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探讨脑外伤合并视神经损伤应用开颅血肿清除术联合视神经减压术治疗的临床效果

2020-05-11 174 上传者：管理员

摘要：目的：探讨脑外伤合并视神经损伤应用开颅血肿清除术联合视神经减压术治疗的临床效果。方法：以2015年2月-2018年12月河南科技大学第一附属医院收治的78例脑外伤合并视神经损伤患者作为研究对象，随机分为观察组于对照组，各39例。对照组行常规基础治疗，观察组行开颅血肿清除术联合视神经减压术进行治疗；比较两组患者的治疗效果及预后情况。结果：总有效率经比较，观察组显著高于对照组(P<0.05)。比较治疗时程、临床症状消失时间、治疗后视力恢复既定标准所需时间发现，观察组均显著较对照组缩短(P<0.01)。结论：在脑外伤合并视神经损伤的治疗中应用开颅血肿清除术联合视神经减压术取得了较好的临床效果，不仅可改善患者临床症状，保护患者视力，还能促进患者康复预后。

关键词：
开颅血肿清除术
眼科
脑外伤合并视神经损伤
视神经减压术
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脑外伤合并视神经损伤主要发生于颅内段和视神经管内段，患者多因面部的急性损伤造成颅内压迅速上升，随后发生的脑脊液回流受阻是造成视神经损伤的主要原因，患者可表现为视力减退，严重者甚至发生失明，该疾病的发生率约为0.5%～5%。目前急性脑外伤伴视神经损伤的治疗方式并不固定，但关于手术治疗该疾病的研究不断增多，其对患者预后的改善效果及具体优势不断显现[1]。本研究旨在比较常规基础治疗与手术治疗两种治疗方式在脑外伤合并视神经损伤中的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月-2018年12月期间于河南科技大学第一附属医院就诊并入住的78例脑外伤合并视神经损伤患者作为研究对象，采用随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各39例。观察组中男性患者28例，女性患者11例，年龄20～66岁，平均(34.47±11.25)岁；损伤类型：车祸伤30例，坠落伤7例，其他2例；发病至治疗时间2～75h，平均(11.59±3.80)h。对照组男性患者26例，女性患者13例，年龄20～64岁，平均(35.18±10.83)岁；损伤类型：车祸伤28例，坠落伤7例，其他4例；发病至治疗时间2～70h，平均(10.64±3.95)h。本研究经本院医学伦理委员会审评同意。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：(1)确定具有头部外伤，CT检查结果中确定存在骨折或其他颅脑损伤者；(2)受伤部位均对视神经有影响，瞳孔扩大，具有间接光反射但无直接光反射者，视觉诱发点位示潜伏期延长或波形消失。

排除标准：(1)难以耐受开颅手术者；(2)脑外伤后持续处于昏迷状态者。

1.3方法

对照组患者行常规基础治疗：给予利尿药，神经营养药及激素类药物治疗(甲强龙初始剂量500mg，三日后逐渐减量，至14日停用；神经生长因子30mg，肌肉注射每天一次，根据水肿程度给予甘露醇，给予营养神经药物)，同时行高压氧治疗

观察组在对照组的基础上行开颅血肿清除术联合视神经减压术，术前行影像学检查，在视神经管区行薄层靶扫描，了解视神经管骨折情况。

开颅血肿清除术：按照颅脑CT检查进行定位，采取额颞扩大翼点切口，切除皮层挫裂伤灶，脑内有血肿的行脑内血肿清除，彻底止血后根据术中颅内压力情况决定是否行去骨片减压，逐层缝合、关颅，清洗术区后结束手术。

视神经减压术：气管插管全麻，鼻内镜下取患侧鼻腔入路，清除筛窦内积血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶窦前壁，寻找视神经管隆凸，剥开表面黏膜以暴露骨管，钻磨薄骨后去除骨片，暴露管段视神经，按压眼球，纵行切开鞘膜与总腱环，切口走向为沿视神经走行方向，以1mL的0.5%地塞米松冲洗视神经表面，取洁净无菌的明胶海绵在0.5%地塞米松中进行浸润，上述敷料覆盖视神经，凡士林纱条填塞鼻腔，术毕。术后卧床3d～1周，给予抗生素、大剂量糖皮质激素及神经营养药物，定期收缩鼻腔。

1.4观察指标

术后疗效判断标准[2]：视力基本恢复正常或至少达到1.0以上，临床症状完全消失为治愈；视力恢复至少超过3行，临床症状显著改善为显效；视力有所提高可提高1行以上但未超过3行，临床症状有所改善为有效；临床症状没有好转甚至恶化，视力未见好转甚至恶化为无效；总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

统计患者治疗时程、临床症状消失时间、治疗后视力恢复既定标准所需时间。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件对上述数据分析，分别以、%表示计量资料、计数资料，分别行t及χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者临床疗效比较

观察组中治愈10例，显效15例，有效11例，无效3例，总有效率为92.32%；对照组中治愈6例，显效14例，有效10例，无效9例，总有效率为71.79%，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1两组患者临床疗效比较[N=39,n(%)]

2.2两组患者临床指标比较

比较治疗时程、临床症状消失时间、治疗后视力恢复既定标准所需时间后发现，观察组上述时间均显著较对照组缩短(P<0.01)，见表2。

表2两组患者手术情况比较

3、讨论

脑外伤引起的视神经损伤在与其独特的解剖结构有关，视神经损伤高发部位依次为视神经管内段、颅内段。相关研究表明[3-4]，管内段视神经同骨膜紧密相连，因此该部位受到损伤后可直接损伤视神经轴突，影响局部视神经血液循环，严重者甚至可造成视神经挫伤性坏死；颅内段神经的位置相对固定，紧贴于粗糙的前颅窝底，但脑外伤发生后，在碎骨片及视神经鞘内出血的压迫下仍可引起视神经挫伤或断裂，导致患者出现视力减退甚至失明。脑外伤合并视神经损伤后较多患者处于昏迷状态，视神经损伤的漏诊可延误其最佳治疗时机，影响患者后续视力恢复程度。石小斌[5]建议，对于脑外伤后昏迷患者应行瞳孔检查，若患者扩瞳、直接对光反射消失、间接对光反射存在时应进一步考虑为视神经损伤，有条件的情况下应及时行颅底视神经管薄层CT扫描，辅助头颅MRI检查以观察视神经水肿、血肿压迫视神经情况。

外伤性视神经损伤患者在损伤后4～8周内眼球后的视神经盘出现萎缩，进而发生视觉相对传入障碍，视神经损伤的治疗效果取决于视神经损伤的严重程度、诊断时机和治疗方式。相当长一段时间内，视神经损伤的治疗仍主要以保守治疗为主，大剂量静脉注射糖皮质激素、高渗性脱水剂、神经营养剂、血管扩张药物、辅助性药物等在临床应用较多，主要目的在于防止伤后血管痉挛收缩导致视神经继发性损伤，促进患者血液循环及视神经传导功能的恢复[6-8]。

但早期行手术治疗仍适用于以下患者：保守治疗后视力进行性下降者、视神经水肿明显或血肿压迫者、视神经管骨折变形、骨折片嵌压者、VEP波形显著降低或消失者等。脑外伤伴视神经损失的治疗方式随着医疗水平的不断提高发生一定变化，X线检查、CT检查、MRI检查的不断广泛应用使得临床可更加直接地观察到患者的创口位置、损伤程度，进一步探查脑内血肿位置大小也变得极为方便，这一系列的操作为手术治疗提供了先决条件[9-10]。一项探讨显微手术在额叶脑挫裂伤伴额眶前颅底骨折中的效果的研究[11]显示：18例额叶脑挫裂伤伴额眶前颅底骨折患者均行开颅显微镜下挫裂伤组织及血肿清除术，先后行颅底重建修补术及视神经管减压术，患者视力障碍患者术后视力显著改善，随访6个月～2年后患者仅死亡1例，术后早期脑脊液漏2例，且发生脑脊液漏的患者经非手术治疗后均在2周内恢复，该研究提示早期彻底清创、清除额叶失活挫裂伤组织及血肿、恢复额眶前颅底骨质完整可减少神经功能障碍，改善患者预后。本研究结果显示，行开颅血肿清除术联合视神经减压术治疗的患者临床疗效优于行常规基础治疗的患者，观察组治疗时间及视力恢复时间均显著较对照组缩短，表明手术治疗在脑外伤合并视神经损伤中的效果更为突出。

综上，开颅血肿清除术联合视神经减压术治疗脑外伤合并视神经损伤对患者症状及视力的改善更为有效，值得临床应用。

参考文献：

[1]李忠,王清平,刘迎锋.颅脑外伤合并视神经损伤的临床研究[J].国际神经病学神经外科学杂志,2016,4(1):66-66.

[2]千超,李锋,高喜松,等.手术在急性脑外伤伴视神经损伤患者临床治疗中的应用价值评估[J].陕西医学杂志,2016,45(8):1012-1013.

[3]薛强,董艳,侯立军.创伤性视神经损伤临床治疗的研究进展[J].中华创伤杂志,2018,34(2):179-183.

[4]刘浩成,王卫,李永,等.视神经损伤合并颈内动脉损伤的诊断和治疗[J].中华医学杂志,2018,98(39):3183-3186.

[5]石小斌.脑外伤合并视神经损伤的诊断方法和手术治疗临床价值[J].实用中西医结合临床,2017,17(2):94-95.

[6]苗建波,李利周,刘攀攀.高压氧治疗伴颅脑外伤的视神经损伤[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2018,40(4):268-270.

[7]薛强,董艳,侯立军.创伤性视神经损伤临床治疗的研究进展[J].中华创伤杂志,2018,34(2):179-183.

[8]凡启军,倪丽艳,刘学军,等.外伤性视神经病合并颈内动脉损伤的诊断与治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,52(3):215-219.

[9]庄卫东,孙丽红,仇晓岩,等.外伤致视神经管损伤640CT薄扫､CPR重建的价值[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(50):47-47.

[10]王贤聪,王春艳,曹晓光,等.床旁超声视神经管直径测量对颅脑损伤患者颅内压的预测价值[J]安徽医学,2018,39(12):81-83.