根据2018年2月26日国新办举行的新闻发布会讯息，我国基本医疗保险(以下简称“医保”)覆盖了13多亿人，基本实现了全民医保。国家医保局的组建挂牌，加速了我国新一轮医改的推进步伐。医保对于医院的生存和发展从未有过如此巨大和直接的影响。随着各级政府医保管理部门与医保经办机构明显加强医保服务行为监管，加速医保支付方式改革，传统的医院金字塔形(层级制)医保管理模式和理念受到剧烈冲击，医保管理工作中存在的不足开始凸显，上至医院管理层，下至一线医护人员亟需快速调整，适应医保新的发展形势。

1、医保扁平化管理改革背景分析

1.1医保监管日趋严格

各级政府医保管理部门与医保经办机构加大对医院医保服务行为的监管力度，尤其是国家医保局挂牌成立以来，医保监管的频率明显加大、处罚的力度明显加强。(1)医保智能审核全面推开，一举扭转了以往人工审核点面不能兼顾的局面，被审核拒付的费用呈几何级数上升。(2)医保主管部门主动引入商业保险机构经办医保业务，对医院医保服务行为的监管带来新的模式和技术手段，稽核力度明显加强。(3)医保局开展飞行检查等专项行动。截至2019年底，国家医保局完成对30个省(区、市)实地检查，并全国性通报骗保典型案例[1]，对查实违规的费用，对当事医院和个人进行经济和行政双重处罚;各省、市医保管理部门也相应开展了飞行检查、交叉督查等工作，对医保违规行为形成威慑。(4)医保医师制度在全国逐步建立，构建医保服务诚信体系，医护人员如严重违规将被暂停甚至剥夺服务医保患者的资格。在全民医保制度下，间接剥夺了医护人员处方权。

1.2医保支付方式改革加速

2017年国务院办公厅发文要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。医院传统的按项目付费占比在2020年实现明显下降[2]。医保支付方式改革将对医院经济运营造成冲击，要求以较少的医疗资源使患者解除病痛，体现医疗效率[3]。

1.3异地就医结算规模扩大

异地就医直接结算旨在解决参保人员异地就医费用手工报销“垫资、跑腿、报销周期长”等问题[4]。根据国家医保局发布信息，2019年全年跨省异地就医直接结算272万人次，基金支付383.2亿元，均比2018年增长1倍。随着异地就医规模的快速扩大，医院面临资金垫付、就医流程改造等新的压力。

1.4分级诊疗政策推行

政府通过建设县域医共体，设立有区别的县内、县外医保报销起付线及医保报销比例，引导群众优先选择在县域内基层医院就医。大型城市公立医院须加强自身定位，努力加强内涵建设，成为区域医疗中心，解决急危重症患者的救治问题。危重患者比例的增加，必然导致医疗费用的增长，进而增加医保基金支出，如何向政府医保管理部门提供科学客观的数据，争取合理的医保政策，至关重要。

1.5医保整合进度不一

我国医保体系庞大，地区间医保政策不统一[5]。(1)医保统筹层次仍然偏低，许多地区名义上实现了市级统筹，实际上只是报销政策统一，基金的征缴、日常医疗费用的审核、医保垫付款的拨付等工作仍由各县完成，省级大型公立医院要面对全省数十个统筹地区开展业务，难度极大;(2)各地医保整合进度不一，城市大型公立医院作为一定区域内医疗服务和医学研究中心，承担着更多的医保病人医疗服务任务[6]，医保种类有城镇职工医保、城乡居民医保、生育保险、工伤保险等，各类医保门诊与住院政策各异，要求不一，医护人员难以掌握，由此导致的医保违规和拒付金额没有明显好转。

1.6当前医院医保管理模式存在缺陷

1.6.1医保管理层级过多

大型公立医院大多实行院长(书记)-分管院长-医保管理职能部门-临床科主任(护士长)-一线医护人员的管理模式，甚至仍有部分医院未按照中国医院协会制定的服务规范[7]，将医保管理职能部门设立于医院医务处(科)、计财处(科)等职能部门之下，又增多了管理层级。医保政策从院领导传递到临床一线医护人员经过诸多延迟和信息遗失。在更多的管理场景中，需要信息、财务、药剂等其他部门支持配合方能实施的医保工作，则须反复进行部门协调和确认信息源，极大影响了医保管理的效率和效果。

1.6.2医保管理人员专业化不足

2013年杨丽萍[8]对全国10个省市三甲医院医保从业人员进行摸底调查，医院医保从业人员大多从其他部门调配而来，其中30.01%为医生，33.78%为护士，19.78%为财务人员，16.43%为其他人员;大专及以下学历者占比79%。医保管理工作人员自身职业水平参差不齐。当前医保改革飞速推进，智慧医院建设、大数据、云计算、智能审核等深刻影响着医保管理工作，医保管理人员需要具备一定的综合素质，把自身的工作经验与医保政策、相关的法律法规及医院的经营状况和内部控制结合起来;同时还需要一定的财务知识、医学知识、计算机知识储备[9]。

1.6.3医保管理方法缺乏创新

自1998年国家建立城镇职工医保制度至今已经历21个年头，医院医保管理者根据各统筹地区不同政策持续探索，勤勉开展医保管理工作，为各类医保政策的落实和发展作出了贡献。随着全民医保制度来临，新医改的持续深入推进，医保管理人员肩负的责任越来越大，医保管理的专业化要求越来越高，以往“上传下达”、“保证基金不超支”的基本职能已远不能满足当前的医保管理要求。需要运用现代管理学的理念和方法来指导开展医院医保管理工作。

2、医院医保扁平化管理实践

扁平化管理强调组织对环境变化的感应能力和快速反应能力，是一种通过减少管理层次、加大管理幅度等手段，减少决策层与执行层间的管理层级，以使管理层的决策能够迅速准确地传递至执行层的管理方法。笔者所在的医院是一所省级大型三甲综合性医院，医院床位规模位列全国前十。医院承担的医保种类繁多，医保患者占比超过90%，为适应快速发展的医保改革形势，医院进行了一系列扁平化管理改革尝试，取得显著成效。

2.1院级医保管理架构的扁平化

重新构建医院医保管理体系。医院医保管理职能部门的角色定位直接影响全院的医保管理工作。医院将原医保办从医务处剥离出来，成立医保处，直接对分管院长负责;并成立医保管理委员会，将医保工作密切相关的职能部门负责人以及临床科主任纳入其中，委员会建立例会制度，定期通报阶段性医保工作和最新医保政策。

院级医保管理架构的改革有效减少了医保决策层级，缩短了医保处上传下达的时间成本，提升了管理效率。成立医保管理委员会一方面保障了医院医保管理决策的民主性和广泛性，使多部门配合的医保工作的开展变得顺畅;另一方面缩短了医院管理层与临床科主任的距离。作为临床科室医保管理的第一责任人，科主任发挥了方向性的作用。

2.2临床科室医保管理的扁平化

医院医保管理水平的高低，从根源上受每个病区临床一线的医护人员对医保政策的理解和执行情况的影响。在医保机构管理层面，医保患者总费用和相关指标双控考核政策，将对医院服务的监管延伸到对医务人员行为的监管[10]。临床科主任兼顾临床、科研、行政管理等繁多工作，向临床一线人员传达、部署医院医保工作时，不可避免存在信息的遗漏，甚至受到科主任个人主观因素的影响导致信息失真。因此，医院采取了系列措施搭建医院医保处与临床一线人员的“直达通道”。

(1)从医保处工作人员中遴选工作积极性高、医保业务熟练的中青年同志，成为“科主任医保秘书”，轮流深入重点科室，专职工作为期不少于两周。期间，参与科室交班早会，跟随医生查房，现场培训医保重点政策，解答临床一线人员与参保者的医保政策咨询;指出科室医保运行存在的问题，并协助医护人员解决。(2)各亚专科成立医保管理小组，小组成员必须包含一线医护人员，组织建立“全院亚专科医保管理小组微信群”，实时推送医保动态。(3)针对重点医保政策或医保紧急任务，除了通知科主任，更利用医院短信平台群发至每位医护人员，做到人人知晓，不留死角。

2.3医保处管理团队的建设

医保处从业人员的新老更替需要比较漫长的周期，除了补充新鲜血液外，更务实的是利用现有的人力资源打造一支业务精湛、作风过硬的医保管理团队，实现医院医保管理的目标。

首先是狠抓行风。医保处拥有医保目录对应、医保报销范围界定、临床科室医保奖惩落实等权限，对工作人员需要反复进行廉政教育，警钟长鸣，杜绝权力寻租从而损害医保基金安全。其次要加强医保业务学习。医保处工作人员负责指导全院的医保工作，自身必须精通所有医保政策和具体业务流程。医院与医保经办机构依法签订的《医保服务协议》，明确了双方的责任、权利和义务，依据协议加强监管是医保经办机构规范医药机构服务行为、实现以“放”促“管”、提高基金使用效率的基础性工作和必要手段[11]。医保处工作人员需要认真研读相关协议条款，以指导全院医务人员医保服务行为。此外，须阶段性梳理医保管理现存的问题，以及最新的医保政策变化情况，定期召开处务会进行讨论学习，确保每人掌握，进而保证“三个一致”，即医保咨询的解答口径一致、医保业务办理的流程一致、医保奖惩执行的尺度一致。再次，要促进医保工作人员的全面发展。积极组织工作人员尤其是青年同志参加医保行业协会的学术会议，了解国内外医保管理的最新动态。督促员工善于总结分析医保数据，撰写学术论文，积极考取、参评行业职称，促进个人的全面提升。

2.4创新宣传培训的方式方法

定点医疗机构作为落实医保政策的场所，也是医疗保险政策宣传的载体，医务人员是医疗保险政策落实和费用控制的关键环节[12,13]。临床一线医护人员贯彻执行医保政策的前提，是了解和掌握医保政策。因此应将医保的宣传培训工作作为医保管理中的重中之重。当前医保统筹层次低、医保政策复杂多变，对于开展院内医保宣传培训工作不利。医保处换位思考，转变理念，对医保培训工作进行了卓有成效的改革创新。

首先，做到“抓重点，管核心”。对所有医保政策进行梳理，优先宣传培训禁止骗保、分解费用等违法违规行为，以及对医院经济运营影响最大的医保政策。其次，设立专用微信号。针对临床科主任、护士长工作群多，刷屏快，信息遗失严重的现状，医保处单独申请了工作手机和微信号，科室成员共用。将科主任、护士长添加为好友，所有信息“能私信的绝不群发”。此举大幅提高了科主任、护士长的知晓率和回复率。再次，改全院性集中培训为病区走访式培训。全院性集中培训打乱了临床一线人员工作时间安排，往往人员不齐且效果不理想。医保处采取预约制，利用临床科室早会时间，深入病区参与科室早交班，培训重点政策，面对面沟通现存问题及解决途径，受到临床科室热烈欢迎。最后，尽量将宣传培训“个性化”、“实例化”。医保处设计印制了《临床科室医保重点须知》，内容主要包括“预防医保拒付九大准则”、“本科室常见拒付项目”以及“本科开展的按病种付费常见病种”，每个科室的内容均根据该科室的运行情况和特点设计，单独制作，具有很强针对性，收效良好。此外，改变照本宣科的枯燥宣传方式，改用医院本科室或其他科室发生过的、具体的实例来说明，更能使听众理解并接受，加深印象。

2.5信息化促进医保扁平化管理

随着医保支付方式改革和智能审核的推进，医院面临越来越大的医保拒付风险，信息化技术是医保精细化管理的重要抓手，主要是通过对行为的监控来达到风险识别和风险控制的目的，进而使得医院中的各类医疗行为能够得到科学管理和控制[14,15,16]。医保管理部门与院内信息部门合作，提出改造需求，将医保规则嵌入医院信息系统(HIS)，加强事前、事中管理。如根据最新的药品目录，对于限定支付范围的所有药品均进行医嘱端提示，临床医生根据患者病情进行“自费”或“医保”选择;收费管理上，如录入某项费用后，再录入其它某项不能同时收取的费用，系统弹出“XX费用与XX费用不允许同时收费”界面，进行实时提醒与拦截;在医保考核指标管理上，创新性地在床位图上，实时显示本科室医保考核指标完成情况。医生和护士可实时查看本科室医保指标是否超标、超标程度等信息，方便调整病种结构，积极控制医疗费用。

医保信息化管理是个不断完善调整的过程，但其宗旨总体保持不变，即加强事前、事中管理，减轻医护人员的记忆负担，降低医保违规风险，将医保管理延伸至每位医护人员具体的诊疗行为中，促进医保管理的扁平化。

3、总结与思考

3.1医院医保扁平化管理成效总结

医院实施院内医保扁平化管理改革实践以来，医保工作取得显著成效。医保管理决策传达效率明显提升，医保管理队伍战斗力显著增强，医保政策的贯彻落实顺畅度显著提升。

3.1.1树立“服务于临床一线”的管理理念

临床医护人员是医院最珍贵的资源，也是医院核心竞争力所在。通过实施医保扁平化管理改革，牢固树立了全体医保管理者尊重临床一线、依靠临床一线、服务临床一线的工作作风和服务理念。在开展日常的医保管理工作时，医院医保管理人员能更多地换位思考、更主动地深入临床一线、更谦逊地与临床医务人员沟通交流，临床医护人员的医保服务满意度大幅提升。

3.1.2医保管理意识深入人心

通过改革宣传培训方式，加强与临床科室的良性互动，医保被全院医护人员广泛接受。从门诊挂号处的收费员、接诊的医生，到病房的护士都会主动询问患者的医保类型，进行患者证件与本人样貌的核对。临床一线医护人员从内心里接受医保管理政策，并在日常的诊疗活动中贯彻实施，比以往实施严厉奖惩、被动执行的效果更人文、更具持续性。

3.1.3促进医保管理质量的持续提升

历年来医院总额预算基金使用合理，安全可控;医保经办机构每年制定的控制指标完成良好;医保拒付金额和拒付比处于本地区医院最低水平;医保患者满意度、临床医护人员医保满意度逐年提升;医院与医保经办机构互信增强。

医院医保处集体和个人多次获得医院嘉奖，医院先后两次获评中国医院协会“全国医院医保管理先进单位”，成为首批“全国医院医疗保险服务规范示范单位”。一批医保管理青年成为业务骨干，医保管理队伍的稳定性、凝聚力、荣誉感大幅增强。

3.2医院医保扁平化管理实践的思考

3.2.1必须坚持授权与监督并重

要使医保扁平化管理取得成效，医院领导层、医保管理部门负责人、临床科主任都必须进行“放权”和“授权”，激发下级组织和人员管理的主动性和积极性。但扁平化管理并非简单的权利下放，管理者必须建立起有效的监督机制，实时掌握医保运行的情况，不断提升医保管理的质量。

3.2.2医保管理部门必须坚持服务理念

医院医保管理部门须真正将自身定位由“管理角色”向“服务角色”转变，必须促使每位医保工作人员从服务理念上创新，从具体行动上落实，更积极地总结创新、更频繁地深入临床一线，服务于临床医保管理工作。3.2.3医保扁平化管理改革永远在路上随着新医改的持续深入推进，医保的改革措施接踵而来。如国家医保局的组建，将医疗服务价格管理等职能归并，而医院内部的医保、经济管理部门的职能尚未进行整合，影响了工作的效率和效果;医院医保管理部门与其他职能部门之间，仍有进一步合作，扁平化医保管理的空间，如试点建立医院联合约谈小组，由医务、医保部门牵头，联合门诊、药剂、财务等相关科室共同对医保违规医生进行联合约谈[17]，比医保处单独行动效果翻倍。诸多扁平化实践有待医院医保管理者进行持续不懈的探索。

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基金:安徽省科技创新战略与软科学研究专项基金资助(201806a02020006).