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肝母细胞瘤患儿围术期及术后居家营养干预方案构建临床应用

2024-08-29 12 上传者：管理员

摘要：目的构建肝母细胞瘤患儿围术期及术后居家营养干预方案，并对其临床应用效果进行评估。方法采用半结构式访谈、文献研究法和德尔菲法构建肝母细胞瘤患儿围术期及术后营养干预方案。选取2019年1月—2021年8月我院手术的31例肝母细胞瘤患儿作为对照组，2021年9月—2023年12月手术的31例肝母细胞瘤患儿作为试验组，对照组采用常规诊疗护理，试验组在对照组基础上实施营养干预方案。通过比较不同干预措施下两组患儿术前1周、术后1周、术后1月、术后3月的营养状况和血生化(血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血红蛋白)指标，以及身高、体质量和体质量指数，评估营养干预方案临床指导意义与实际效果。结果术后1、3月时，与对照组比较，试验组患儿轻中度和重度营养不良人数明显减少(Z=-2.799、-3.697,P<0.05),血清白蛋白、血液血红蛋白水平显著升高(F=4.870～111.680,P<0.05);术后1、3月与术前1周比较，两组患儿血清前白蛋白和血液血红蛋白均显著升高(F=60.247～1 270.148,P<0.05);试验组术后1、3月时的体质量变化(与术前1周比较)显著高于对照组(Z=-2.405、-4.716,P<0.05)。结论成功构建了肝母细胞瘤患儿围手术期及术后居家营养干预方案，研究发现干预方案可改善患儿营养状况、血生化指标及体格发育情况，具有较好的科学性和实用性。

关键词：
个性化围手术期护理
家庭医疗保健服务
手术后医护
肝胚细胞瘤
营养疗法
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肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)是儿童最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，其发病率逐年增加[1-2]。HB肿瘤生长迅速，且伴随能量的高消耗，从而导致患儿血液中白蛋白的减少和体质量下降等[3]。与普通小儿外科手术患儿相比，HB患儿在确诊时多已伴有不同程度的营养不良，会导致严重的负氮平衡和一系列临床症状[4],因此对HB患儿的营养干预非常重要[5-6]。研究显示，多学科全程化营养干预方案可显著改善恶性肿瘤患者的营养状态[7-11]。儿童国际专家小组也提出在儿童外科中，围术期提供足够的营养可改善患儿术后结局，营养状况在术后的几个月应连续重新评估[12]。目前HB患儿的营养干预研究报道较少，本研究拟构建HB患儿围术期及术后居家营养干预方案(后简称为“营养干预方案”),并对该方案的应用效果进行评估，以期指导临床实践，从而最大程度地改善HB患儿的营养状况。

1、资料与方法

1.1营养干预方案的构建

1.1.1以半结构访谈的内容构建营养干预方案的主题框架

对12名儿童医师(包括小儿外科、儿童保健科和营养科)、6名小儿外科护士以及12名患儿监护人进行半结构式访谈，内容包括个性化营养方案的制定、营养风险筛查及营养评估工具的确定、合适营养支持方式的选择、有关HB诊疗及营养支持知识的教育以及临床随访方式的选择等，以Colazzi七步分析法对访谈内容进行归纳总结。

1.1.2以文献研究法构建营养干预方案初稿

检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国科学引文数据库等中文数据库，同时检索PubMed、Web of Science、Embase、Medline、GeenMedical等外文数据库，检索词为：“肝母细胞瘤/肝脏”“儿童术后护理/围术期护理”“儿童营养/营养状况”“营养筛查”“营养评估”“营养干预”“营养风险”。检索时间截至2021年8月1日。通过对文献阅读、整理和充分讨论后，构建营养干预方案的初稿。

1.1.3以德尔菲专家函询法确定营养干预方案终稿

使用Likert等级量表对省内外设有独立小儿外科三甲医院的22名临床专家(包含临床医疗专家、儿童保健科专家、营养专家、临床护理专家)进行两轮函询。函询的护理专家为具有本科及以上学历并且有副高及以上职称者，函询的医疗、营养学及儿童保健专家为具有硕士及以上学历并且有副高及以上职称。分析、归纳和整理专家的问卷反馈，确定营养干预方案的终稿。

1.2营养干预方案临床应用

1.2.1研究对象

选取2019年1月—2021年8月我院小儿外科行肝脏肿瘤切除术并确诊为HB的患儿31例为对照组，选取2021年9月—2023年11月我院小儿外科行肝脏肿瘤切除术并确诊为HB的患儿31例为试验组。纳入标准：①年龄≤6岁者；②监护人沟通理解能力良好者；③能规律来院随访者。排除标准：患有糖尿病、肾脏疾病、脑瘫等疾病者。脱落标准：①随访治疗过程中临床及护理资料缺失者；②患儿主要监护人中途主动退出者；③患儿在干预3个月内死亡者。对照组采用常规诊疗护理，包括协助常规检查、术前禁饮食，术后禁饮食期间补液治疗，并对患儿进食后给予常规饮食指导，并告知家长相关注意事项及定时门诊随访等；试验组在对照组基础上实施营养干预方案。两组患儿的年龄、性别、甲胎蛋白(AFP)水平、肿瘤位置、肿瘤直径、肿瘤体积以及肿瘤分期比较差异均不具有显著性(P>0.05)。见表1。

表1两组患儿一般资料比较(n=31)指标

1.2.2观察指标及评价标准

分别于术前1周、术后1周、术后1月、术后3月评估或检测所有患儿的营养状况和体格发育指标以及血生化指标。其中患儿营养状况采用儿科主观全面营养评估(SGNA)方法进行评估[13-14],分为营养状况良好、轻中度营养不良以及重度营养不良三个等级；血生化指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血红蛋白；体格发育指标为患儿身高、体质量和体质量指数(BMI),并计算术后1月与术前1周的差值(△1)和术后3月与术前1周的差值(△2)。

1.3统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示。两组间比较采用独立样本t检验；不同时间点的数据比较采用重复测量设计方差分析。计数资料以例(率)表示，非等级计数资料采用卡方检验，等级计数资料采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1营养干预方案内容

两轮专家函询问卷回收率分别为90.9%以及100%,两轮函询中专家提出意见比率分别是55.0%和22.7%。第一轮专家的熟悉程度为0.81,专家对指标的判断依据为0.93;第二轮专家的熟悉程度为0.91,专家对指标的判断依据为0.95,两轮专家权威系数均较高，结果可信度高。最终构建的营养干预方案内容包括5个一级指标、12个二级指标和36个三级指标。见表2。

2.2营养干预方案的临床应用效果

2.2.1两组患儿营养状况比较

术前1周和术后1周两组患儿的营养状况比较差异无显著性(P>0.05);术后1月和术后3月时，试验组患儿营养状况均显著优于对照组(Z=-2.799、-3.697,P<0.05)。见表3。

表2营养干预方案主要内容

表3两组患儿营养状况比较

2.2.2两组患儿血生化指标比较

重复测量设计的方差分析结果显示，两组患儿的血清白蛋白主效应显著(F分组=19.971,F时间=53.862,P<0.05),血清前白蛋白和血液血红蛋白主效应及交互效应显著(F组间=11.223、51.594,F时间=140.368、506.023,F交互=15.716、6.528,P<0.05)。组间比较显示，试验组术后1、3月血清白蛋白、前白蛋白以及血液血红蛋白水平显著高于对照组(F=4.870～111.680,P<0.05)。组内比较显示，对照组血清白蛋白术后1、3月与术前1周比较，无显著差异(P>0.05);血清前白蛋白和血液血红蛋白术后1、3月与术前1周比较均具有显著差异(F=60.247～556.708,P<0.05);试验组血清白蛋白、血清前白蛋白、血液血红蛋白术后1、3月与术前1周比较，均有显著差异(F=72.901～1 270.148,P<0.05)。见表4。

表4两组患儿血生化指标比较

2.2.3两组患儿体格发育指标比较

两组患者的身高△1无显著差异(P>0.05),体质量△1、BMI△1、身高△2、体质量△2、BMI△2比较差异均有显著性(Z=-4.716～-2.405,P<0.05)。见表5。

3、讨论

HB最初症状多为右腹或右上腹发现不规则肿块，因腹内巨大肿块压迫出现食欲不振、呼吸困难等症状[15],其伴随的能量高消耗加快了机体代谢，导致患儿体质量减轻、血清白蛋白减少，部分患儿因术前新辅助化疗进一步导致食欲减退，提高了HB患儿的营养不良风险。患儿行肝脏肿瘤切除术后，肝细胞再生时间至少要2～3月[16],因此术后保证患儿良好的营养状况，对患儿预后非常重要。目前临床上尚无HB患儿围术期及术后居家系统和全面的个体化营养干预方案。本研究通过半结构访谈以及文献研究法，对于当前的营养管理方案进行综合汇总，并通过德尔菲法进行两轮专家函询，最后结合专家的意见，构建了HB患儿术后的详细营养干预方案，并对于该方案在临床中进行实践应用，以探讨其有效性。

表5两组患儿体格发育指标比较

3.1营养干预方案对HB患儿营养状况的影响

本研究中使用STAMP进行了营养风险的筛查[17-19],显示HB患儿均有中度以上营养不良风险，这与杨文利等[5]关于儿童实体瘤的研究结果一致。本研究对HB患儿在常规诊疗护理的基础上再实施该营养干预方案，结果发现术后1、3月时，试验组患儿营养状况显著优于对照组，说明营养干预方案对提升患儿营养状况有显著促进作用。术后1周时试验组患儿营养状况与对照组比较差异无统计学意义，应该和干预时间较短有关。

3.2营养干预方案对HB患儿血生化指标的影响

肝脏是蛋白质合成和代谢的重要器官，血清白蛋白常是用来评价患者营养状况的指标。血清前白蛋白是由肝脏合成的快速转运蛋白，在机体营养状态评估中具有较强的敏感性，能够更灵敏地反映肝功能损伤情况[20],多见于恶性肿瘤患者营养状态的评估[21],临床上常把它作为反映患者近期营养不良的常用指标[22]。血液血红蛋白是一种存在于红细胞中的蛋白质，患儿营养不良时，营养素摄入不足，导致血红蛋白合成不足。本研究中，试验组患儿血清白蛋白、血清前白蛋白和血液血红蛋白在术后1和3月时均显著高于对照组，说明营养干预方案在提高患儿血生化水平方面作用较显著。王家成[23]研究结果显示，全程营养管理方案可改善胃癌患者术后1月和3月时的血清白蛋白、血清前白蛋白和血液血红蛋白水平。本研究结果与此一致。

3.3营养干预方案对HB患儿体格发育的影响

目前BMI作为衡量机体代谢功能的重要指标，其下降说明机体对营养物质的吸收功能受损[24]。营养干预方案可促进患儿体质量增加[25],改善患者的BMI[23,26]。本研究中两组患儿体格发育评估比较显示，术后1和3月与术前1周比较，试验组患儿身高及体质量增长和BMI水平变化显著高于对照组。说明对HB患儿在围术期和术后居家阶段进行营养干预，可使患儿体质量增加，改善BMI水平，促进患儿体格发育。

总之，本研究采用科学严谨的方法构建了较完善的营养干预方案，并采用该方案对HB患儿进行住院和居家期间的持续营养干预，结果显示此种营养干预方案可显著改善HB患儿术后1、3月营养状况。本研究为临床医护人员在HB患儿营养管理领域提供了理论支持及实践数据。后续应延长随访时间，观察该营养干预方案的远期效果，为其临床应用提供可靠数据支持。

伦理批准和知情同意:本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院伦理委员会的审核批准(文件号QYFYWZLL28348)。所有试验过程均遵照《临床试验质量管理规范》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明:郝希伟、张娟、魏丽丽、刘晶晶参与了研究设计；张娟、刘琳、李丹参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文，且均声明不存在利益冲突。

参考文献:

[5]杨文利,王焕民,秦红,等.205例实体瘤患儿营养评价及维生素状况分析[J].中国食物与营养,2021,27(4):80-84.

[7]王蕾,李方,袁慧,等.基于互联网大数据食管癌病人围手术期营养支持决策辅助方案的构建和应用[J].蚌埠医学院学报,2023,48(6):846-850.

[8]黄子菁,王颖,朱丽,等.胃肠道肿瘤患者术前口服营养补充护理干预方案的构建及应用[J].护理学杂志,2023,38(9):1-5.

[9]汪桂芬.口腔癌手术患者全程营养干预方案的构建及其干预效果的研究[D].衡阳:南华大学,2022.

[10]田秋菊.胃癌术后居家患者经口营养护理实践方案的构建[D].上海:上海交通大学,2020. [11]赵亚莎.基于ERAS理念的腔镜食管癌根治术后患者早期肠内营养方案的构建及应用研究[D].开封:河南大学,2023.

基金资助:国家自然科学基金项目(82293665);

文章来源:张娟,郝希伟,李丹,等.肝母细胞瘤患儿围术期及术后居家营养干预方案构建及临床应用[J].精准医学杂志,2024,39(05):439-443.