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病例分析教学在麻醉科住院医师规培中的应用

2021-01-04 434 上传者：管理员

摘要：麻醉科住院医师规范化培训（后简称规培）是培养合格麻醉医师的重要举措，也是保证一名医学生能够胜任临床工作的关键。近年来，该院麻醉规培教学水平不断提升，但仍存在教学模式单一、临床思维培训欠缺等问题。作者基于该院麻醉科住院医师规培的实际情况，探讨基于刻意练习理念的病例分析教学法的实践应用效果，以期为当前的麻醉规培提供部分借鉴和思考。

关键词：
临床思维
刻意练习
病例分析教学法
麻醉学
麻醉规培教学
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随着围手术期医学理念的不断推进，麻醉医师在患者围手术期的管理中发挥着更为重要的作用[1]。一名合格的麻醉科住院医师必须具备处理特殊病例和围手术期紧急事件的能力。在近10年麻醉规范化培训（后简称规培）教学中，作者发现，培养和建立正确的临床思维是麻醉科住院医师规培的关键。现基于“刻意练习”理念及其特点，探讨如何将其有机融入病例分析教学法，并用于麻醉规培教学中，从而使麻醉科住院医师的临床思维及综合实践能力得以锻炼与提升。

1、病例分析教学法在麻醉规培教学中的作用

作为一门综合性学科，麻醉学在住院医师的教育中起着重要的连接作用[2]。关于麻醉规培的教学培训，传统的培训方式主要以知识灌输为主，住院医师在培训过程中一直处于被动状态，学习内容缺乏典型性与实践性，导致住院医师的学习热情和积极性不高。病例分析教学法是临床常用的一种教学手段，由基于问题的教学法（PBL）发展而来，是以病例为先导、问题为基础、学生为主体、教师为主导的讨论式教学法[3]。病例分析教学法基于临床典型病例，需要带教老师和住院医师共同分担责任，充分调动双方积极性。老师事先准备，引导学生探索、发现和解决问题，让住院医师灵活运用医学理论知识解决临床实际问题[4]。其可激发住院医师的学习兴趣，达到巩固知识的目的[5]。因此，在麻醉教学过程中应用病例分析教学，可有效激发住院医师临床思维，同时教会其处理紧急情况和实际问题的操作步骤[6]。在具体病例的分析过程中，住院医师通过相互讨论，利用自己掌握的相关知识，获得分析和解决问题的能力。这既是理论同实际结合的过程，也是提升实践能力的方式[7]。

根据上海市及国家针对麻醉科住院医师规培的要求，住院医师在培训期间需要完成大量的病例分析，这进一步强调了病例分析在麻醉规培过程中的重要作用[8]。国内有研究报道发现，病例分析教学法可有效帮助麻醉专业学生掌握基本理论知识及常规操作技能，实现对思维能力的有效提升，对于培养综合性、创新性临床麻醉医护人员均有重要意义[9]。但在临床带教过程中，作者也意识到该方法存在一定欠缺，主要表现为：部分住院医师在培训过程中机械地参与病例讨论，应付式地完成病例分析，缺乏实际有效的思维锻炼过程。另外，因缺乏必要且有效的指导，部分住院医师不知如何能更好地参与病例分析。

2、刻意练习的理念及特点

刻意练习是ERICSSON等[10]提出的一种学习模式。其是一种有目的的练习，有以下特点。（1）制订明确的目标：如果反复进行“自我可接受”水平的练习，无论练习多久都不会有大的进步，因此，必须在练习前设定明确具体、可衡量、可达到的目标。（2）走出练习“舒适区”：大脑具有无限的适应能力，对于处在舒适区之外但通过努力又能够得着的挑战，其对练习者能力的提升最为迅速。（3）强调练习过程需专注：练习时完全把注意力集中在练习任务上，只有进行专注的练习，才能创建心理表征，改变形成知识技能对应的心理结构。（4）进行及时精准的反馈并改进：量化练习者的表现水平和范围，用客观的测量指标检测练习者的训练成效和进步，从而建立技能与心理表征之间的良性循环，最终使练习者的技能和训练方法共同发展，并强化巩固练习者由训练引起的认知变化。

研究发现，不论经验还是天赋，都不是成为专家的关键因素，决定专家水平和一般水平的关键因素是“刻意练习”的程度。医学护理研究也表明，以刻意练习相结合的训练方案可以提升学生的操作技能[11]。同理可以推断，一名优秀麻醉医师的“锻造”恰好也是刻意练习的结果，麻醉医师需要通过持续大量的临床训练来维持专业技能水平。在日常麻醉病例管理过程中，需要持续专注，精神高度集中，且需对实时反馈的数据进行调整。一名高水准的麻醉医师之所以能在极短时间内“下意识地”正确处理棘手的临床问题，正是靠持续刻意练习所形成的自动心理表征[12]。可以看出，麻醉医师的工作正是基于每个具体病例的管理，通过刻意练习式的麻醉管理来提升自身技能。在无数个临床“刻意”麻醉管理过程中，创建临床麻醉管理的有效心理表征，以应对各种临床问题。

综上所述，刻意练习是通过刻意训练引起认知上的变化，创建专业化的心理表征，将隐性知识显性化，从而提高人们识别事物规律、解决问题的能力，使其在专业领域内表现卓越。目前，国内外对刻意练习理念在飞行员、教师、外科医生、音乐家等培养塑造中有较多的研究与运用，并取得了不错的成效[13]。因此，有必要将刻意练习理念整合入麻醉科住院医师规培。

3、基于刻意练习理念的病例分析教学法在麻醉规培教学中的优势

3.1更好地适应麻醉规培过程的教学特点

麻醉学是一门具有极强操作性的临床学科，临床思维的塑造及技能培训的质量是反映麻醉规培水平的核心指标，直接决定了麻醉医师水平的高低，并将最终影响围手术期医疗质量和患者安全。而传统的麻醉规培带教主要依靠带教老师理论授课及“师徒式”模式的操作示范，存在临床思维训练相对不足、临床管理及技能培训简单重复等问题，培训过程中麻醉科住院医师存在着随意性强、参与度不高、学习积极性不强等缺陷。同时，麻醉科住院医师在规培过程中会遇到很多麻醉学相关理论的概念知识，也难于在临床工作中学习领会。在麻醉规培教学过程中采用基于刻意练习理念的病例分析教学法，具有很好的应用前景。刻意练习使每个病例分析都有明确的目标，保证教学效果。尤其是有针对性地训练住院医师某个知识点或重点临床问题时，可进行更为精细的讨论与讲解，使教学主题更突出，实现以重点难点讲解为中心，以病例分析为主线的教学形式，将麻醉规培过程中遇到的较为抽象、枯燥的理论知识和概念转变成生动形象有趣的具体病例，提升教学效果[14]。作者在具体指导麻醉科住院医师完成临床麻醉工作的同时，系统总结某一病例的围手术期管理要点，进而撰写成一份完整的病例报道并成功发表。撰写该病例的住院医师在科内住院医师晨课上讲解并予以点评，引发麻醉科住院医师对病例的兴趣与重视———这一过程也正是刻意练习理念的体现[15]。通过与住院医师保持充分及时的互动反馈，形成临床麻醉的学习共同体，将其在临床麻醉、科研中的经验与体会，倾注到住院医师病例管理及后续撰写发表过程中。可以看出，将麻醉科住院医师规培期间所需掌握的理论知识融入典型病例中，利用基于刻意练习的理念对其进行全面分析和推断，形成促进住院医师自我进步和成长的闭环式结构。

3.2在较短时间内显著提升教学和培养效果

麻醉学相关基础理论知识、技能和实践经验的积累，是锻造麻醉医师临床思维并提高其能力的重要途径，而临床麻醉思维存在于每一例患者的麻醉中，存在于麻醉管理自始至终的过程中：识别问题，分析原因，寻找证据，做出决策。这一系列过程的优化处理，也离不开刻意练习。作者在2019年组织科内18名住院医师翻译《麻醉与镇痛杂志精选病例100》一书，在这100例麻醉经典病例的翻译和学习过程中，迅速提高了住院医师对麻醉病例的重视，这一过程也是刻意练习理念的实际应用。在后续的小组式学习中，住院医师充分保持互动反馈，通过不断地解读和分析病例，迅速提高了住院医师在年度考核中的表现。此外，病例分析教学法中涉及的病例都紧密贴合临床麻醉工作实际，临床专业特色显著，让受训住院医师能利用自己掌握的知识解决临床现实问题，最终使其在面对危急事件及突发情况时能游刃有余。

4、小结

将刻意练习理念与病例分析教学有机结合，使麻醉科住院医师在规培时有针对性地完成个体化学习，创建专业的心理表征，最终使麻醉科住院医师在规培期间塑造临床思维，提升专业技能，从而提高整体培训教学质量。但是，基于刻意练习理念的病例分析教学模式在本院麻醉科住院医师规培中仍处于初步探索阶段。作者希望通过对刻意练习理念的不断探索，能继续发现问题并完善教学模式，最终促使这一教学方式得以推广应用，让麻醉科住院医师在规培期间顺利形成严谨的临床思维和专业技能水平。

参考文献：

[1]刘杨,熊利泽.围术期医学是麻醉学的发展方向[J].中华麻醉学杂志,2016,36(1):3-4.

[2]王自伟.浅谈规培医师的麻醉教学[J].科技资讯,2019,9(27):141-142.

[3]罗振国,牛文斌,桂士良,等.PBL､CBL教学法结合导师制在住院医师规范化培训中的应用[J].中国继续医学教育,2018,10(29):16-19.

[4]徐华平,王亮,张义胜,等.PBL结合CBL教学法在胃肠外科临床教学中的应用及效果分析[J].现代医药卫生,2019,35(2):310-312.

[5]徐燕.CBL联合PBL教学法在急诊规范化培训中的应用[J].中国继续医学教育,2019,11(10):20-22.

[6]陈春玲,俞瑾,王江.案例分析法在麻醉规培学生教学实践中的应用探讨[J].四川解剖学杂志,2016,24(1):67-68.

[7]杨艳兰,陈灼庚,徐普.以问题为基础的学习结合以案例为基础的学习教学法在口腔临床教学中的应用与问题[J].现代医药卫生,2018,34(1):123-125.

[8]薄禄龙,谢芳,王晓琳,等.麻醉科住院医师规范化培训的培养和考核体系构建[J].中国病案,2019,20(2):83-85.

[9]廖惠花,何绮霞,莫坚,等.病例分析教学法在麻醉教学中的应用效果[J].现代医药卫生,2011,27(15):2385-2386.

[11]蔡巧英,卢艳艳,李菊,等.刻意训练在护理教育中的应用及研究进展[J].护士进修杂志,2017,7(32):601-604.

[12]杨谦梓,薄禄龙.从安全管理定律浅谈临床麻醉安全文化的构建[J].麻醉安全与质控,2018,2(1):10-13.