比

8.5两组治疗前后FMD对比

治疗后，两组FMD均升高(P<0.05或P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表5。

8.6两组治疗前后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平对比

治疗后，两组IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均下降(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表6。

表5两组UAP气虚血瘀证患者治疗前后FMD对比

表6两组UAP气虚血瘀证患者治疗前后IL-6、TNF-α、hs-CRP水平对比

9、讨 论

UAP是急性冠脉综合征之一，与急性心肌梗死有共同的发病机制[11],可出现严重的心血管事件。目前，UAP的发病主要与5种机制密切相关。①最常见的病因是冠状动脉粥样硬化斑块产生非阻塞性血栓。由于斑块处于动态演变过程，可在原来基础上合并形成新的富含脂质核的不稳定斑块。随着病情进展，当斑块内部脂质成分增多到一定程度时可出现局部斑块破裂而形成血栓，同时激活机体纤溶机制。血栓和纤溶相互作用，诱发UAP。②异常收缩、痉挛发生在冠状动脉固有狭窄病变局部，进而导致心肌缺血，产生UAP[12]。这种局限性痉挛与血管内皮细胞功能紊乱、血管收缩反应过度有关，常发生在冠状动脉粥样硬化的斑块部位。③在冠状动脉严重狭窄的基础上伴随着斑块的进展，往往不合并痉挛或血栓，但斑块进展可进一步造成冠状动脉有效管腔面积减少，导致局部供血不足，诱发UAP[13]。④局部炎症反应可引起斑块发生破裂及血流减少，促使UAP发生。在炎症反应中，UAP患者的炎症因子水平异常增高，感染因素可能起到一定作用。⑤多系统疾病伴发的心绞痛多存在于已经出现狭窄的冠状动脉病变部位，在多种诱发因素刺激下，可加重血管狭窄，导致心肌缺血缺氧加重，发生UAP。目前，西医治疗UAP的药物主要包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血栓药物、他汀类药物等。此外，该病的西医治疗还包括调脂治疗、溶血栓治疗，以及非药物治疗如经皮冠状动脉介入术和外科手术治疗。

中医学将UAP归为“胸痹”范畴。“胸痹”一词最早出现在《灵枢·本脏》,书曰：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气。”东汉时期，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中正式提出“胸痹”之名[14],曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”认为该病病机为“阳微阴弦”,即胸阳不振，阴寒凝结，脉道不通。脉者为血液流通之通路。东汉时期，医家已经认识到胸痹的发病与脉道不通有关。西医学认为UAP的病理基础是动脉硬化，其病机与中医学的“脉不通”非常相似[15]。中医治疗胸痹的关键是延缓动脉粥样硬化进展。中医学认为，动脉粥样硬化的病因病机复杂，其发生、发展与五脏六腑密切相关。病因多为先天禀赋、老龄、七情、劳倦、饮食等，导致气血阴阳之本虚不足，形成痰浊、血瘀、寒凝、气滞、热毒等病理因素。痰、湿、瘀、热、毒等既为病理产物又为致病因素，诸邪阻滞脉络，胶着脉管，结聚成块，聚而不散，久病入络，脉络瘀塞，络息成积，最终导致脉络癥积，使气血阴阳更虚，加重脉络受损，加快动脉粥样硬化进程。动脉粥样硬化的病机可分为虚实两个方面：虚主要指气虚、血虚、阴虚、阳虚，实为瘀血、痰浊、毒邪、湿热。该病往往因虚致实，因实而愈虚，形成虚实错杂；邪气伏留于脉络，导致脉络癥积，阻碍气血[16]。该病痰浊黏附的发病机制与血瘀阻络的特点相似，但其具体机制尚不明确，致瘀是动脉粥样硬化发病的关键环节。动脉粥样硬化斑块为实邪，与瘀血有密切关系。在痰瘀相争的过程中存在着炎症因素，痰瘀日久易发生热邪转化，灼烧血脉，热邪蓄积，加剧炎症病变。动脉粥样硬化的发病与炎症反应密切相关，且内热毒呈弥漫分布，极易迁延不愈[17]。虚是动脉粥样硬化发病的始动因素，实邪是果，肾气亏虚是因[18]。肾气不足，元气亏虚，气虚则血滞，导致脉道不畅；又气虚则脾虚运化失司，水湿代谢不足导致痰湿内生，痰瘀互结，形成斑块，瘀阻脉道[19]。心葆汤方中人参补益元气，健脾祛湿；丹参活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈；红花活血通经，散瘀止痛；葛根生津滋阴，津血同源，配合人参补气生血；三七散瘀止血，消肿止痛。诸药配伍，标本兼治，集扶正、养阴、活血化瘀于一体，使补而不滞、气血调和。陈文真[20]研究显示，丹参、黄芪等药物组成的通脉降脂汤具有降血脂、抑制炎症反应的作用。刘传亮等[21]研究发现，活血化瘀类中药丹参、川芎是临床使用频率最高的中药；复方丹参和川芎中药配方颗粒与西医治疗相结合具有降脂作用。研究[22]显示，丹参有抗炎、降低胆固醇、抗血栓形成等药理作用，对血管内皮有一定的抗氧化作用；葛根素可降低缺血区血管阻力，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，减轻缺血心肌损害；红花黄酮类物质及脂肪油有抗血小板聚集、抗氧化、调脂、抗血栓作用；三七总皂苷具有抗炎、抗内毒素诱导内皮细胞炎症反应的作用；人参Rb1不但能抑制氧化应激和氧化型低密度脂蛋白所致的内皮细胞损伤，而且是药食两用之品，安全性高。

PWV可以准确反映冠状动脉粥样硬化程度。研究[23]证实，PWV升高是动脉粥样硬化发病的主要因素，故降低PWV对预防和延缓动脉粥样硬化具有重要意义。刘伟等[24]研究发现，血脂和血清炎症因子水平异常及血管内皮功能障碍共同参与UAP的发生发展。LDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病的致病因素，是调脂治疗的首要干预靶点。TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。通常情况下，HDL-C水平与动脉粥样硬化性心血管疾病风险呈负相关[25]。炎症因子TNF-α、hs-CRP、IL-6在动脉粥样硬化的发病过程中发挥重要作用，广泛存在于心肌中，参与炎症应答。TNF-α可促进炎症反应及细胞坏死，作用于血管壁引起内皮损伤。hs-CRP能较灵敏地反映机体炎症反应的进程，是心血管事件独立危险因素之一；其水平异常升高表明机体存在血管内皮细胞受损及炎症细胞因子激活等病理改变，是动脉粥样硬化炎症反应的重要环节。IL-6在炎症反应中起核心调节作用，是炎症反应的重要介质。AngⅡ主要通过AT1受体使血压上升，促进动脉硬化；还可通过内皮损害或炎症状态促进动脉硬化的发生。NO、ET-1均能反映血管内皮的功能，但两者有不同的效应：NO舒张血管，ET-1收缩血管。ET-1与NO之间的稳态是影响动脉粥样硬化发生发展的重要因素，故NO和ET-1可以作为评价内皮细胞功能的重要指标。血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期病理改变，其与传统的心血管危险因素密切相关。FMD是目前最常见的有效的无创检测内皮功能的方法，广泛用于肱动脉内皮功能的检测；因其可以间接反映冠状动脉内皮功能，故美国心脏病协会指出采用超声测量肱动脉血管内皮功能是评价血管内皮功能的一项先进技术，对判断疾病预后有重要价值[26]。

综上所述，心葆汤联合西药治疗UAP气虚血瘀证能降低PWV,调节血脂水平，减轻炎症反应，改善血管内皮功能，具有抗动脉硬化的作用。

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基金资助:河南省医学科技攻关计划省部共建项目(SBGJ202102213);

文章来源:付文杰,李冬玉.心葆汤联合西药治疗不稳定型心绞痛气虚血瘀证的研究[J].中医研究,2024,37(08):32-37.