首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学教育论文 > 临床教学论文 > 名老中医经验传承之脉诊快速诊法在临床教学的应用

名老中医经验传承之脉诊快速诊法在临床教学的应用

2024-11-06 77 上传者：管理员

摘要：目的观察名老中医经验传承师带徒模式的脉诊快速诊法与教科书脉诊教学效果之间的差异，以探索更为有效的脉诊教学模式。方法选取2020年8月—2022年1月来滕州市中医医院实习的中医学专业学生，随机分配到实验组和对照组，各40人。实验组学习脉诊快速诊法并跟从张义明主任医师临床实习4周，每周不少于2 d，其余时间按实习要求在病房正常轮转；对照组复习课本脉诊内容在病房正常轮转4周。统计分析学习前后两组学生脉诊理论考核成绩、临床个案考核情况、自评表得分结果及考核用时，并比较两组自评表情况。结果入组时两组学生各考核成绩、自评表得分及考核用时差异无统计学意义（P>0.05）。4周后，实验组各测试结果明显优于对照组，且理论和个案考核用时明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组在学习兴趣、学习效果、持续学习意愿各方面明显提高，情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论脉诊快速诊法配合名老中医药专家临床带徒提高了脉诊学习的效果和效率，是脉诊教学的有效途径。

关键词：
临床教学
名老中医经验传承
师带徒模式
脉诊学习
脉诊快速诊法
加入收藏

脉诊是一种中医学在漫长的医学实践中创造出来的简便易行且具有较强科学技巧的诊断方法，但“脉理精微，其体难症……在心易了，指下难明”。目前中医诊断学之脉诊教学以理论讲授为主，辅助一些体验式练习[1,2]。但脉象的错综复杂使学习者很难领会与理解，学习方法和学习效果一直不够理想。

山东省名老中医药专家张义明主任医师从医50余载，将自身临床脉诊经验进行总结归纳，得出脉诊快速诊法。其诊法依托师带徒模式在临床试用，经观察，学习脉诊快速诊法的学生考核成绩和临床诊断技能水平都优于未学习者，具有准确、快速的特点。本研究基于此展开。

表1 脉诊教学方法自评表

1、资料与方法

1.1 一般资料

80名参试者来自2020年8月—2022年1月于滕州市中医医院实习的中医学专业学生。按照报道的先后顺序，随机分配为实验组和对照组，各40人。两组学生年龄、性别及入组时的理论考核、个案考核、自评表得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

在校期间学习过脉诊学的中医学专业实习生；自愿加入课题实验且能保证完成4周的实验。

1.3 排除标准

中途脱落的学生。

1.4 研究方法

实验组学习脉诊快速诊法，并跟从张义明主任医师临床实习4周，每周不少于2 d，其余时间按实习要求正常在病房轮转；对照组温习课本脉诊学内容，在病房正常轮转4周。

1.4.1 理论资料

整理改进张义明主任医师的“脉诊快速诊法”[3]并打印装订，作为实验组学生的理论学习资料。采用普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》[4]，选取脉诊内容复印装订，作为对照组学生的理论学习资料。

1.4.2 实践教学

实验组学生跟从张义明主任医师从事临床诊疗，跟门诊或者病房查房，学生需要在张师指导下为患者诊脉。其余时间按照实习要求在病房轮转。对照组学生只需要在病房正常轮转实习。

1.5 观察指标

两组学生在实验前后各进行1次脉诊理论考核、临床个案考核和自评表测试，统计分析学习前后各考核结果及用时情况。

1.5.1 理论考核

理论考核试卷2份，两组入组时和实验结束时各考核1次，记录交卷时间（限定最长用时为60 min）。试卷题目参考中国中医药出版社出版的《中医诊断学习题集》（新世纪第4版）。每份试卷总分100分。

1.5.2临床个案考核

为保证考核的公正性，选取医院特定的6位职工作为学生诊脉对象。两组实验前后各考核1次，一次诊脉3人，诊对1人记1个+，全对为+++，全错为-。考核时间限定30 min以内。

1.5.3 自评表得分

自评表由张义明主任医师与张义明传承工作室人员一起商议制定，主要从学习兴趣（前3项）、学习效果（4、5项）、继续学习意愿（最后1项）3个方面来评价两组学生脉诊学习情况。统计实验前后量表分项得分人次数、总分和考核用时（时长限定在20 min内）。自评表见表1。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，符合正态分布的行t检验；计数资料以率（%）表示，行x2检验；等级资料用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组学生实验前后考核成绩比较

实验前，两组理论、自评表得分情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验后，与对照组比较，实验组理论考核、自评表得分显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组中医学专业实习生实验前后考核成绩比较

2.2 两组学生实验前后个案考核情况比较

秩和检验及Ridit分析显示，实验前两组个案考核情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验后，实验组诊对人数显著上升，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 两组中医学专业实习生实验前后个案考核情况比较

2.3 两组学生实验前后考核用时比较

实验前，两组3项测试完成时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。实验后，实验组理论和个案考核用时明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）；两组自评表测试用时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组学生自评表测试情况比较

秩和检验及Ridit分析显示，实验后，实验组在学习兴趣、学习效果、持续学习意愿各方面明显提高，情况优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表5。

3、讨论

作为四诊之一，脉诊是中医师收集资料、辨证治疗的基础，脉诊学习历来是中医人的重点、难点。进入以西医为主导的现代之后，越来越多的人想以现代科学的方法揭开脉诊的神秘面纱。比如脉诊模型，其通过模拟各种脉的特征，运用机械、人体和动物等多种方法，复制了多种脉象，可运用于脉诊机制研究及教学实践中[5]。再比如脉象Flash动画，骆文斌等[6]通过对古今脉诊文献进行梳理，明确脉位、速率、形态、强度、节律等脉象要素的内涵，以“指感特征”代替传统的“脉形”描绘，制作常见脉象的Flash动画运用于理论教学。但脉象是多变量系统，是某变量等级（“位、数、形、势”）的不同级别的排列组合，从而形成的不同的脉象表现。各个属性中不同要素、不同层级按不同比例交互组合，形成的脉象可有81 000种[7]。目前实践教学中采用的“仿生手”，可模拟出包括涩脉在内的迟、数、滑、弦、洪、浮、沉等十几种脉象[8]。但相对于几万种实际中可能出现的脉象，这个数目还是太少。所以现代科学对脉诊进行客观化研究，获得了“脉图”“脉诊仪”[9,10]等科研成果，欲为脉诊建立客观指标。这实则是把“形而上”的脉诊进一步推向“形而下”的学习、研究与发展模式，大大加深人们对“形而下”之工具的依赖，渐渐埋没人之灵性，导致学生对脉诊的理解越来越困难，最终把中医的精髓丢弃[11]。

表4 两组中医学专业实习生实验前后考核用时比较

表5 两组中医学专业实习生自评表测试情况比较

传统师承教育一直是历史上培养中医人才的主要方式，对中医传承起着重要作用[12]。调查[13]显示，76%的名中医有过师承经历。笔者认为，师承模式对脉诊的学习同样重要。中医药学的发展过程始终是中医药学术不断积累、整理、总结、提炼和升华的过程。师徒传承的“一对一”模式，使名老中医的学术思想及丰富的临床经验在言传身教、潜移默化中得以传承，同时也培养了跟师者对中医药文化的悟性及热情[14]。本课题研究数据也证实，采用师带徒模式的授学方法，将名老中医药专家总结的脉诊快速诊法运用于临床，比按课本内容授课后的普通实习方式更高效，能使学生脉象诊断更准确。

本课题涉及的脉诊快速诊法可简单概括为4分法。根据自上而下的脉象深浅层次进行归类，分为革、浮、平、沉、牢、伏；依据脉搏跳动快慢的频率，自快而慢依次归类，可划分为疾、数、缓、迟4种脉象。结、代、促3种脉象，以脉搏跳动出现节律性停顿进行划分。临床上只要熟记4句话，即“缓止回结，数止曰促，代脉难还，止有定数”。依据脉搏的体状进行归类，可划分为两大类，即实类脉象7种：洪、实、滑、弦、紧、长、动；虚类脉象9种：短、细、弱、散、微、芤、涩、濡、虚。临床上，虚类与实类脉象是不难鉴别的，较困难的是实类与实类、虚类与虚类之间的鉴别，特别是虚类脉，更难区别。这就要求学生不仅要熟练背诵各类脉象的形态特征，更要多临床、多实践、多体会、多感悟[3]。“十五”国家级规划教材按照相关脉归类，将脉象分为12条进行讲解，如浮、散、芤、革为一条，沉、浮、牢为一条，迟、细为一条等[4]。教材将28脉归类，便于比较学习，有利于学生理解记忆。脉诊快速诊法也采用了归类法，且按照脉象体位、脉率、节律、体状归为4类，比教材的12条更便于统筹记忆。张义明主任医师结合几十年的临床经验和体悟，对归类后的脉象又作了深刻介绍。如疾、数脉除跳的次数快外，还具有脉体有力的征象，故多是热证、实证。但特殊情况如心气、心阳虚脱（相当于西医的心力衰竭），或肝气疏泄太过（西医称自主神经功能紊乱），或剧烈运动后心跳加快等，则不能视为实热证。同样，迟缓脉除了跳的频率缓慢外，一般体状较为和缓无力，多属虚证，但特殊情况下如阳明腑实证，实邪阻于肠中，腑气壅滞不通，气血运行受阻，迟中必有力，也不能视为虚证[3]。这种脉象和疾病的结合鉴别诊断，使枯燥的脉象知识有了生命力，学习起来更加生动有趣。而师带徒模式则是理论付诸实践的过程，使学生对脉象的理解具体生动，也增加了其学习的自主性。

本课题研究也发现了一些问题，如名老中医药专家坐诊时间有限，师带徒传承难以形成规模，不利于中医学生的大规模培养[15]。但是中医学子有了跟名师的经历，又掌握了脉诊快速诊法，建立起了学习的兴趣和主动性（这一点难能可贵），之后对脉诊的实践掌握就是一个文火慢炖的过程，牢固掌握脉诊方法也仅是时间问题。

参考文献:

[1]孙小钧,高永翔,马维骐.实践教学在中医脉诊学中的运用与体会[J].成都中医药大学学报(教育科学版),2016,18(2):3.

[2]滕晶,吴晓迪,王宜艳.情境认知视域下“系统辨证脉学”临床实训课程设置与实践[J].长春中医药大学学报,2014,30(5):951-953.

[3]张义明,赵芸,杨秀秀.薪火传承:张义明医论医话医案选集[M].济南:山东科学技术出版社,2015:13-18.

[4]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002:112-120.

[5]朱庆文,李海燕,侯淑涓,等.脉诊教学模型研究的理论探讨[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(14):1-2.

[6]骆文斌,徐建云.基于指感特征FLASH动画的脉诊教学研究[J].中国临床研究,2013,26(11):1271-1272.

[7]朱庆文,牛欣,杨杰,等.基于复杂性科学理论的脉诊研究方法学探讨[J].中华中医药杂志,2007,22(5):265-268.

[8]汤伟昌,孙汉钧,徐建国,等.中医脉象模拟系统的研究[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(1):62-65.

[9]于波,崔龙涛,许家佗.中医脉图诊断技术的临床应用进展[J].中医药信息,2012,29(3):124-127.

[10]谢利.女大学生郁病中医常见证型的脉图分析[D].成都:成都中医药大学,2003.