近年来,白内障手术已进入屈光手术时代,不仅要满足患者看得见,同时追求让患者看得更清,拥有更高的视觉相关生活质量(vision-relatedqualityoflife,vision-relatedQoL)。脱镜已成为现代白内障手术的主要目标之一[1]。多焦点人工晶状体(multifocalintraocularlens,mIOL)能够为白内障术后患者提供相对良好的远、中、近全程视力,提高术后脱镜率。既往有研究通过远、中、近视力、离焦曲线、对比敏感度等指标分析mIOL植入术后效果,部分患者尽管术后获得良好的视敏度,但对术后生活体验不甚满意,存在视觉不良症状,个别患者甚至需进行手术干预[2,3,4,5]。因此,谨慎选择mIOL植入的适应证,提高术后视觉质量是所有眼科医师均应关注的问题。故白内障手术医生亟需全面了解mIOL植入术后患者的视觉相关生活质量,以便临床工作中能够结合患者日常生活需求为其制定个性化屈光白内障手术方案。临床中经常遇到既往一眼已接受非球面单焦点IOL植入的白内障患者要求另一眼手术时植入mIOL,其术后是否能够获得满意的视觉相关生活质量,现尚无相关报道。蔡司三焦点ATLISAtri839MPIOL是在我国广泛应用于临床的mIOL。本研究通过中国版视功能指数量表(Chineseversionvisualfunctionindex-14,VF-14-CN)[6]对比分析双眼植入三焦点ATLISAtri839MPIOL与一眼植入三焦点ATLISAtri839MPIOL而另一眼植入非球面单焦点IOL患者术后的视觉相关生活质量,为临床屈光白内障手术医生制定个性化手术方案提供依据。

1、对象和方法

1.1对象

前瞻性临床研究。收集2018-05/2019-08在我院行白内障超声乳化联合三焦点ATLISAtri839MP植入的患者45例。纳入标准:(1)年龄相关性白内障患者,角膜散光≤0.75D;Emery核硬度Ⅱ～Ⅳ级;(2)年龄45～70岁,能够进行有效沟通;(3)术中无囊膜破裂、悬韧带损伤等并发症。排除标准:(1)合并角膜、青光眼、葡萄膜、视网膜及眼眶等疾病,既往有角膜屈光手术及内眼手术史者;(2)术后有囊袋皱缩、眼底病等影响视觉质量者;(3)不能遵守随访计划者。按是否双眼植入三焦点IOL(ATLISAtri839MPIOL)分为两组,双眼植入者24例纳入双眼三焦点组;一眼植入ATLISAtri839MPIOL而另一眼植入非球面单焦点IOL者21例为单眼三焦点组(其中既往一眼已接受非球面单焦点IOL植入者16例,因一眼角膜散光>0.75D或术中发现囊袋松弛等不符合mIOL植入者5例)。本研究方案遵循《赫尔辛基宣言》,通过本院伦理委员会审批(伦理审批号:02A-A20190004),且所有患者均被告知检查目的和注意事项并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查

采用标准对数视力表测量裸眼远视力(uncorrecteddistancevisualacuity,UCDVA),结果转换为LogMAR视力;IOLMaster700测量眼轴长度、角膜曲率、前房深度、角膜散光等生物学参数;光学相干断层扫描仪(OCT)检查黄斑形态;OPDScanⅢ测量像差、Kappa角等检查。

1.2.2IOL度数计算

所有患者均采用在线BarretUniversalⅡ公式进行IOL度数计算,设定目标屈光度为0D,术后预留屈光度接近正视为标准,最终确定植入IOL度数。

1.2.3手术方法

所有患者均接受白内障超声乳化联合IOL植入术。充分散瞳后,取平卧位,盐酸奥布卡因表面麻醉后,常规消毒铺巾,开睑器开睑,于130°行2.0mm透明角膜切口,前房注黏弹剂,45°角膜缘侧切口。居中连续环形撕囊,直径约5.5mm;水分离水分层后,行囊袋内超声乳化晶状体核,I/A注吸残留皮质,后囊膜抛光,术中各参数(能量、负压、流速等)设置基本一致,将IOL植入囊袋内,抽吸黏弹剂,水闭角膜切口。妥布霉素地塞米松眼膏结膜囊内涂抹,无菌纱布覆盖。术后使用妥布霉素地塞米松、左氧氟沙星、普拉洛芬眼液点眼,每天4次。所有患者手术均由同一术者完成。术后1d,1wk,1、3mo复诊。

1.2.4观察指标

术后3mo,所有患者均行等效球镜(sphericalequivalent,SE)、单眼裸眼远视力(monocularuncorrecteddistantvisualacuity,mUCDVA)、单眼裸眼中视力(monocularuncorrectedintermediatevisualacuity,mUCIVA)、单眼裸眼近视力(monocularuncorrectednearvisualacuity,mUCNVA)、双眼裸眼远视力(5m)(binocularuncorrecteddistantvisualacuity,bUCDVA)、双眼裸眼中视力(80cm)(binocularuncorrectedintermediatevisualacuity,bUCIVA)和双眼裸眼近视力(40cm)(binocularuncorrectednearvisualacuity,bUCNVA)检查,均以LogMAR视力表示,所有检查均由同一检查者完成并记录。同时,采用VF-14-CN问卷对进行视觉功能问卷调查,评价患者术后视觉相关生活质量。由1名不知分组情况的研究人员与患者进行面对面口头访谈,并填写VF-14-CN问卷。向患者充分说明调查目的及方式,告知所有问题回答应实事求是,答案本身无对错之分。VF-14-CN问卷包含14条项目,采用(0～4级)评分法:无法完成、非常困难、中度困难、轻度困难、无困难分别记为0、1、2、3、4分,对所有评分取平均值后乘25,总分0～100分,分值越高表示患者术后视觉相关生活质量越高。此外,记录患者是否需要戴镜及对术后视觉质量是否满意。

统计学分析:应用SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。计量资料均符合正态分布,以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异具统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

双眼三焦点组患者中男10例,女14例,年龄54.54±5.41岁;单眼三焦点组患者中男10例,女11例,年龄58.19±6.89岁。两组患者性别构成比、年龄差异均无统计学意义(χ2=0.161,P=0.688;t=-1.988,P=0.053),三焦点IOL植入眼术前眼轴、前房深度、角膜曲率(K1、K2)、mUCDVA等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2两组患者术后SE和视力比较

两组患者在术后随访期间均未发现明显后囊膜混浊及其他影响视功能的并发症,均能够按时随访。术后3mo,两组患者SE、mUCDVA(ATLISAtri839MP三焦点IOL植入眼)及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA(LogMAR)比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。单眼三焦点组非球面单焦点IOL植入眼平均SE为-0.96±0.12D,mUCDVA为0.04±0.06,mUCIVA为0.46±0.12,mUCNVA为0.78±0.13。

表1两组患者三焦点IOL植入眼术前一般资料比较

表2两组患者术后SE和三焦点IOL植入眼裸眼远视力及双眼裸眼视力比较

2.3两组患者术后视觉质量比较

术后3mo,双眼三焦点组和单眼三焦点组患者VF-14-CN评分分别为96.2±0.50、92.43±1.32分,差异无统计学意义(t=-1.471,P=0.142)。日常生活中,双眼三焦点组1例患者需配戴眼镜,脱镜率为96%(23/24),而单眼三焦点组2例患者需配戴眼镜,脱镜率为90%(19/21),两组间差异无统计学意义(P=0.592)。双眼三焦点组23例(96%)患者对术后视觉效果满意,单眼组20例(95%)患者表示满意,两组间满意度差异无统计学意义(P=1.000)。

3、讨论

在屈光白内障手术时代,为满足患者术后看手机、操作电脑、看电视、驾驶车辆等所需近、中、远全程视力,眼科医师需依据患者日常生活制定个性化手术治疗方案,如双眼单视、mIOL[7]及散光矫正型IOL的应用[8]等。mIOL植入是帮助患者实现白内障术后全程视力的重要手段,不同类型的mIOL直接影响患者术后的视觉状态[9]。在获得良好的全程视力同时,减轻日常生活中不良视觉的干扰备受临床关注。对于近距离用眼需求较高的白内障患者,能够双眼植入mIOL是现阶段比较合适的方法[10]。三焦点IOL可显著提高中、近距离视力,植入术后中、近距离视功能提高的有效性、可靠性已得到临床证实[11,12]。但临床实际工作中,经常有部分患者一眼曾在数年前行白内障手术并植入单焦点IOL或双眼中存在一眼不符合mIOL植入条件,依据双眼平衡原则,通常建议患者继续选用单焦点IOL,由于部分患者拥有较强的经济实力及强烈脱镜意愿而要求植入三焦点IOL,那么选择三焦点IOL是否合适?有无视觉困扰?视功能表现如何?尚无定论。本研究在告知上述患者术后需经历一段时间的双眼视觉适应过程,患者充分理解的前提下,将三焦点ATLISAtri839MPIOL与非球面单焦点IOL混搭,并将这部分患者的视觉相关生活质量与双眼ATLISAtri839MPIOL植入患者进行对比分析。

三焦点ATLISAtri839MPIOL光学区中心4.34mm为三焦点,周边>4.34～6.00mm是双焦点,附加了+1.66D中距离焦点,近距离附加+3.33D,兼顾近距离、中距离的光线分配。随着其在我国上市使用,相关研究陆续报道,研究发现植入三焦点IOL可获得优于0.3LogMAR远、中、近全程视力及平缓的离焦曲线[13]。本研究拟通过患者术后3mo裸眼远、中、近视力和VF-14-CN视功能生活质量调查问卷及脱镜率、满意度等指标对双眼植入ATLISAtri839MPIOL和一眼植入ATLISAtri839MPIOL而另一眼植入单焦点非球面IOL患者的术后视觉质量进行比较研究。结果表明,两组患者三焦点ATLISAtri839MPIOL植入眼mUCDVA及bUCDVA、bUCIVA、bUCNVA方面表现相当,差异均无统计学意义。双眼三焦点组和单眼三焦点组患者均能获得优于0.3LogMAR双眼裸眼远、中、近全程视力。双眼三焦点IOL植入患者可获得良好的远、中、近全程视力,这与既往研究[13,14]结果一致。单眼三焦点组患者依然能够获得一定的中距离视力及近距离视力,分析原因可能是由于双眼协同作用及大脑皮层选择性抑制一眼的模糊像造成“单眼视物”,从而获得一定的全程视力。神经适应机制在这一过程中发挥重要作用,根据Watt对模糊的认识,视觉系统会重新标定所经历的模糊,把模糊最轻的视为“清晰”[15],即大脑皮质的神经适应机制。

本研究中,两组患者VF-14-CN视觉生活质量调查问卷均获得较高分数,双眼三焦点组平均96.2±0.50分,单眼三焦点组平均92.43±1.32分;在脱镜率方面,双眼三焦点组为96%,高于单眼三焦点组(90%),可能有一定临床意义,但本研究样本量较少而致两组脱镜率无统计学差异。在术后日常生活满意度方面,双眼三焦点组获得96%的满意度,单眼三焦点组获得95%的满意度。由此可见,两组患者术后3mo均较满意当前的视觉生活质量。眩光、光晕等不良视觉干扰现象是mIOL植入术后不可回避的问题。既往多项研究表明,mIOL比单焦点IOL植入眼更容易出现视觉干扰症状[9,16]。这可能与mIOL设计中焦点的变化与光能分配比例有关,也与残留散光、屈光不正、后发性白内障、大瞳孔等有关。本研究对植入三焦点IOL患者散光进行控制,术前采用OPDScanⅢ行瞳孔直径、像差、Kappa角等检查,严格遵循mIOL植入专家共识[17]。本研究中植入的ATLISAtri839MPIOL平滑微相位技术,衍射相位更平滑,区别于既往的类似齿牙状阶梯,减少了光线通过时的散射,可有效降低患者术后的夜间光晕发生率。术后不良视觉症状在一定程度上是无法避免的,但术前充分告知患者,在不影响日常生活质量的前提下,患者可以接受,主观满意度较高。

Gunenc等[18]最先提出IOL混搭,目的是通过对不同原理的mIOL进行搭配使用,以期获得良好的全程视力。既往有研究报道,混搭植入折射型和衍射型mIOL,术后2～6mo可使患者获得优越的双眼远、中、近视力及较高的脱镜率[19]。本研究中,单眼三焦点组采用三焦点ATLISAtri839MPIOL与单焦点IOL混搭,单焦点IOL植入眼具有较好裸眼远视力,但在裸眼中、近视力方面较差,这与既往研究[20]结果类似,但术后3mo患者仍可获得良好的裸眼双眼远、中、近视力及视觉相关生活质量、脱镜率与满意度。立体视为双眼视功能的最高级形式,与生活质量密切相关。后续研究将会对两组患者进行中、远期立体视测定,给患者充分时间进行立体视的重建,以期得出更加客观理想的结果。

综上所述,本研究结果显示,单眼三焦点组患者ATLISAtri839MPIOL植入术后3mo,患者能够获得较满意的双眼裸眼远、中、近距离视力及良好的视觉质量和较高的脱镜率、满意度。提示对于不适合双眼植入三焦点IOL的白内障患者,采用一眼单焦点IOL和另一眼三焦点IOL的混搭模式可以帮助患者获得良好的视觉相关生活质量。但要深入了解这种混搭方式是否在年龄、职业等特定人群存在更多优势,在立体视等较高级别的双眼视功能中是否有差别,相关结论仍需进一步探讨,仍需更多样本量、更多视觉质量相关参数及更长随访时间进行评估。

参考文献：

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[12]吕炜亮,刘欣华,张静.两焦点与三焦点人工晶状体植入术后视觉质量的比较.国际眼科杂志2020;20(1):41-44

[13]陈碧超,谭倩,王潇,等.双眼三焦点人工晶状体和双焦点人工晶状体植入术后早期视觉质量比较.中华眼视光学与视觉科学杂志2019;21(6):451-459

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