临床技能培训是住院医师规范化培训（简称“住培”）的重要组成部分，是理论和技能相结合的综合体现，是医学专业见习生、实习生、住院医师走向临床正式工作岗位的必经之路，是医学教育体系中的重要组成部分，更是培养实用型医学专业人才的关键环节。随着社会的发展，临床技能培训作为培养医学生实践能力的重要平台，也面临着一些新问题，如医疗资源不足、医患关系紧张、医学伦理要求较高等，影响培养效果。针灸推拿（简称“针推”）临床技能培训是中医、中西医、针灸推拿学、康复学等专业医学生临床技能培训的重要内容之一。“十四五”以来，我国支持中医药事业发展的力度进一步加大，对于加强医学生的针灸推拿技能培训、弘扬针灸推拿传统中医文化更是提出了新的要求，因此探索出一套成熟、有效的针推临床技能培训教学方法刻不容缓。

在众多医学教育改革模式中，案例教学法（Casebased learning,CBL）打破了临床传统的教学模式，在临床工作中备受带教老师和医学生的欢迎。CBL教学法的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学[1]，可以充分调动学生自主学习的积极性。标准化病人（Standardized patients,SP）是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训能够准确模拟某种特定疾病的特征和病史而接受临床医疗过程[2]。SP能够准确、形象、逼真地模仿出各种临床病例特有的症状、体征和（或）病史，满足医学生临床实践的需求。近年来，随着医学院校的不断扩招和患者自我保护意识的逐渐增强，医学生临床实践资源匮乏的局面愈加凸显。在医患关系越来越紧张的形势下，CBL联合SP双轨教学法在某种程度上减少了医患矛盾的发生，对于构建和谐的医患关系起着桥梁作用，同时也进一步推动了当代医学教育研究和改革的发展。

南方医科大学中西医结合医院针推康复科作为教学医院重要的临床科室之一，每年都承担了大量的教学任务。在住培教学工作中，科室运用CBL联合SP双轨教学法，取得了一定的成效。现总结分析针推康复科对此教学法的实践运用，为我国临床医疗教学工作改革提供一种可行模式。

1、方法实施

1.1 针推临床技能培训案例库的构建

根据南方医科大学中西医结合医院各专业临床实习大纲及住培大纲中的针推技能培训要求，结合针推康复科临床常见病、多发病，科室共构建了7种针推技能操作的典型案例库，分别是中风病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中）、颤病（帕金森病/帕金森综合征）、眩晕病（以眩晕为主症的疾病）、痴呆病（阿尔茨海默病/血管性痴呆）、腰痛病（腰椎间盘突出症）、痹病（颈椎病）和痿病（脊髓损伤）。

1.2 SP库的构建

根据典型案例库中的相关案例，对针推康复科针灸、推拿的相关带教老师进行SP培训。经培训，带教老师扮演SP，模拟症状和体征，对病史、用药的回答尽可能贴近于临床实际。固定医生充当SP，建立能满足针推技能培训案例教学需要的SP库。

1.3 研究对象

将2019年—2022年南方医科大学中西医结合医院第一次轮转针推康复科的住院医师200名作为研究对象，其中男生99名、女生101名。2019年—2022年四年，分别有52、48、55、45名住院医师参与本研究，涵盖了心血管科、呼吸科、消化科、针推康复科等各专业。将2019级、2020级轮科住院医师设为对照组，共100名，采用传统教学法；2021级、2022级轮科住院医师设定为实验组，共100名，采用CBL联合SP双轨教学法。两组性别分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组住院医师性别资料比较

1.4 教学方法

对照组仅进行常规入科宣教，带教老师选择科室典型病例进行临床带教及针推常用技能演示，培训结束后进行总结。实验组进行入科宣教、病例讨论、临床模拟和教师点评4个环节，具体方法如下。

1.4.1 入科宣教

住院医师入科当天，教学秘书进行常规入科宣教；将住院医师随机分成若干个学习小组，每组2～3人；在针推临床技能培训案例库中抽选案例，安排小组课余自行针对案例进行相关文献查询，并于一周后进行病例讨论。

1.4.2 病例讨论

临床带教老师组织住院医师针对所布置的案例进行讨论，住院医师以小组形式进行汇报。可根据查阅的相关文献、指南进行PPT汇报，确定针灸推拿临床诊疗方案，并解决带教老师及他组住院医师提出的问题。

1.4.3 临床模拟

小组成员对SP进行接诊工作，并进行相关针灸推拿操作。

1.4.4 教师点评

上述操作结束后，由带教老师点评、总结，针对技能培训中的疑难点进行针对性解答和操作示范。

1.5 指标观察

采用形成性评价体系，包括出科笔试成绩、出科操作成绩、年度考核针推技能操作成绩、年度考核总成绩和住院医师自我满意度评价，各占20%。最终成绩为以上5项总和乘以20%。

1.5.1 出科成绩

住院医师出科时，以针推临床技能理论笔试成绩（占20%）和操作成绩（占20%）作为评估近期培训效果的反馈。

1.5.2 年度考核成绩

住院医师首次轮转针推康复科所在年度的考核成绩，统计针推技能部分成绩（占20%）及年度考核总成绩（占20%），以评价针推技能培训研究教学改革的远期和整体效果。

1.5.3 满意度评价

住院医师轮科结束后，填写针推康复科制定的、针对住院医师自学能力、临床思维、临床技能、团队合作以及医患沟通共5个方面的自我评价调查表（占20%），每项分为非常满意、满意、一般、差、极差5个等级，分别为20分、15分、10分、5分、0分，评估住院医师对教学的满意度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，正态分布、方差齐时行t检验，非正态态布、方差不齐时行非参数检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 最终成绩

实验组最终成绩高于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。这说明CBL联合SP双轨教学法优于传统教学法。见图1。

图1 两组住院医师最终成绩比较

注：与对照组比较，1)P<0.01。

2.2 各项成绩

两独立样本t检验结果显示，实验组出科笔试成绩、出科操作成绩、年度考核针推技能操作成绩、年度考核总成绩和自我满意度评价均高于对照组，其中两组前四项成绩比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3、讨论

3.1 CBL联合SP双轨教学法有助于提高临床带教效果

CBL、SP教学模式自引入我国以来，一直受到临床教学的好评，被广泛运用于各个学科[3,4]。辛敏等[5]在“互联网+”背景下探索CBL教学模式在生理学教学中的作用，发现大部分学生对该教学模式持赞成态度，认为其有利于激发学习生理学的兴趣，加深对知识的理解和应用，提高文献检索、团队协作、师生互动的能力，同时拓展知识面和扩充知识量。在全科医学教学中，运用CBL教学模式培训的学员，临床技能分数、理论考核分数、对教师的满意度均高于应用常规教学模式的对照组学员[6]。SP教学模式近年来也在临床教学中推广应用。研究[7]表明，SP在神经外科带教中可以充分发挥应用价值，对学生理论知识、实操技能、沟通能力和临床思维能力的提高均有促进作用。此外，SP情景模拟教学也提高了护生的人文关怀和沟通能力[8]。CBL及SP教学模式具有显著的优势，但二者联合运用的教学模式较为少见，在针推临床技能培训中的应用更是未见文献报道。

本研究在构建针推临床技能培训案例库和SP库的基础上，将4年间、全院不同专业的住院医师作为受试对象，通过近期效果（出科考核）、远期效果（年度考核）及临床教学满意度3个维度、不同阶段的评价方式，来评价该教学模式的有效性。研究发现，实验组最终成绩、出科笔试成绩、出科操作成绩、年度考核针推技能操作成绩和年度考核总成绩高于对照组，并且差异具有统计学意义（P<0.01）。住院医师自我满意度评价差异虽无统计学意义（P>0.05），但实验组成绩仍高于对照组，充分说明了CBL联合SP双轨教学法优于传统教学法。CBL联合SP双轨教学法是临床教学改革的一大创新，该模式的推广将冲击传统填鸭式教学，加快临床教学改革进程，为我国医学教改提供有力的实验依据。

3.2 重视住院医师临床思维培养 提高临床岗位胜任力

临床思维是临床医生在疾病诊疗过程中，对疾病进行的调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动，从而认识疾病的本质，是临床工作的灵魂[9]。良好的临床思维能力是合格住院医师必备的基本素质，此能力的培养是医学生素质教育和住培工作的核心。通过加强临床思维能力培养、强化逻辑思维训练，促进住院医师临床思维能力提高，是提升住院医师综合素质的关键[10]。因此，在住培工作中探索出一种新的教学模式，以提高住院医师临床思维能力，培养出适应复杂临床工作的合格住院医师，具有很重要的现实意义。

表2 两组住院医师各项成绩比较

SP最初是由从事非医疗工作的正常人或患者经培训模拟，但在临床实践中面临着许多挑战，比如流动性大、患者配合度差、培训时间长等问题，无法满足临床长期、不定时的考核需要。本研究选用针推康复科的常见病、多发病建立案例库，由教师模拟SP的CBL双轨教学法，可生动形象地复现临床病例，较之于纯理论考核更贴近临床。为考验住院医师临床思维和应变能力，SP在现病史等有关症状回答或体征表现中，酌情加入鉴别诊断的内容，让住院医师感受临床疾病的复杂性。例如眩晕病，教师如果完全按照教科书回答，住院医师仅需要记住教材知识即可以快速明确是前庭中枢性眩晕、前庭周围性眩晕还是非前庭系统性眩晕。但临床疾病多为多系统疾病，因此在带教老师充当SP时，还需注重考核住院医师的思辨能力，这是正常人或患者充当的SP不能比拟的优势。带教老师固定充当SP、统一培训，可减少因SP差异导致住院医师成绩的不同。教师同时也是考核官，通过住院医师的问病查体，可以及时了解住院医师对疾病的掌握程度，反馈平时带教效果。另外，带教老师结合自身丰富的临床经验来模拟SP，能够尽可能达到SP的标准。总之，CBL联合SP双轨教学法可以有效地提高住院医师临床思维能力，增强岗位胜任力，培养出更高素质的医学专业人才。

3.3 加强针推临床技能培训是住培工作必不可少的一环

2014年12月，国家中医药管理局、国家卫生计生委、教育部三部门联合下发的《中医住院医师规范化培训实施办法（试行）》第七条，明确指出中医住培第一阶段主要在中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、针灸推拿（含中医康复）科、中医骨伤科、中医五官科等轮训[11]。也就是说，几乎所有的中医住院医师都要轮转针灸推拿科，进行针推临床技能的培训。针推临床技能除了刺灸法以外，还包括经络腧穴实践和临床病例实践。经络腧穴实践是在临床实践中加深对经络循行、腧穴定位和穴性特点的理解和拓展应用，而临床病例实践则是通过真实临床病例教学，强调以中医经典理论为指导，采用经络辨证、脏腑辨证等多种辨证方法分析病情，继而用针灸的方法治疗疾病[12]。针推临床技能不仅是临床必须掌握的治疗手段之一，也是住培年度考核和结业考核的必考内容。在今后的住培工作中，应当全面加强住院医师的针推临床技能培训。

本研究采用的CBL联合SP双轨教学法，不仅考核住院医师问病查体的过程，还需要其开出针推技能处方并实践操作。此教学模式应用于针推临床技能培训，不仅能够有效将医学理论和临床实践结合在一起，完善临床技能培训体系；还有利于提高临床实践教学质量，深化临床实践教学的改革与发展。

4、结语

CBL联合SP双轨教学法是临床教学改革的一大设想，两种教学模式联合，可以避免传统填鸭式教学法的一些弊端，旨在使住院医师激发学习积极性、提高自主学习能力和加深临床知识运用。将二者联合运用，可发挥“1+1>2”的效果，在提高教学效果的同时，将临床医患风险最小化。CBL联合SP双轨教学法将有利于填补针推临床技能培训教学改革的空白，探索合理、高效的教学模式，也将有助于推动我国医疗卫生事业发展。然而本研究也存在一定的不足，比如针推康复专业与其他专业的住院医师成绩有无差异尚不明确，仍需后续进一步研究。

参考文献:

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[5]辛敏,王勇,何武,等.互联网+背景下CBL教学模式在生理学教学中的探索[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(18):22-24.

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[10]周楠楠,苏凝,李娜,等.提升住院医师临床思维能力的探索与实践[J].中国毕业后医学教育,2019,3(3):250-252.

[11]国家中医药管理局,国家卫生计生委,教育部.关于印发《中医住院医师规范化培训实施办法(试行)》等文件的通知[EB/OL].(2014-12-11)[2022-08-10].

[12]张静静,舒勤,郝立爽,等.针灸核心技能实践涉外教学探索[J].中医药管理杂志,2021,29(1):21-23.

基金资助:广东省总工会劳模和工匠人才创新工作室项目-杨路工作室【No.粤工总[2020]1】; 广东省临床教学基地教学改革研究项目【No.2021JD145】; 南方医科大学中西医结合医院医学教育临床教学改革项目【No.J2021103,J2021205,J2021202】;

文章来源:刘芬芳,钟广恩,陈莹,等.CBL联合SP双轨教学法在住院医师针推临床技能培训的应用[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(22):10-13.