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达芬奇机器人辅助改良Soave术治疗先天性巨结肠临床疗效

2024-11-30 56 上传者：管理员

摘要：目的分析并评估达芬奇机器人辅助改良Soave术治疗先天性巨结肠的临床疗效。方法回顾性分析2023年至2024年就诊于遵义医科大学附属医院行达芬奇机器人辅助手术治疗的14例先天性巨结肠患儿临床资料，其中女性5例，男性9例，分析患儿基本资料、手术参数、术后恢复、术后近期并发症及随访情况。结果 14例行达芬奇机器人辅助改良Soave术患儿中位年龄6个月，体质量(10.7±5.9) kg,手术操作时间为(156.17±16.74) min,机器人控制台时间(60.01±8.18) min。术中出血量为(7.71±2.01) mL,术后胃管留置时间为(1.61±0.74) d,术后患儿经口进食时间为(1.78±0.69) d,术后留置肛管时间为(5.35±1.73) d,术后住院时间为(7.57±1.28) d,所有患儿术后无30 d非计划再次入院，随访时间(3.27±3.30)个月，术后近期无严重并发症发生(吻合口狭窄、肌鞘感染、吻合口瘘等),术后2例患儿并发小肠结肠炎。结论达芬奇机器人辅助改良Soave术治疗先天性巨结肠安全可行，也适合小婴儿、甚至低体重婴儿，盆底解剖更精准，肛门括约肌损伤减轻，同时能有效避免副损伤。

关键词：
Soave术
临床疗效
先天性巨结肠
机器人手术
消化道畸形
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先天性巨结肠(hirschsprung disease, HSCR)是一种常见的先天性消化道畸形，其病因是肠神经节细胞的缺失[1],一经诊断明确，除极少部分超短段型巨结肠可以保守治疗以外，其他大部分需行手术治疗。自1948年报道首次成功治疗以来，已经研究出多种经典手术方式[2-4];而小儿腹腔镜技术的引入，开启了HSCR微创治疗的新篇章。1995年，Georgeson等[5]首次报道了腹腔镜辅助治疗HSCR[5],随后腹腔镜技术的不断发展与进步，使腹腔镜广泛应用于治疗HSCR,而达芬奇机器人的发明和应用开创了外科手术的新时代。达芬奇机器人手术系统使外科医生能够进行更广泛而精准的手术，同时为外科医生提供3D并放大10～15倍的高清视觉，震颤过滤仪器以及具有7个自由度的仿真手腕机械臂[6]。但达芬奇机器人在婴幼儿和新生儿中的应用仍然存在疑问，许多外科医生认为仪器太大，幼儿的空间有限，因此不适合机器人手术。2011年，Hebra等[7]首次报道了12例婴儿HSCR机器人Swenson术，Pini Prato等[8]在2020年通过对11例HSCR患儿进行机器人手术治疗，认为机器人辅助Soave术适合于大龄儿童，而目前国内关于机器人辅助治疗HSCR研究较少。本研究回顾性分析14例行达芬奇机器人辅助改良Soave术的手术患儿资料，对治疗过程进行探讨和总结，为机器人手术治疗小儿外科疾病提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2023-2024年于遵义医科大学附属医院就诊并行达芬奇机器人辅助手术治疗的14例HSCR患儿临床资料。术前根据临床表现、肛门直肠测压、钡剂大肠造影、直肠黏膜活检确诊为HSCR,患儿中位年龄在6个月，其中最小年龄为1月11 d、体质量4 kg,其中女性5例，男性9例，常见型13例，短段型1例。全部患儿行机器人辅助Soave改良术[9],患儿家属均自愿选择机器人手术，并签署手术知情同意书。本研究得到遵义医科大学附属医院伦理委员会批准，批准号：KLL-2024-446。

1.2手术方法

体位及布孔：麻醉生效后，患儿取截石体位，头低脚高，麻醉后留置胃管和导尿管行胃肠及膀胱减压，并用无菌巾包裹双下肢。采用四孔法，取脐部上缘切口，置入8 mm机器人Trocar,注入CO2气体建立气腹，气腹压力8～12 mmHg,在镜头下分别于左中腹、右中腹分别置入8 mm机器人Trocar作为机器臂操作孔，于右侧操作孔与光源孔连线中点垂直线上2 cm置入5 mm Trocar作为辅助孔(图1)。手术步骤：机械臂装机前，先腹腔镜探查腹腔肠管，在扩张段及疑似正常肠管处取肠壁浆肌层行术中快速冰冻切片查找神经节细胞，确定切除范围，然后安装机械臂，直视下辨认双侧输尿管、输精管、髂血管、卵巢、输卵管等重要组织及血管，从直肠上段处开始解剖，提起直肠，超声刀及电凝钩凝固三级血管，游离近端直肠，靠近肠管壁分离直肠，切开腹膜返折，继续向下游离直肠下段至接近齿状线，游离腹膜返折以下直肠时在机器人下显示非常清晰(图2)。再向近端游离乙状结肠侧腹膜和乙状结肠及降结肠系膜，必要时可松解脾结肠韧带，直至预计切除肠管位置，评估结肠切除位置能否无张力拖至盆底，然后转至肛门处手术，解除机器人，消毒直肠后肛门拉钩显露肛门，在齿线上方0.5 cm处缝制一圈牵引线，在缝合位置直肠前壁位于齿状线上方约0.8 cm处，直肠后壁位于齿状线上方约0.5 cm使用电刀环形切开黏膜，向上游离直肠黏膜0.5～1.0 cm即可到达机器人骨盆内游离位置(图3)。环行切开肌层，将病变结肠经肛门内拖出体外，将直肠肌鞘后壁部分切除，重建气腹，腹腔镜再次探查腹腔，查看拖出肠管有无扭转，创面有无出血，切除病变结肠，将近端正常结肠与剩余肌鞘呈前高后低的梯形吻合，最后取出trocar,腹部各切口缝合后医用胶粘合，肛门留置肛管，手术结束。

1.3术后处理及随访

术后予常规禁食、静脉营养、预防感染等支持治疗，术后根据患儿肠功能恢复情况，决定经口饮食时间，术后各种引流管拔除、饮食稳定、无发热、无近期并发症情况下可安排出院，出院2周后门诊复诊，指导扩肛，后期1、3、6个月定期进行门诊复查随访。

1.4观察指标

记录患儿围手术期指标如患儿年龄、体质量、手术时间、机器人控制台时间、术中出血量等，评估其安全性，通过对患儿术后胃管留置时间、术后经口饮食时间、肛管留置时间、术后住院时间、术后近期严重并发症及随访情况等来评估其有效性。

图1 Trocar位置

图2超声刀游离腹膜返折以下直肠

图3肛门处剥离直肠粘膜

2、结果

14例患儿均在达芬奇机器人手术系统辅助下顺利完成手术，手术中位年龄在6个月，体质量(10.7±5.9) kg,手术操作时间为(156.17±16.74) min,机器人控制台时间(60.01±8.18) min,术中出血量为(7.71±2.01) mL。术后所有患儿均留置胃管，胃管留置时间为(1.61±0.74) d,术后所有患儿均经口进食，根据患儿年龄选择饮奶或添加辅食混合喂养，术后患儿开始经口进食时间为(1.78±0.69) d。患儿术后留置肛管时间为(5.35±1.73) d,术后住院时间为(7.57±1.28) d,所有患儿术后无30 d非计划再次入院。术后对所有患儿随访，随访时间为术后(3.27±3.30)个月，无严重并发症发生(肌鞘感染、吻合口狭窄、吻合口瘘等),术后2例患儿并发小肠结肠炎，经直肠减压、抗生素保留灌肠、抗生素治疗后康复。

3、讨论

达芬奇机器人手术系统发展至今20多年，主要应用于成人外科，在小儿外科领域应用相对滞后。2001年，Meininger等[10]首次介绍了机器人辅助小儿胃底折叠术，也是机器人手术在小儿外科首次应用。而国内则是在2007年由香港大学玛丽医院完成中国首例小儿达芬奇机器人胃底折叠术[11],之后国内各中心开始对机器人手术系统的探索，而对于机器人手术治疗HSCR的报道较少。Hebra等[7]于2011年首次报道了机器人辅助下HSCR根治术，该研究共有12例患儿，均采用Swenson术，平均手术时间为230 min。Pini Prato等[8]2020年报道了11例HSCR患儿行机器人辅助下Soave术，患儿中位年龄是29个月，认为机器人手术系统只适合大龄患儿。目前国内于2016年由武汉协和医院首先报道了3例达芬奇机器人辅助手术治疗HSCR,平均手术时间为198 min,术后均未出现并发症[12]。本中心2023年开始将达芬奇机器人手术系统应用于HSCR,由于机械臂的对接和固定时间的增加，机器人手术的总操作时间一般要长于开放或腹腔镜手术[8,13],但达芬奇手术系统不受烟雾影响，能长时间保持镜头清晰度，确保整个手术过程的流畅性，不中断，节省时间。同时本中心在腹腔镜微创治疗小儿普外疾病10多年手术治疗经验下，在研究的14例病人中，手术操作时长为(156.17±16.74) min,其中机器人操作时长为(60.01±8.18) min,手术时长接近于相关文献报道[14]。机器人因独具的3D高清、10～15倍放大影像系统，使术中解剖更清晰，子宫、输尿管、输精管、直肠等重要组织结构显示非常清楚，游离时能有效避免损伤、保证肠管的血供。本中心此次研究，术中出血量为(7.71±2.01) mL,与本中心既往文献报道中出血量比较有所减少[9],进一步证明机器人辅助治疗HSCR是安全可行的。

Soave术是目前很多外科医生治疗HSCR的首选手术方法[5],在直肠内黏膜外剥离直肠，直肠周围组织损伤小，肠道功能受到的干扰较小，术后减少胃管及肛管留置时间，能尽快经口喂养。本次研究中，结合机器人的精细操作，创伤更小，患儿术后1 d左右拔除胃管，术后第1天即可喂水，能早期恢复肠内营养，术后5 d左右拔除肛管，术后住院时间缩短，康复较快，早期出院。Soave手术的核心是黏膜下的盆腔直肠内剥离，普通腔镜设备操作精度、灵活性及2D手术场景的限制，使腹膜返折以下直肠游离难度大，游离深度不够，导致经肛门剥离时间长，同时黏膜很容易破裂，导致盆腔污染或黏膜残留，术后肌鞘感染率高[15],而机器人则正好克服了这些缺陷，机器人超清晰的3D影像和机器臂的自由度，仪器精确，手术精度高，创伤小，允许在小空间内进行精确和困难的手术，这使得理想的粘膜下层识别和解剖成为可能。远离denovillers筋膜和骶前筋膜，能避免排便、控尿、性神经及其血管的损伤，广泛的盆腔内围绕直肠壁外的剥离可接近齿状线，减少肛门部游离深度，缩短肛门部操作时间，同时能减少肛门部持续牵拉对括约肌的损伤。有研究表明，术中对肛门括约肌损伤或过度牵拉是HSCR术后排便功能不良、大便失禁、污粪的主要原因之一[16],本研究中术中直肠在盆腔内充分游离，明显缩短了经肛门手术的时间，同时减少括约肌的牵拉时间，术后恢复快，能早期拔除肛管，近期随访并没有出现严重并发症，能体现出机器人辅助改良Soave术治疗HSCR的有效性。术后虽然有2例患儿并发小肠结肠炎，但小肠结肠炎与术前营养不良、吻合口狭窄等因素有关，避免术后并发小肠结肠炎，不单要在手术操作上加强，还需加强围手术期、出院后营养，提高患儿机体免疫等多方面来着手。

以往的研究认为机器人手术治疗HSCR适合大龄儿童，但目前机器人手术已成功地用于新生儿的其他疾病[17-18]。本中心也对一些新生儿疾病如肠旋转不良、环状胰腺等获得了用机器人手术治疗的经验，也运用到婴儿HSCR的机器人手术，本研究中患儿的中位年龄是6个月，最小的患儿1月11 d,体质量只有4 kg,是目前研究中患儿中位年龄及体质量最小的，进一步证明机器人运用于小婴儿也是安全的。婴儿骨盆窄，组织脆，操作空间局限，而直肠和周围组织结构之间的距离更小、更紧密，容易发生手术中损伤直肠周围神经血管和括约肌的风险[19],因此对手术操作的准确性和精密度的要求更高，机器人的优势在于，可以同时避免相关风险。从机器人辅助改良Soave术治疗HSCR的随访情况来看，该手术是安全有效的，但缺乏大样本的研究，没有中期和远期的随访评估，毕竟机器人手术治疗HSCR在国内时间不长，对于机器人手术治疗HSCR的长期疗效，还需大样本的数据和长期的随访来评估。同时机器人手术系统购买价格昂贵，许多中心并没有机器人手术设备，手术器械成本高，缺乏触觉反馈，手术费用也比传统腹腔镜昂贵，这些因素限制了机器人手术的发展。希望在不久的将来，机器人成本的降低，机器人手术费用纳入医保，器械进一步改进、提升、小型化等问题得到解决，机器人手术将会在小儿外科中的应用得到普及。本研究病例数较少，存在局限性，随访时间较短，未来需要大样本的数据以及长期随访患儿术后的排便功能、是否合并远期并发症等来评估机器人辅助改良Soave术治疗HSCR的远期疗效。

综上所述，达芬奇机器人辅助改良Soave术治疗HSCR是安全有效的，也适合较小的婴儿，对盆底解剖更精准，肛门括约肌损伤减轻，同时能有效避免副损伤，但需长期随访来评估远期疗效来认证机器人手术治疗优于传统腹腔镜手术治疗。

参考文献:

[9]高明娟,刘远梅,祝代威.腹腔镜辅助下经肛门逐层梯度切除直肠肌鞘改良Soave术治疗小婴儿先天性巨结肠的疗效分析[J].临床小儿外科杂志,2019,18(10):839-843.

[11]黄格元,蓝传亮,刘雪来,等.达芬奇机器人在小儿外科手术中的应用 (附20例报告)[J].中国微创外科杂志,2013,13(1):4-8.

[12]张茜,汤绍涛,曹国庆,等.Da Vinci机器人辅助腹腔镜Soave拖出术治疗先天性巨结肠症 [J].中国微创外科杂志,2016,16(2):165-167.

[18]王鹏,黄寿奖,吕成杰,等.机器人手术系统在新生儿先天性肠旋转不良手术中的应用[J].临床小儿外科杂志,2023,22(9):876-880.

文章来源:祝代威,刘远梅,郑泽兵,等.达芬奇机器人辅助改良Soave术治疗先天性巨结肠临床疗效评估[J].遵义医科大学学报,2024,47(11):1099-1103.