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医疗失效模式与效益分析在颅内动脉瘤腔内治疗护理中的应用

2021-12-11 98 上传者：管理员

摘要：目的探讨医疗失效模式与效益分析(HFMEA)风险管理方法在颅内动脉瘤腔内治疗护理中的应用效果。方法选取2019年1月—2020年5月收治的颅内动脉瘤腔内治疗患者42例为对照组,选取2020年6月—2021年5月在对照组基础上实施HFMEA的患者46例作为观察组,比较实施HFMEA风险管理方法前后效果。结果实施HFMEA风险管理方法后,观察组假性动脉瘤、皮下淤血、脑梗发生率低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组下肢血栓、感染、瘤体破裂发生率低于对照组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05);术后护理满意度观察组高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论HFMEA在颅内动脉瘤腔内治疗护理中具有显著效果,实用于临床护理工作。

关键词：
临床护理
医疗失效模式与效益分析
医疗护理
腔内治疗
颅内动脉瘤
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颅内动脉瘤未经治疗致残、致死率高。颅内动脉瘤介入腔内治疗相比传统开颅手术具有微创、安全、有效的优势被广泛应用于临床[1,2]，但对于复杂难治性颅内动脉瘤治疗仍存在挑战[3]，因此临床护理也存在挑战。我院介入病房近年来颅内动脉瘤腔内治疗开展顺利，在临床护理质控要求上明确了护理风险管理的重要性。医疗失效模式与效果分析（HFMEA）为前瞻性医疗风险管理方法，通过确定潜在失效模式及原因制订针对性方案，从而杜绝或减少缺陷的发生，强调事前的预防措施，而非事后补救[4]，有研究表明，利用HFMEA作为工具是防范医疗护理风险，提高风险管理的方法[5]。翁杰惠[6]将HFMEA模式用于破裂动脉瘤开颅手术护理风险研究有临床适用意义。本研究将HFMEA模式应用于未破裂颅内动脉瘤介入腔内治疗护理风险管理中，探讨观察实施效果。

1、对象与方法

1.1 研究对象

将2019年1月—2020年5月收治的42例颅内动脉瘤患者作为对照组，将2020年6月—2021年5月在常规护理基础上实施HFMEA风险管理方法的46例患者作为观察组。纳入条件：为经CT血管成像（CTA）或数字血管造影(DSA)明确有颅内动脉瘤未破裂，且符合腔内治疗患者。排除条件：为感染颅内动脉瘤患者，既往接受过外科手术治疗，不符合腔内治疗患者。对照组中男22例，女20例；年龄64.32±8.91岁；合并基础疾病：高血压病31例，糖尿病11例。观察组中男28例，女18例；年龄63.12±9.12岁；合并基础疾病：高血压病39例，糖尿病史7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

采取常规护理评估方法：(1)入院宣教。完善相关检查（CT、DSA、心电图、血常规等）。(2)观察生命体征。有无头痛、头昏、呕吐、肢体神经功能障碍，意识状态、语言沟通能力，大小便失禁情况。(3)常规术前准备。禁食，备皮，心理护理。(4)术后患肢制动，观察穿刺点有无渗血，观察压迫肢体血供、足背动脉搏动，指导患者及家属协助肢体足背屈伸运动，预防压迫肢体深静脉血栓形成。(5)遵医嘱用药，观察药效及有无药物反应。(6)术后血压监测。控制在稳定范围内，预防低血压。(7)防坠床、防压疮、有效静脉血栓形成预防评估、管道脱落风险评估，院部统一应用量表（Barden指数评定量表、MORSE跌倒风险评估表、Caprini风险评估等）。

1.2.2 观察组

在对照组评估方法的基础上，应用HFMEA前瞻性医疗风险管理方法，具体方法如下：

(1）组建HFMEA管理小组：共12人，其中科室主任1人，副主任1人，护士长1人，副护士长1人，责任组长1人，教学组长1人，责任护士6人（小组人员均为中级以上职称，在介入病房工作经验7年以上）。(2)组织小组人员进行HFMEA相关知识培训，并通过HFMEA理论和实践考核，查阅相关文献，运用头脑风暴法[7,8]，通过分析和讨论护理风险管理中的失效模式，找出原因，并进行改进措施,见表1。(3)失效模式分析，计算失效模式优先风险指数（riskprioritynumber,RPN），其影响维度包括：事件发生的可能性（frequencyofoccurrence,O），得分为1～10分，1分表示极其不可能发生，10分表示极其可能发生。事件发生的可检测度（detection,D），得分1～10分，1分表示非常可能被检测出，10分表示非常可能不被检测出。危害度（severity,S），得分1～10分，1分表示危害度极小，10分表示危害度极大。RPN=O×D×S,分值1～1000分，经小组成员评分讨论，取平均值，最终以RPN值<100分为低风险，100～300分为中风险，RPN值>300分为高风险，其值与风险程度呈正相关，数值越大说明风险程度越高[9]。(4)根据失效模式分析，制订改进方案，实施改进措施，HFMEA小组组织人员学习，定期评价效果并动态化改进，比较两组差异。见表2。

(2）改进措施：(1)避免使用传统胶带式压迫器，选用Efinger右股动脉电子压迫止血器，该压迫器简便快捷，压迫点精准，快速止血，稳定性好，相比传统压迫器舒适度、安全性提高，减少皮肤敏感,减少穿刺部位并发症发生率。(2)评估体质量指数（BIM），护士熟练掌握评分方法。体质量指数高不仅加重术后血栓形成风险，而且肥胖容易造成压迫器移位。对于肥胖患者术后有效静脉血栓形成（VTE）基础预防+物理预防能降低血栓风险[10]，术后若患者诉压迫部位疼痛或压迫过紧，可适当放松压力，避免压迫器移位。(3)有效的医护沟通，加强用药规范，避免给药时间延迟或提前，使用替罗非班的患者严格控制时间，预防脑梗的同时观察有无出血反应。使用双抗药物（拜阿司匹林肠溶片+硫酸氯吡格雷片），术前常规口服用药，术日手术前2h口服，术后每日依次后推1h直至每晚21:00口服，有效降低脑梗死发生率[11]。(4)术前不需要灌肠、口服缓泻剂，术中常规留置尿管，导尿管二次固定于左下肢，避免固定于右下肢，杜绝术后排便困难再次导尿。(5)术前禁水2h，禁食6h，术后2h可进水，8h可进流质饮食，有研究实践表明缩短围手术期禁水禁食时间能提高患者舒适度[12]。(6)加强健康宣教，责任护士负责分管患者及家属宣教，发放宣传手册，扫描健康宣教二维码[13]，每月至少开展1次公休座谈会，促进患者及家属共同参与治疗。(7)术前造影评估瘤体大小、导丝入路情况，避免股动脉穿刺，完善D-二聚体检查，控制基础疾病，控制血压、血糖、血脂，护士熟悉病员基本情况。

1.3 观察指标

(1）围手术期不良事件发生情况：颅内动脉瘤介入栓塞术围手术期不良事件由假性动脉瘤、皮下淤血、脑梗、下肢血栓、感染、瘤体破裂6个方面进行数据统计分析。

(2）患者满意度：使用绵阳市中心医院患者满意度调查表，由院部每月后台系统提取数据进行统计分析。调查表内容包括医师沟通、护士沟通、疼痛管理、对家属态度、用药沟通、出入院办理6个方面，提出15个问题，每个问题5分，总分75分，分值与满意度呈正态关系，即分值越高表示满意度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件分析处理数据。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者不良事件发生情况比较

实施HFMEA风险管理方法后，观察组假性动脉瘤、皮下淤血、脑梗发生例数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组下肢血栓、感染、瘤体破裂发生例数低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.2 两组患者满意度比较

实施HFMEA风险管理方法后，观察组患者满意度各项得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3、讨论

3.1 应用HFMEA能降低颅内动脉瘤介入术患者围手术期不良事件发生率

颅内动脉瘤介入术围手术期不良事件的发生，是患者预后不良的重要危险因素[14]，因此在护理风险管理中需要不断地评估改进并给予干预。根据研究发现，颅内动脉瘤介入术护理风险管理中的8个失效模式，其中2个属于高风险，3个属于中风险。排列顺序第1位的是术前评估不够，说明完善相关检查，术前造影，合理护理方案的实施及患者的基本情况观察评估占据首要地位，是风险管理的重点。其次是压迫器移位，压迫器使用不当，说明规范操作应从医护人员培训以及技能的加强来提高使用率，合理选择电子压迫器，提高安全性及舒适度。加强患者宣教积极地术后配合。根据结果分析，虽然应用HFMEA后不良事件发生率在下降，但是在下肢血栓形成、感染、瘤体破裂方面风险管理不够，所以在今后的护理工作中还有挑战，应该及时发现问题，找出原因，降低不良事件的发生率，提高护理风险管理意识。

3.2 应用HFMEA能提高颅内动脉瘤介入术患者满意度

患者满意度评价已纳入公立医院绩效考核范围内[15]，病员及家属对医院满意度不仅局限于医疗和护理，在病房环境、就医体验、治疗费用等更多方面有更高的要求，根据研究结果，应用HFMEA后颅内动脉瘤介入术患者满意度从6个方面均有提高，但指标评估方面还不够广泛。

本研究应用HFMEA在颅内动脉瘤腔内治疗护理风险管理中的失效模式进行分析改进，具有前瞻性作用，在风险发生前给予干预，能够有效降低风险发生率，提高护理风险管理意识，为临床实践提供依据。

参考文献:

[2]卓军,王琳,赵中庆,等.双容积重建在颅内动脉瘤介入栓塞中的价值分析[J].介入放射杂志,2021,30(4):327-330.

[3]刘兵辉,管生,姚智强,等.密网支架联合覆膜支架治疗颅内难治性动脉瘤的疗效评价[J].中华放射学杂志,2021,55(2):191-194.

[4]崔永青,栗江霞,李改梅.失效模式与效益分析对脑血管造影患者术后并发症的影响[J].中华现代护理杂志,2021,1(26):354-358.

[5]巍万宏,郭敏.宋晓启等.基于共词聚类的FMEA在我国医院管理中研究热点分析[J].中国医院管理,2019,39(3):47-50.

[6]翁杰慧.HFMEA模式在破裂动脉瘤围手术期护理风险中的应用研究[D].石家庄:河北医科大学护理学院,2015.

[7]秦德华,赵素华,马淑雅,等.失效模式与效应分析在预防眼科手术病人眼别错误中的应用[J].护理研究,2019,33(16);2878-2880.

[8]仲朝阳,楼婷,柏晓玲.以需求为向导的老年人急救培训方案制定及实施需求[J].中国老年学杂志,2020,40(5):1980-1982.

[9]季艳,甄云,曾云香.失效模式和效果分析在降低重型颅脑损伤患者非计划性拔管率中的应用[J].中国实用护理杂志,2017,33(6).:450-453.