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老年重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染的危险因素

2024-08-28 5 上传者：管理员

摘要：目的分析老年重症急性胰腺炎(SAP)患者继发胰腺感染的危险因素,观察急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)及外周血炎症指标的预测价值。方法回顾性分析2020年3月-2023年3月如皋市人民医院收治的继发胰腺感染的老年SAP患者50例,未继发胰腺感染的老年SAP患者50例,分为观察组和对照组。对比两组患者基线资料及入院时的APACHEⅡ、血清ICAM-1、中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)、白细胞介素(IL-8)、C反应蛋白(CRP)水平,分析影响老年SAP患者继发胰腺感染的影响因素,并采用受试者工作特征(ROC)曲线评估诸指标对老年SAP患者继发胰腺感染的预测价值。结果合并糖尿病(P=0.013)、接受机械通气(P=0.015)、肠功能障碍时间(>3 d)(P=0.041)、中心静脉留置时间(>6 d)(P=0.041)、禁食时间(>3 d)(P=0.001)均为老年SAP患者继发胰腺感染的独立危险因素。观察组患者APACHEⅡ评分(t=8.150)、ICAM-1(t=18.828)、NLR(t=16.737)、IL-8(t=6.161)、CRP(t=7.848)水平均显著高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。APACHEⅡ评分,血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP单独及联合检测的曲线下面积(AUC)分别为0.872、0.775、0.805、0.769、0.851、0.952,联合检测AUC高于各单项检测(P<0.05)。结论 APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP水平高表达对老年SAP患者继发胰腺感染均有较高的诊断价值,联合检测能提升检测的敏感度、特异度。

关键词：
急性生理与慢性健康评分Ⅱ
细胞间黏附分子-1
继发感染
老年
重症急性胰腺炎
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老年重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是常见急腹症，发病与胰酶的错误激活相关，病情进展快、预后结局差以及并发症多是主要特点，且相较于年轻患者，老年患者机体退化，并发症、预后不良发生率更高。继发胰腺感染既是SAP主要并发症，也是主要的致死因素（约30%)[1],CHEN等[2]则认为该比例>60%，而由于国内外均不建议在SAP早期预防性的应用抗生素，因此为了能尽早开展针对性的抗感染治疗，及时准确地确诊SAP继发胰腺感染非常有必要[3-4]。考虑到感染病原菌来源复杂，SAP继发胰腺感染诊断通常从患者体内炎症反应、免疫功能以及代谢情况入手，目前的临床研究发现细胞间黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1,ICAM-1）能反映机体组织坏死、感染情况，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiological and chronic health scoreⅡ，APACHEⅡ）评分可准确评估危重症患者病情，中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophillymphocyte ratio,NLR）可快速反应炎症进展，白细胞介素-8(interleukin-8,IL-8）可作用于嗜酸/碱、淋巴及中性粒细胞等，会通过核因子-κB转录因子诱导炎症因子表达，C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）是一种参与炎症反应（免疫应答）的急性时相蛋白，均在炎症反应中发挥重要作用[5-7]。但将上述指标联合用于继发胰腺感染的老年SAP患者预测的较少，基于此，本研究分析患者的病原菌特点，评估诸项指标及联合检测的效果，以期为老年SAP患者的诊疗提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2020年3月-2023年3月如皋市人民医院收治的老年SAP患者临床资料，总计翻阅院内病例档案142例，其中未继发胰腺感染老年患者75例，剔除不符合纳排标准25例，实际入组50例，设置为对照组，继发胰腺感染老年患者67例，剔除17例，实际入组50例，设置为观察组。本次研究经院内伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合SAP诊断标准[3-5]，有反跳痛、持续剧烈上腹痛、肌紧张等腹部症状，血清脂肪酶/淀粉酶超正常值上限2倍；(2)无器官、血管、免疫障碍及恶性肿瘤；(3)X线、CT检测胰腺区域存在气泡、胰（脓）液；(4)病灶组织、黏液经病原菌培养为阳性；(5)观察组继发感染，确诊全身炎症反应综合征：心率>90次/min，体温≥38℃或<36℃，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide,PCO2)<32 mm Hg(1mm Hg=0.133 k Pa），呼吸频率>20次/min，白细胞计数（white blood cell,WBC）≥1.2×109/L，符合以上至少4项；(6)非极危胰腺炎。排除标准：(1)发病至入院时间>24 h;(2)年龄<60岁或>80岁；(3)入院前合并其他感染；(4)3个月内有胰腺（腹腔）内感染史；(5)其他原因所致器官功能衰竭。

1.2检测方法

根据院内病历档案，收集两组患者在入院时的临床资料，包括年龄、性别、慢性病史（高血压、糖尿病、冠心病等）、吸烟（饮酒）情况；临床特征资料，包括病因、并发症的发生情况及发生时间、营养支持方式、通气方式、抗生素使用情况等；记录入院时患者的血清ICAM-1、WBC、NLR、血淀粉酶（amylase,AMY）水平等，患者均在入院次日清晨空腹抽取肘后静脉血6 m L（分2管），第一管以血细胞分析仪（购自贝克曼库尔特国际贸易（上海）有限公司，Dx H 900）检测WBC、NLR，第二管在静置5 min后3 500 r/min离心10 min（离心半径15 cm），取上层清液低温静置2 h待测，以多功能酶标仪（购自赛默飞世尔科技公司，Varioskan LUX）行ELISA检测AMY、ICAM-1，试剂盒均购自北京北方生物技术研究所，所有操作均由双人进行资料录入并对录入数据进行质控。以APACHEⅡ评估患者生理情况，量表由急性生理评分、年龄及慢性健康状况共3部分组成，合计71分，得分与疾病严重程度正相关。

1.3统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两两比较采用LSD-t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以例或百分比表示，采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线评估入院时APACHEⅡ评分、血清ICAM-1和NLR、IL-8、CRP及联合检测对老年SAP患者继发胰腺感染的预测价值，计算曲线下面积（area under the curve,AUC）。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1老年SAP患者继发胰腺感染的单因素分析

对比两组患者的基线资料及临床特征指标，发现观察组高血压、糖尿病、机械通气、肠功能障碍（>3 d）、腹腔引流、中心静脉留置时间（>6 d）、禁食时间（>3 d）发生率高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表1。

2.2老年SAP患者继发胰腺感染的多因素分析

以老年SAP患者继发胰腺感染为因变量，将单因素中差异有统计学意义的作为自变量，纳入logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，糖尿病、机械通气、肠功能障碍（>3 d）、中心静脉留置时间（>6 d）、禁食时间（>3 d）均为老年SAP患者继发胰腺感染的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表1老年SAP患者继发胰腺感染的单因素分析

2.3两组患者APACHEⅡ评分、血清ICAM-1及炎症指标水平比较

观察组APACHEⅡ评分、ICAM-1及外周血炎症指标（NLR、IL-8、CRP）水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表3。

2.4 APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP对老年SAP患者继发胰腺感染的预测价值分析

预测结果显示，APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP单独及联合检测的AUC分别为0.872、0.775、0.805、0.769、0.851、0.952，联合检测AUC高于各单项检测，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3、讨论

SAP是胰腺炎分级程度较高的一种，以全身炎性反应、休克为主要临床病征，CHATTERJEE等[6]指出SAP临床预后不佳，患者死亡率约为20%，继发感染（胰腺坏死感染）是最主要的影响因素，以继发胰腺感染最常见（约39%～57%)[7]，因感染引起的全身脓毒血症及相关并发症会迅速诱发多系统（器官）持续性衰竭乃至死亡，而相对于年轻SAP患者，老年SAP患者受机体退化、合并慢性病等因素的影响，预后结局通常更差，因此尽早确诊继发胰腺感染对其具有重要意义[8]。

本次研究对100例老年SAP患者基线资料及临床特征指标进行对比分析，多因素logistic回归分析显示，合并糖尿病、需要机械通气、中心静脉留置时间>6 d、肠功能障碍>3 d及禁食时间>3 d为老年SAP继发胰腺感染的独立危险因素。分析认为，老年SAP患者病情危重，有必要开展外科（脓肿穿刺引流、囊肿清除等）相关治疗，因此需要在腹腔内置管引流，随着感染程度的加重，患者治疗时间增加，腹腔置管引流的时间也相应增加[6-7]；机械通气可建立人工气道，是保障老年SAP患者呼吸功能的内科治疗措施，但随着应用时间的增加，机械通气可能导致患者发生撤机困难、吸入带菌气溶胶、口咽部定植菌等被诱发呼吸机相关性肺炎，并且因为肺炎影响血气屏障，可能导致外界病原菌侵入血液循环，引起多重耐药菌感染，增加治疗难度[8-9]；禁食可以减轻胃肠负担，减轻胰腺损伤，但禁食时间过长会导致肠道黏膜萎缩，降低肠道免疫功能，除绒毛萎缩会引起吸收障碍外，紊乱的肠内菌群还可能向周围或沿门脉系统扩散，加重感染[8-9]。

表2老年SAP患者继发胰腺感染的多因素分析

表3两组患者APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP水平比较（±s)

表4 APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP对老年SAP患者继发胰腺感染的预测价值分析

多项研究均显示SAP继发感染以血液和呼吸道感染为主[9-11]，病原菌株常见鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌以及肺炎克雷伯菌[10,12]，因此抗菌治疗是继发胰腺感染的治疗重点，但由于预防性使用抗生素对SAP并无益处，反而可能因滥用抗生素增加耐药菌产生概率，以及引发相关性腹泻和细菌性肠炎，因此相关共识对SAP继发感染并不推荐常规预防性应用抗生素[13]。而考虑到感染病原菌来源复杂，SAP继发胰腺感染诊断通常从患者体内炎症反应、免疫功能以及代谢情况入手，本研究中，观察组APACHEⅡ评分、血清ICAM-1、NLR、IL-8、CRP水平也同样准确反应了老年SAP继发胰腺感染患者的病情，其中APACHEⅡ评分临界值为14.58分，与吴华勇等[14]研究基本一致。APACHEⅡ评分是常用的继发感染预测指标，与患者胰腺坏死程度成正相关性，JAMES等[15]指出APACHEⅡ评分与胰腺坏死程度具有正相关性，可反映SAP患者的瞬时状态，可更好地反映患者病情。ICAM-1连接细胞和细胞外基质，可介导白细胞与内皮细胞的黏附及跨内皮转移过程，能引起肠道细菌移位，而肠道细菌无论是向周围还是沿门脉系统扩散，均会引发或加重继发感染，进而引发其他部位感染。由于重症胰腺炎患者全身出现炎症反应，炎症因子大量释放产生细胞毒性作用，加重内皮细胞受损，本次研究中ICAM-1的临界值为294.58mg/L，略低于张云祥等[16]学者的研究，这可能与其研究中包含死亡患者，病情相对严重相关，观察组患者外周血炎症指标及ICAM-1均呈现高表达，可能是由于病原菌侵袭发生继发感染从而引起细胞的炎症介质升高所致，因此通过ICAM-1、炎症指标等能预测患者病情的发展情况。

本研究中，NLR临界值为10.65，与相关研究基本一致。在SAP继发感染过程中，受细菌感染和体内炎症环境的影响，患者体内细胞趋化因子反应被触发，大量炎症细胞因子、氧自由基被释放，直接损伤胰腺及其周围组织，促使淋巴细胞凋亡，同时中性粒细胞大量从骨髓生成并被释放入血循环，致使NLR升高，因此NLR水平与SAP的病情严重程度和疾病预后成正相关，在疾病早期即显著升高[17]。LEI等[18]进一步指出中性粒细胞氧化应激反应促进炎症级联反应，导致胰腺局部炎症因子过表达，加速淋巴细胞凋亡，进而引起免疫抑制，增加机体对细菌敏感性，进一步增加胰腺继发性感染强度（风险）。根据申秋等[19]的研究，SAP患者的NLR水平与APACHEⅡ评分成正相关，这表明SAP患者的病情越严重，NLR水平越高；魏方明[20]指出IL-8作为促炎因子，会定向加速、诱导中性粒细胞向胰腺病灶聚集，内皮细胞因黏附效应聚集后产生微血栓，致使胰腺组织受损情况加剧，病原菌易感性进一步增强。除通过中性粒细胞影响NLR外，杨小娟等[21]指出IL-8还能通过介导ICAM-1，加快肠道细菌移位，进而沿门脉系统扩散，使感染情况加剧。此外，王杰民等[22]指出，CRP与IL-8、APACHEⅡ评分均成正相关，且表达水平与胰腺炎病情严重程度成正相关。本研究中，ROC曲线分析显示，联合检测AUC高于各单项检测，可见联合检测更加全面，对SAP患者病情严重程度的预测价值较高。

综上所述，APACHEⅡ评分、ICAM-1高表达以及外周血炎症指标联合诊断能提升老年SAP继发胰腺感染的检测敏感度、特异度，具有重要价值。

参考文献:

[4]杜奕奇,陈其奎,李宏宇,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2706-2711.

[5]王红.急性重症胰腺炎感染期诊断与治疗[C]//中国中西医结合学会急救医学专业委员会.2012中国中西医结合学会急救医学专业委员会学术年会论文集.2012.

[9]张宁,胡志硕,王智超,等.重症急性胰腺炎并发多药耐药菌感染影响因素及预测模型建立[J].中华医院感染学杂志,2023,33(4):562-566.

[10]吴思远,胡玉霆,巢佳灯,等.156例重症急性胰腺炎患者继发感染的病原菌检出情况及感染高危因素分析[J].中国病原生物学杂志,2020,15(11):1336-1339.

[11]满意,常加伟,汤亲青.重症急性胰腺炎不同病程的细菌移位及肠道菌群组成结构的变化研究[J].中国急救医学,2019,39(1):71-76.

[12]李云,寇佳琪,赵永生,等.急性胰腺炎病原菌分布及耐药分析:一项国内外重症数据库对比研究[J].解放军医学院学报,2021,42(8):808-812,828.

[13]浙江省医学会重症医学分会.浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识[J].浙江医学,2017,39(14):1131-1150.

[14]吴华勇,蒋冰洁,刘炜,等.老年重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染病原菌及APACHEⅡ评分与CRP和ICAM-1的预测价值[J].中华医院感染学杂志,2020,30(19):2990-2994.

基金资助:江苏省科技计划项目(BE2020623);

文章来源:石钰晨,刘海云,沈爱武,等.老年重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染的危险因素[J].热带医学杂志,2024,24(08):1168-1172.