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单侧双通道内镜减压治疗老年腰椎退行性侧凸伴椎管狭窄症

2024-10-19 41 上传者：管理员

摘要：目的探讨单侧双通道内镜减压治疗老年腰椎退行性侧凸伴椎管狭窄症的疗效。方法采用单侧双通道内镜减压治疗20例老年腰椎退行性侧凸伴椎管狭窄症患者。记录手术情况、并发症发生情况，比较手术前后疼痛VAS评分、ODI评分、Cobb角，采用改良MacNab标准评价临床疗效。结果患者均获得随访，时间6～12(9.8±1.4)个月。手术时间95～205(149.8±43.2)min,术后住院时间4～9(4.8±2.4)d。2例硬膜囊撕裂，2例因手术节段与责任节段不一致术后症状缓解不明显；其余患者未发生神经损伤、肌力下降、切口感染或不愈合等手术并发症。疼痛VAS评分及ODI评分术后第2天、1个月、3个月、6个月均较术前改善(P<0.05),Cobb角术后第2天、1个月、3个月、6个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时，采用改良MacNab标准评价临床疗效：优10例，良6例，可4例，优良率16/20。结论单侧双通道内镜减压治疗老年腰椎退行性侧凸伴椎管狭窄症早期疗效满意，具有微创、椎管减压充分、不影响脊柱稳定性等优势。

关键词：
单侧双通道内镜
固定技术
椎管狭窄症
脊柱
腰椎退行性侧凸
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微创手术治疗腰椎退行性侧凸(DLS)伴椎管狭窄症(LSS)时，大多联合融合器及内固定技术以增加矫形效果，加强脊柱的稳定性[1-2]。由于老年患者往往骨质疏松且合并多种基础疾病，手术耐受性不佳，微创手术联合融合器技术治疗后的融合率也存疑。因此对于此类患者，责任节段的充分减压以解除症状是治疗的首要目的。2020年6月～2021年12月，我科采用单侧双通道内镜减压治疗20例老年DLS伴LSS患者，疗效确切，报道如下。

1、材料与方法

1.1病例选择

纳入标准：① 符合《临床诊疗指南：骨科分册》中有关LSS的诊断标准；② 术前腰椎Cobb角10°～30°;③ 拒绝行开放或镜下融合手术，要求行单纯减压治疗。排除标准：① 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折；② 有脊柱外伤或手术史；③ 腰椎峡部裂、腰椎滑脱等；④ 腰椎结核或肿瘤；⑤ 心肺功能不全不能耐受手术。

1.2病例资料

本组共纳入20例，男8例，女12例，年龄63～78(72.0±6.0)岁。手术节段：L3～44例，L4～516例。侧别：左侧4例，右侧8例，双侧8例。合并症：高血压12例，糖尿病8例，骨质疏松症16例。病程0.5～10(3.53±3.04)年。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3手术方法

以左侧(凹侧)入路为例。全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视确认病变椎间隙，旋转操作床，使手术侧椎弓根显影清晰。以病变椎间隙为中心，在上位椎体椎弓根的下缘、下位椎体椎弓根的上缘各做1条横线，两椎弓根内源的连线画1条纵线。横、纵线交点稍偏上及偏下各做约0.5 cm切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，使用扩张器逐级扩张上述2个通道，并直接到达椎板，C臂机再次透视确认责任节段及通道位置准确。钝性分离椎板表面的软组织，观察通道连接水管，操作通道放置半管，灌注系统选择3 L生理盐水作为灌洗液。先行造腔后，依次显露上椎板下缘与棘突交界处，然后向近端显露上位椎板，远端显露到下位椎板上缘，外端显露到关节突关节内缘。使用动力磨钻磨除棘突下缘、部分上椎板下缘和下椎板上缘，直至显露黄韧带。保留黄韧带进行椎板减压，显露黄韧带裂隙后“过顶”行对侧减压，直至显露对侧的关节突关节，使用磨钻、骨刀、枪钳等对侧隐窝进行减压并松解显露的神经根和硬膜囊。有明显的椎间盘突出需要切除的患者，选择椎间盘突出一侧入路，先行椎管减压，再切除突出的椎间盘。

1.4术后处理

常规不使用抗生素，给予消肿、脱水及神经营养治疗。术后卧床休息，次日开始佩带腰围下地活动，术后3个月可去除腰围，其间避免剧烈运动。骨质疏松患者口服碳酸钙D3片行抗骨质疏松治疗6个月。

1.5统计学处理

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以表示，比较采用独立样本t检验。

2、结果

患者均顺利完成手术。患者均获得随访，时间6～12(9.8±1.4)个月。手术时间95～205(149.8±43.2)min,术后住院时间4～9(4.8±2.4)d。2例硬膜囊撕裂，经抗生素治疗后未发生感染，切口愈合；2例术后下肢麻木症状缓解不明显，重新阅片后，考虑是因手术节段与责任节段不一致，于次日全身麻醉下行责任节段单侧双通道内镜椎管减压术，症状明显缓解；其余患者未发生神经损伤、肌力下降、切口感染或不愈合等手术并发症。疼痛VAS评分及ODI评分术后第2天、1个月、3个月、6个月均较术前改善(P<0.05),Cobb角术后第2天、1个月、3个月、6个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。末次随访时，采用改良MacNab标准评价临床疗效：优10例，良6例，可4例，优良率16/20。

与术前比较：*P<0.05

表1手术前后疼痛VAS评分、ODI评分以及Cobb角比较

典型病例见图1～4。

3、讨论

3.1单纯减压治疗DLS伴LSS的疗效

对于无腰椎不稳或脊柱侧凸不明显的LSS患者，采用单纯减压术辅助外固定足以有效保持脊柱稳定。但对于DLS伴LSS患者，充分减压、解除症状是治疗的首要目的[3]。采用减压融合术治疗虽然畸形矫正效果更佳，但相较于单纯减压术，医源性创伤大[4-5],内固定失败、邻近节段退变以及假关节形成等并发症多，且长节段融合导致手术时间长、术中出血量大以及术中发生大出血的概率进一步升高[6-7]。尽管随着内镜技术的不断进步，镜下行椎间融合内固定手术可减少出血、缩短手术时间、有效改善术后早期疼痛及恢复功能，但老年DLS伴LSS患者多伴有明显的骨质疏松，镜下融合治疗易引起融合器下沉，从而导致融合失败[8]。

图1患者，女，70岁，L3～4左侧DLS伴LSS，采用单侧双通道内镜减压治疗

图2患者，女，72岁，L4～5右侧DLS伴LSS，采用单侧双通道内镜减压治疗

图3患者，女，77岁，L4～5右侧DLS伴LSS，采用单侧双通道内镜减压治疗

图4患者，男，77岁，L4～5左侧DLS伴LSS,采用单侧双通道内镜减压治疗

3.2单侧双通道内镜减压治疗的优势

内镜下单侧入路双侧椎管减压可通过切除部分椎板达到满意的减压效果，保留关节突关节及韧带之间的连接，保障脊柱稳定性，最大程度减少邻近节段退变风险[9]。有研究[10-11]显示，单侧入路双侧减压时，入路侧关节突关节保留比例为84.2%,且入路侧关节突关节切面与冠状面的夹角单侧双通道内镜显著小于显微镜通道或单通道内镜。其原因为单侧双通道内镜减压可以潜行切除入路侧关节突，以保留更多的同侧关节突关节[12]。对于DLS伴LSS的患者，更多地保留关节突意味着能够更好地维持现有稳定，避免侧凸进一步加重。本组20例患者Cobb角术后第2天、1个月、3个月、6个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05),疼痛VAS评分及ODI评分术后第2天、1个月、3个月、6个月均较术前改善(P<0.05)。末次随访时，采用改良MacNab标准评价临床疗效：优10例，良6例，可4例，优良率16/20。提示单侧双通道内镜减压治疗DLS伴LSS早期疗效满意，具有微创、椎管减压充分、不影响脊柱稳定性等优势，对于高龄、基础情况较差、不能有效耐受融合手术或者融合率不高的患者尤为适宜。

参考文献:

[1]任磊,沈生军,郭鑫,等.退行性脊柱侧弯单节段椎管狭窄斜外侧椎间融合[J].中国矫形外科杂志,2022,30(14):1325-1327.

[2]莫占峰,陆骞,陈成东,等.两种手术方法治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(3):328-332.

[5]李卫华,张晓艺,姜锋,等.退行性脊柱侧弯椎管狭窄的减压融合与单纯减压比较[J].中国矫形外科杂志,2021,29(7):591-595.

[7]王建强,海涌,丁红涛,等.长节段与短节段内固定融合治疗退变性脊柱侧凸临床疗效及并发症的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2021,31(7):586-597.

[8]万宣,李勇,徐王兵,等.OLIF手术治疗退行性脊柱畸形疗效观察[J].江西中医药大学学报,2022,34(5):35-38.

[9]马力,刘艺明,韩国嵩,等.脊柱内镜下单侧入路双侧椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的早期疗效[J].临床骨科杂志,2023,26(1):19-23.

基金资助:江苏省中医药管理局中医药科技发展计划项目(编号:QN202221); 江苏省常州市卫健委青苗人才项目(编号:CZQM2020122); 江苏省常州市科技局科技计划项目(编号:CJ20230008);

文章来源:贾川,鄂远,芮立宁,等.单侧双通道内镜减压治疗老年腰椎退行性侧凸伴椎管狭窄症[J].临床骨科杂志,2024,27(05):653-657.