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低视力病人康复护理的最佳证据总结

2024-06-27 78 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价并整合低视力病人康复实践的最佳证据，为临床实施低视力康复护理提供指导。方法:计算机检索国内外网站或数据库中关于低视力病人康复策略及护理的相关文献，包括临床决策、证据总结、指南、专家共识及系统评价，检索时限从建库至2022年10月31日。结果:共纳入27篇文献，其中指南3篇、专家共识1篇、系统评价23篇，最终形成了包括康复前准备、康复评估、康复策略、康复干预措施、健康宣教、随访计划6个方面，共43条最佳证据。结论:本研究纳入的文献总体质量较高，但纳入文献大部分来源于国外；临床实践中，医护人员应结合病人的具体情况及意愿将低视力康复的最佳证据转化为临床实践，以提高病人的生活质量。

关键词：
低视力
康复
循证护理
护理
最佳证据
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低视力是指手术、药物或一般验光配镜无法改善的视功能障碍。世界卫生组织(WHO)制定的低视力标准为：双眼中较好眼的最佳矫正视力为0.05～<0.30[1];全球疾病负担研究分析结果显示，预计到2050年，全球将有4.74亿人有低视力及盲，3.6亿人有轻度视力障碍[2]。在加拿大，45～85岁人群低视力及盲的患病率为3.88%[3]。在如印度北部和南部地区等发展中国家的某些地区，50岁以上人口中低视力及盲的患病率分别为11.4%和12.8%[4,5]。全球疾病负担研究视力丧失专家组的调查发现，2020年全球50岁及以上人群低视力及盲的主要原因为白内障(15 200万例),其次是青光眼(3 600万例)、屈光不正或矫正不足(230万例)、年龄相关性黄斑变性(180万例)和糖尿病视网膜病变(0.86万例)[6]。视觉是人类感觉信息的来源之一，已有研究表明低视力会降低病人的独立生存能力，增加跌倒和抑郁风险，影响病人正常社交活动[7,8,9]。尽管低视力的病理过程无法通过目前现有的治疗方式逆转，但医务人员可通过提供低视力康复服务帮助病人提高生活质量。低视力康复包括屈光矫正、助视器验配与训练、定向行走训练、日常生活技能训练等干预措施，促进病人维持日常自主生活能力。目前，国内外学者均在积极探索低视力康复的方式及方法，但部分方法尚未在我国临床推广应用。我国仍以传统的面对面康复指导为主，大多仅提供诊断评估和助视器验配，对综合性康复训练开展较少，尚未形成统一且较为成熟的低视力康复模式或服务架构[10]。对低视力康复干预的形式、干预频率、周期等内容尚未进行详细阐述。此外，随着低视力康复的发展及病人需求的变化，康复的内容也应做相应调整。本研究旨在对国内外低视力病人康复策略及护理证据进行系统检索、评价和总结，为临床医护人员对低视力病人实施康复管理提供借鉴。

1、资料与方法

1.1方案与注册

本研究已在上海复旦大学循证护理中心完成注册，注册号：ES20232368。

1.2确立循证问题

使用复旦大学循证护理中心的问题开发工具明确循证问题。P(patient)为低视力病人；I(intervention)为低视力康复管理及护理干预；C(control)为低视力康复干预以外的其他干预措施；O(outcome)为提高低视力病人生活质量。

1.3文献检索策略

依据“6S”证据模型，通过计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、OVID、Web of Science数据库及美国国立指南文库(NGC)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、新西兰指南研究组(NZGG)、国际指南网络(GIN)、WHO、安大略注册护士协会(RNAO)、医脉通指南网、美国眼科学会(AAO)等网站中关于低视力病人康复策略及护理的相关文献。检索时限从建库至2022年10月31日。采用主题词与关键词相结合方式进行检索，中文检索词为：“低视力/视觉损伤/视觉障碍”“视觉康复/康复训练/康复管理/自我管理/视觉引导/生活技能/助视器/健康教育/延续护理”;英文检索词为：“low vision/vision disorders/visual impairment”“visual rehabilitation/rehabilitation training/rehabilitation management/self-management/visual guidance/life skills/ visual aids/health education/extended care”。

1.4文献纳入及排除标准

纳入标准：1)研究对象符合低视力诊断标准；2)主要结局指标为低视力病人生活质量、心理健康等；3)研究类型为国内外公开发表的临床指南、专家共识、系统评价、最佳实践、证据总结、临床决策；4)语种限定为中文或英文。排除标准：1)通过各种途径无法获得全文的文献；2)已被更新的系统评价或指南；3)重复发表的文献。

1.5文献质量评价

本研究由2名研究者独立进行文献质量评价，若出现分歧则与第3名研究者讨论并达成一致意见。采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)对纳入指南的质量进行评价[11],包括范围及目的、参与人员、制定严谨性、表达清晰性、应用性、编辑独立性6个维度，共23个条目，每个条目评价从“很不同意”到“很同意”分别计1～7分；根据各维度得分标准化百分比对指南进行综合评级：A级为总分标准化百分比均≥60%;B级为总分标准化百分比≥60%的维度数<6个，且≤30%的维度数<3个；C级为总分标准化百分比<30%的维度数≥3个。系统评价和专家共识均采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心开发的文献质量评价工具进行评价，纳入评价结果中至少6个条目均为“是”的文献。

1.6证据汇总与分级

以循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先的原则，由2名研究者对纳入文献进行证据提取及汇总。使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心开发的证据分级系统划分证据质量等级[12]。

2、结果

2.1文献检索结果

初步检索共获得相关文献15 269篇，剔除重复文献后，经过初筛和复筛，最终纳入文献27篇[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39],其中包括系统评价23篇、指南3篇、专家共识1篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1文献筛选流程及结果

2.2纳入文献的基本特征(见表1)

表1纳入文献的基本特征

2.3纳入文献的质量评价

2.3.1纳入指南的质量评价(见表2)

表2纳入指南的质量评价结果

2.3.2纳入专家共识的质量评价

共纳入1篇专家共识，Nastasi等[16]的研究除条目5“是否参考了现有其他文献”评为“否”,其余条目均评为“是”,整体质量高，准予纳入。

2.3.3纳入系统评价的质量评价(见表3)

表3纳入系统评价的质量评价结果

2.4证据提取与汇总

本研究共提取康复前准备、康复评估、康复策略、康复干预措施、健康宣教、随访计划6个方面，共43条证据。见表4。

表4低视力病人康复护理的最佳证据总结

3、讨论

3.1做好康复实施前的准备

低视力康复必须遵循个性化原则以满足病人的特定需求。低视力病人在低视力康复期对照明水平有自己独特的偏好。而立式助视器因无法随身携带而不适用于某些阅读场景，且并不是所有的病人都有经济能力购买电子助视器。因此，在一些情况下，光学助视器可能是更合适的选择。在选择适当的治疗和康复方式及确定评估和随访的频率时，要考虑病人的身体素质、接受程度等情况。有研究发现，低视力病人希望寻求包括视觉康复、生活技能指导等在内的多学科康复支持[40]。多学科团队服务是指由眼科医生、护士、验光师、心理治疗师等组成的低视力康复团队所提供的服务，包括低视力宣教、低视力设备使用指导、补偿策略(如照明、家庭改造、感觉替代、对比度增强等)、低视力评估等服务，以覆盖低视力病人的康复需求。

3.2做好康复评估，全面了解康复需求

第3条～第5条证据为低视力康复评估。康复过程应从评估开始，进行评估的主要目的是制定干预计划。在康复评估阶段，常用的生活质量量表包括NEI-VFQ-25及LVQOL,有利于了解病人的日常生活情况。同时，使用评估量表还可以了解病人在日常生活中面临的困扰和拥有的相对优势，根据这些信息与病人共同制定并明确可实现的目标，为其量身定制干预计划。视功能评估可以帮助护士了解影响病人康复效果的视觉因素。此外，联合应用焦虑、抑郁、自我效能感等评估量表也有利于了解病人的心理健康状况。有研究表明，低视力病人常遭受消极情绪的影响，严重者甚至导致抑郁[41,42]。因此，与心理健康相关的评估不可忽视。

3.3合理应用康复策略，助力康复措施的实施

第6条～第10条证据是低视力康复策略。CBT鼓励医护人员通过认知和行为两方面识别病人的需求，或以该理论为指导采取措施，以提升低视力病人的自我管理能力和心理健康，从而促进康复干预的进行。帮助病人组建同伴支持小组，病人可以分享交流经验、相互学习、相互支持，从而减轻消极情绪[13]。自我管理模式则着重于鼓励病人积极参与到康复活动中，同时辅以康复技巧指导，以提高病人对自身健康、生活的关注和管理[33]。已有研究表明，低视力病人自我效能感较低[43],视力障碍降低了其参与现实生活的信心，导致部分低视力病人将日常生活部分或全部依赖于其照顾者。临床护理中可借助不同康复策略去识别、激励病人采取积极的方式重新回归正常生活。

第11条～第29条证据为低视力康复措施，包括视觉康复、康复训练、读写技能、日常生活技能。屈光矫正是低视力康复的基本内容，其目的是尽可能提高病人的矫正视力，以进行助视器的验配，帮助病人选择最适合自身需求的助视器。在利用残余视力中，助视器的选择与训练十分重要。病人在屈光矫正的基础上进行助视器选择与使用训练，加上调整对比度和扩大视野等技术能较好地改善病人的视觉效果[13]。光学助视器、电子助视器及智能手机和智能眼镜上的放大功能均能为病人提供不同程度的帮助，如智能手机、平板电脑、笔记本电脑及音频阅读技术往往更容易被病人接受[30]。指南指出，在康复训练中助视器的训练是必要的[13],而其他项目则可根据病人的需要进行选择。部分先天低视力的病人在长时间的适应中积累了行走与空间定向的经验，其在正常光线条件下可以如正常人一般行走；而对于后天突然发生低视力的病人往往会害怕发生碰撞、跌倒等意外而减少活动，这部分病人则需要学习视觉引导与定向技术。

第17条～第29条目为阅读、写作技能等内容。在国外研究中，通常将此部分归为作业疗法(occupational therapy),低视力作业疗法是针对低视力病人的休闲和社会参与所采取的一系列措施，干预内容涉及日常生活活动和功能，如阅读、休闲活动和社会参与等[44]。Nastasi[45]的研究建议将支持社交和休闲的作业疗法纳入低视力病人的常规照顾中。Kaldenberg等[44]对低视力病人阅读等日常活动的作业疗法的影响进行了系统综述，研究结果支持作业疗法对低视力病人的积极作用。低视力病人的行走、购物、准备食物、清洁打扫等日常生活活动受到不同程度的困扰，医护人员可根据病人需要在这些条目中进行选择，为病人实施针对性的指导和强化训练。

3.4加强健康宣教，及时随访

第30条～第40条证据为健康宣教。向实施低视力康复措施病人介绍相关知识是十分必要的，需要向病人解释当前虽然没有进一步的医疗或手术治疗改善视力，但通过康复可以帮助其提高残余视力的利用，维持独立生活的能力[25]。有研究表明，低视力状态增加了病人的跌倒风险[46],甚至会因为害怕跌倒而产生回避行为，从而减少外出[8]。因此，可向病人推荐进行太极或瑜伽等练习，增强身体活动，以降低跌倒风险。对于需长期服药或监测血压、血糖的病人，应教会病人药物管理或应用带有语音功能的医疗设备。指导病人整理居住环境，如清除杂乱、保持通道畅通、增加照明或应用感应照明等，帮助病人适应环境，降低跌倒风险。

第41条～第43条证据为随访计划。在多数研究中，随访时间为12周甚至更少，本研究未能得出具体的随访与干预时间，而Liu等[25]进行文献系统回顾后指出，为病人提供2～3个月康复服务效果最好。在国内外研究中，研究者实施干预一般分为多期进行，我国低视力康复指南也指出，多次干预能让病人有足够的时间将新的知识和技能融入到日常活动中[15]。也有研究指出，可根据病人的视觉状态和康复要求确定随访频率[22,31]。因此，在制定康复随访周期时，还需要结合病人的实际情况进行调整。

4、小结

本研究总结了低视力康复的最佳证据，包括康复前准备、康复评估、康复策略、康复干预措施、健康宣教、随访计划6个方面，可为临床实践提供循证依据。本研究的局限性在于仅纳入了公开发表的指南、专家共识及系统评价，可能遗漏了部分具有代表性的高质量研究；且纳入证据多来自国外，研究对象及其工作环境与我国存在一定差异。今后应继续探索低视力康复的最佳干预措施，为低视力病人提供更好的医疗服务，帮助其积极适应生活。

参考文献:

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基金资助:汕头市科技计划医疗卫生类别自筹经费项目,编号:230509106495329;

文章来源:蔡春铃,帅玉炜,李贡辉.低视力病人康复护理的最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(12):2091-2098.