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摘要:目的 本研究旨在评估球周麻醉联合表面麻醉在全视网膜激光光凝术(PRP)治疗糖尿病视网膜病变(DR)中的镇痛效果及其对术后恢复的影响。方法 研究共纳入64例DR患者,随机分为两组,单纯表面麻醉组(表面麻醉组)与球周麻醉联合表面麻醉组(球周麻醉组)。所有患者在PRP治疗前接受相应麻醉,治疗分4次完成。治疗后,评估并比较两组患者的治疗时长、术后疼痛程度(视觉模拟评分法,VAS)、疼痛持续时间、术后血压及心率变化,以及不良反应发生情况。结果 与表面麻醉组相比,球周麻醉组治疗时长显著缩短(P<0.05);VAS评分显示球周麻醉组术后疼痛程度显著降低,且疼痛持续时间亦显著缩短(P均<0.05);球周麻醉组术后收缩压变化低(P<0.05),而舒张压及心率变化无显著差异(P>0.05)。两组间常见的不良反应(复视、皮下淤血、结膜水肿)并无明显差异(P>0.05),但是严重并发症(呕吐、头晕、心慌)球周麻醉组发生率比表面麻醉组低(P<0.05)。结论 球周麻醉联合表面麻醉在PRP治疗DR中能显著缩短治疗时长、降低术后疼痛程度及持续时间,并减少术后不良反应,尤其是心慌症状,为DR患者提供了一种更为安全舒适的治疗选择。
糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病患者中常见的严重眼部并发症,其早期临床表现为微血管瘤、小出血点、渗出等非增殖期改变,而随着病情的进展,可发展为新生血管形成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等增殖期改变,这些病变严重威胁患者的视力,甚至可能导致失明[1-2]。目前临床上针对增殖期DR,全视网膜激光光凝术(panretinalphotocoagulation, PRP)可有效延缓其进展,然而,PRP治疗本身常引起患者剧烈的眼部疼痛或头痛,导致无法完成治疗过程。这种疼痛严重影响患者的术中配合、依从性及治疗体验[3-4]。因此,如何有效缓解PRP术中疼痛,成为了亟待解决的临床问题。
目前,PRP治疗术前通常只采用表面麻醉,这种麻醉主要作用于眼前节,对于激光治疗过程中视网膜受到的刺激引起的疼痛几乎无效[3,5]。因此,实现对视网膜刺激引起的疼痛阻断和缓解,是提高治疗舒适度和成功率的关键。
针对PRP治疗中的疼痛管理问题,已有研究提供了一些见解。研究发现,口服止痛药物在PRP治疗中缓解疼痛的效果并不理想[6-8];与此相对,球周麻醉在眼科手术中已被证实具有良好的镇痛效果,且因其操作简便、安全性高,更易于在临床实践中推广[9-10]。基于这些发现,本研究提出了一种新的治疗方案:在PRP术前采用球周麻醉联合表面麻醉,以期提高镇痛效果。
1、资料与方法
1.1纳入及排除标准
纳入标准:①明确诊断为糖尿病视网膜病变;②疾病治疗遵循糖尿病视网膜病变的临床指南[11];③患者自愿参与研究;④具备正常的认知和沟通能力,能够独立填写调查问卷。排除标准:①存在角膜瘢痕、严重白内障、玻璃体积血等影响激光治疗的情况;②有长期服用止痛药物的病史;③有麻醉药物过敏史。
1.2一般资料
本研究对象为2019—2021年在本院眼科的糖尿病视网膜病变(DR)患者,患者均符合进行全视网膜激光光凝术(PRP)治疗的指征,共计64例眼。研究对象被随机分为两组,球周麻醉联合表面麻醉组(球周麻醉组)和单纯表面麻醉组(表面麻醉组),每组各32例眼。球周麻醉组,男13例,女19例;年龄61~76岁,平均(65.21±7.35)岁。表面麻醉组,男15例,女17例;年龄59~77岁,平均(66.58±8.11)岁。两组在年龄和性别上无显著差异(P>0.05),确保了研究的可比性。参与研究的患者均已充分了解研究内容并签署了书面知情同意书。
1.3研究方法
本研究中,所有参与的糖尿病患者均由同一名经验丰富的治疗医师执行PRP。治疗遵循标准化的全视网膜光凝参数,具体如下:曝光时间(exposure time)设定在0.2~0.4s,光斑大小(spot size)在后极部为200μm,中周部则在200~600μm,曝光功率(power of laser)控制在200~300mW,以产生灰白色Ⅲ级光斑。每次治疗约施加400个光斑,光斑间距为1个光斑直径,整个治疗过程分为4次完成,每次治疗间隔1周。
在麻醉方案上,球周麻醉组在常规消毒后,于眶下缘外1/3与内2/3交界处进行进针,针刺深度约为2.5cm,确保回抽无血后,注入混合麻醉剂:0.75%布比卡因(商品名:盐酸布比卡因注射液,生产厂家:山东华鲁制药,国药准字H37022107)与2%利多卡因(商品名:盐酸利多卡因注射液,生产厂家:湖北津药药业,准字H20133209)两者按1∶1混合总共2mL。注射完毕后,使用手掌间接按压眼球及注射部位5~10min,以促进药物分布并减少局部出血风险。表面麻醉组通过将0.4%盐酸奥布卡因(商品名:倍诺喜,生产厂家:参天制药株式会社,国药准字J20100128)滴眼液滴入结膜囊,实现眼部的表面麻醉。
1.4观察指标及评价方法
全视网膜激光治疗的总时长、治疗后疼痛程度、视觉模拟评分(VAS)评分、疼痛持续时间、以及术前与术后的血压和心率变化,并记录并发症的发生情况。
疼痛程度的评估通过视觉模拟评分(VAS)系统进行,该系统能够量化患者的疼痛感受。VAS评分中,无疼痛定义为0分,轻度疼痛为1~3分,中度疼痛为4~6分,而重度疼痛则为7分及以上。治疗时长指的是每位患者完成全视网膜激光治疗的总时间。至于疼痛持续时间(以患者自觉不痛为止)、术前与术后的血压和心率变化等数据,采取每位患者4次激光治疗后的平均值进行分析,以确保评估结果的准确性和可靠性。
1.5统计学方法
本研究采用SPSS 26.0统计软件对收集的数据进行分析处理。定量数据采用进行描述,运用独立样本t检验。定性数据以百分比(%)的形式呈现,使用卡方检验(χ2)分析。有序分类数据采用秩和检验(Mann-Whitney U test)来评估组间差异。P<0.05为差异具有统计学意义。
2、结 果
2.1治疗时长
球周麻醉组治疗时长(42.84±2.91)min显著短于表面麻醉组(45.63±3.97)min,有显著性差异(P<0.05)。表明球周麻醉能够提高治疗效率,减少患者在治疗过程中的总时间消耗。
2.2疼痛程度及VAS评分
对两组患者治疗后的疼痛程度及VAS评分进行统计分析,在轻度及重度疼痛组,球周麻醉组明显优于(P<0.05),而在中度麻醉组两组并无明显区别(P>0.05);同时用VAS评分量化两组差异显著(P<0.05),见表1。
表1两组术后疼痛程度比较
2.3术后持续疼痛时长
球周麻醉组在术后的持续疼痛时长(8.00±2.44)min短于表面麻醉组(10.19±2.91)min,具有显著性差异(P<0.05)。这表明球周麻醉不仅在治疗过程中提供了更好的疼痛控制,而且在治疗结束后仍能维持较长时间的疼痛缓解效果。
2.4血压及心率的变化
术后观察中,鉴于患者糖尿病患者多合并高血压,在此检测治疗前后的血压及心率变化差值,发现球周麻醉组与表面麻醉组患者均出现了血压及心率的上升,其中以收缩压的上升尤为显著。具体而言,球周麻醉组患者术后收缩压的上升幅度较表面麻醉组小,且这一差异在统计学上具有显著性(P<0.05),表明球周麻醉在控制术后血压波动方面更为有效。见表2。
表2两组血压及心率的变化差值
2.5并发症发生情况
两组均出现了不同的不良反应,严重并发症(呕吐、头晕、心慌)表面麻醉组发生率为28.13%(9/32),球周麻醉组并未出现,差异具有统计学意义(P<0.05);常见并发症(复视、皮下淤血、结膜水肿)球周麻醉组发生率为9.38%(3/32),表面麻醉组并未出现,差异无统计学意义(P>0.05)。
3、讨 论
在本研究中,发现球周麻醉联合表面麻醉患者接受PRP治疗的时间更短,且术中及术后疼痛显著降低,显示出球周麻醉联合表面麻醉在镇痛方面具有显著优势。尽管如此,部分患者仍有较严重的眼部疼痛,这可能与球周麻醉的浸润时间和深度不足相关[9-10]。球周麻醉通过在眼球周围注射局部麻醉药物来阻滞睫状神经节和睫状神经,关键在于确保药物充分扩散至目标神经结构。根据专家共识,球周麻醉应在眶上缘和眶下缘的特定位置进行,以阻滞Ⅲ至Ⅵ颅神经末梢及睫状神经节,实现最佳镇痛[3,9]。未来的研究应探索眼眶上缘及下缘联合注射的麻醉效果,以期达到更优的镇痛效果。
针对PRP术中镇痛的问题,对于无法承受PRP术中疼痛的患者有专家建议球后麻醉,的确镇痛效果不错,但其风险较高,特别是危及生命的并发症,发生率约0.034%[8,12]。在此基础上,球周麻醉同样作为一种侵入性操作,但其带来的风险相对较低。本研究课题进展过程中,球周麻醉组在复视中出现1例,这可能与球周麻醉对眼外肌的影响有关;虽然出现了包括复视、皮下淤血、结膜水肿等并发症,但术后均很快恢复,未出现眶压增高、发生黑朦等风险。然而,球周麻醉也存在一些不足之处。①创伤风险:需要一定经验的医师进行操作,相比表面麻醉而言,球周麻醉是有创操作,也曾报道出现视力损害包括穿破眼球、发生严重感染等严重并发症。②复视:由于球周麻醉为浸润麻醉,在镇痛的同时抑制眼球运动继而行成复视,但麻醉结束后24h可恢复。③起效慢:球周麻醉为浸润麻醉,麻醉剂扩散至起效需要时间。可采用注射后按压眼球加速麻醉药物扩散,快速起效。④患者排斥:部分患者对注射麻醉药物具有一定恐惧、排斥心理。综上所述,尽管球周麻醉在安全性方面相较于球后麻醉有所提高,但仍需注意其潜在的风险和患者的个体差异,以确保治疗的安全性和有效性。
本研究在探讨两组镇痛效果对比的过程中,尽管我们努力确保研究设计的严谨性和数据收集的准确性,但仍存在一些限制和不足之处。首先,样本量相对较小,这限制了研究结果的普遍性和统计分析的力度。由于入组数量有限,我们无法完全排除样本选择偏差对研究结论的影响,这可能会影响到结果的外推性。其次,研究设计主要采用了队列研究,这限制了我们对因果关系推断的能力。此外,由于研究时间跨度的限制,我们未能充分观察到长期效应和可能的延迟效应。
综上所述,球周麻醉联合表面麻醉技术在PRP术中的镇痛效果显著,操作性强,并发症安全可控,具有较高的临床应用价值,推荐在临床中推广应用。
参考文献:
[2]董志斌,胡永恒,吕旭东,等.糖尿病视网膜微血管病变相关信号通路及生理机制研究进展[J].湖北科技学院学报(医学版),2023,37(2):181
[3]何路,余岚,张灵子,等.全视网膜光凝治疗中光斑、疼痛对屈光的影响及原因分析[J].中国激光医学杂志,2021,30(1):50
[6]章兆轩.针刺疗法在视网膜激光光凝术中镇痛效果的初步研究[D].汕头:汕头大学,2022
[11]中华医学会眼科学分会眼底病学组,中国医师协会眼科医师分会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2022年)[J].中华眼底病杂志,2023,39(2):99
文章来源:杨胜甫.球周麻醉联合表面麻醉在全视网膜激光光凝术中的镇痛效果及安全性研究[J].湖北科技学院学报(医学版),2025,39(01):53-56.
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