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阴道分娩产妇会阴切开的影响因素分析

2024-02-28 70 上传者：管理员

摘要：目的探讨阴道分娩产妇会阴切开的影响因素，为制定针对性干预措施降低会阴切开率提供参考。方法应用便利抽样法选取2022年9—12月在温州市中心医院行阴道分娩的产妇628例为研究对象，依据是否行会阴切开分为会阴切开组和对照组。调查产妇一般人口学资料、产科资料及助产士工作年限等有关资料，采用多因素logistic回归分析评估阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素。结果 628例产妇中行会阴切开207例，占32.96%,纳入会阴切开组；未行会阴切开421例，占67.04%,纳入对照组。单因素分析结果显示，两组产妇年龄、瘢痕子宫、硬膜外镇痛、使用催产素、第二产程时间、新生儿体质量及助产士工作年限比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素分析显示，年龄>35岁(OR=2.551,95%CI=1.187～5.482)、瘢痕子宫(OR=3.103,95%CI=2.432～3.958)、使用催产素(OR=3.291,95%CI=1.494～7.250)、第二产程时间>120 min(OR=4.378,95%CI=2.047～9.365)及新生儿体质量>4 000 g(OR=4.110,95%CI=1.604～10.529)为阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素，助产士工作年限>10年(OR=0.525,95%CI=0.316～0.873)为独立保护因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论阴道分娩产妇会阴切开的影响因素包括年龄、瘢痕子宫、使用催产素、第二产程时间、新生儿体质量及助产士工作年限，有必要对上述因素加强关注并进行针对性干预。

关键词：
产科手术
会阴切开
会阴损伤
胎儿顺利娩出
阴道分娩
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会阴切开术是常见产科手术，可通过扩大阴道开口以促进胎儿顺利娩出，减轻会阴损伤。但越来越多研究表明，常规行会阴切开可能增加会阴周围出血、疼痛、伤口感染、性交疼痛及产后尿失禁等并发症风险[1,2,3]。世界卫生组织(WHO)建议限制性使用会阴切开术，仅在有明确指征时采用该术式，最大程度维持会阴完整，并倡议将正常分娩产妇的会阴切开率控制在10%以内。欧洲围生期指南中强烈推荐，仅依据指征行会阴切开，而不是常规进行[4]。多项研究[5,6,7]也证实，除器械助产外，与常规行会阴切开相比，限制性会阴切开并未增加肛门括约肌损伤风险，对母婴是安全的。近年来，我国会阴切开使用率虽然也有所下降，但总体仍处于较高水平，超出了医学上的必要范围，在降低会阴切开实践中仍存在诸多挑战[8,9,10]。因此，有必要深入研究影响会阴切开风险的有关因素。本研究通过关注产妇一般人口学资料、产科资料及助产士工作年限等多种可能影响因素，全面分析阴道分娩产妇会阴切开的有关影响因素，提供有针对性的建议和策略，促进会阴切开使用率降低，提高分娩安全性和舒适度。

1、资料与方法

1.1资料来源

应用便利抽样法选取2022年9—12月在温州市中心医院行阴道分娩的产妇628例为研究对象，对其进行横断面调查。纳入标准：①孕周37～42周；②单胎头位妊娠；③首次行阴道分娩；④临床资料齐全。排除标准：①肩难产、胎心异常及胎儿窘迫；②器械助产；③合并前置胎盘、子痫前期；④重大出生缺陷儿。本研究已获得温州市中心医院伦理委员会批准。

1.2方法

由经统一专业培训的研究成员进行资料收集，通过医院电子档案系统收集产妇年龄(>35岁、31～35岁、26～30岁、≤25岁)、居住地(城镇、农村)、文化程度(大专及以上、高中/中专、初中及以下)、家庭人均月收入(>4 000元、≤4 000元)、孕前超重/肥胖(是、否)、妊娠期高血压疾病(有、无)、妊娠期糖尿病(有、无)、瘢痕子宫(有、无)、硬膜外镇痛(有、无)、使用催产素(有、无)、第二产程时间(>120 min、61～120 min、≤60 min)、新生儿性别(男、女)、新生儿体质量(>4 000 g、≤4 000 g)及助产士工作年限(>10年、4～10年、≤3年)等有关资料。

1.3统计学分析

双人录入核对数据，应用SPSS 26.0软件进行数据处理。计数资料以[例(%)]描述，数据比较行χ2检验；等级资料比较行秩和检验；通过多因素logistic回归分析评估阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1阴道分娩产妇会阴切开影响因素的单因素分析

28例产妇中行会阴切开207例，占32.96%,纳入会阴切开组；未行会阴切开421例，占67.04%,纳入对照组。两组产妇居住地、文化程度、家庭人均月收入、孕前超重/肥胖、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病及新生儿性别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);两组产妇年龄、瘢痕子宫、硬膜外镇痛、使用催产素、第二产程时间、新生儿体质量及助产士工作年限比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1阴道分娩产妇会阴切开影响因素的单因素分析[例(%)]

2.2阴道分娩产妇会阴切开影响因素的多因素分析

以阴道分娩产妇是否行会阴切开作为因变量(会阴切开：是=1,否=0),单因素分析中差异有统计学意义的变量(年龄：>35岁=3,31～35岁=2,26～30岁=1,≤25岁=0;瘢痕子宫：有=1,无=0;硬膜外镇痛：有=1,无=0;使用催产素：有=1,无=0;第二产程时间：>120 min=2,61～120 min=1,≤60 min=0;新生儿体质量：>4 000 g=1,≤4 000 g=0;助产士工作年限：>10年=2,4～10年=1,≤3年=0)为自变量，行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄>35岁、瘢痕子宫、使用催产素、第二产程时间>120 min及新生儿体质量>4000 g为阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素，助产士工作年限>10年为独立保护因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)。阴道分娩产妇会阴切开影响因素的多因素分析见表2。

表2阴道分娩产妇会阴切开影响因素的多因素分析

3、讨论

本研究628例产妇中会阴切开率为32.96%,低于在埃塞俄比亚2020年调查结果44.15%,显著高于美国2018年调查结果4.9%与瑞典2011年调查结果11.8%,也高于WHO推荐值[11]。提示，我国限制性会阴切开实践仍任重道远。

本研究结果显示，年龄>35岁、瘢痕子宫、使用催产素、第二产程时间>120 min及新生儿体质量>4 000 g为阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素，助产士工作年限>10年为独立保护因素。年龄>35岁阴道分娩产妇会阴切开的风险是≤25岁产妇的2.551倍。Shmueli等[12]通过一项回顾性列队研究，纳入了41 347例自然分娩产妇，结果发现，产妇年龄与会阴切开风险增加独立相关。相较于年轻产妇，高龄产妇会阴组织弹性降低，扩张能力差，产程进展更缓慢，更易出现会阴撕裂，导致会阴切开可能性增加；且高龄产妇伴随并发症较多，分娩风险较高，促使分娩过程中助产士更倾向于行会阴切开。建议高龄产妇在计划妊娠前进行全面的健康评估，处理可能的慢性疾病和风险因素，降低孕期并发症的风险，提高分娩耐受性；并在孕期进行适当的锻炼和会阴按摩，以增强会阴组织的弹性和耐受性，降低分娩时会阴撕裂风险。存在瘢痕子宫的产妇分娩时会阴切开风险更高(OR=3.103),在波兰人群中，瘢痕子宫也被确定为阴道分娩产妇会阴切开的重要预测因素(OR=2.97)[13],张旱梅等[14]研究也得出了一致的结论。瘢痕子宫产妇分娩时可能面临更高的子宫破裂风险，且宫缩与宫颈扩张能力可能受到影响，产程进展较缓慢，可能导致产妇与助产士倾向于选择会阴切开。建议瘢痕子宫产妇在孕期适当进行盆底肌肉锻炼，可增强盆底肌肉力量，提高分娩时的肌肉协调性，降低会阴切开风险。

使用催产素可显著提高阴道分娩产妇会阴切开可能性(OR=3.291)。在巴西的研究[15]中发现，使用催产素的产妇具有更高的会阴切开率。一项涉及21项研究，40 831例非洲产妇的荟萃分析[16]也显示，使用催产素的产妇会阴切开风险是未使用催产素产妇的4.207倍。不正确使用催产素可能导致宫缩过强和过快，影响胎儿心率；且产妇会阴组织没有足够时间适应胎头的压力，增加了会阴撕裂概率。提示，医务人员应合理使用催产素，严格遵循指征，把控其使用剂量和时间，避免不必要的使用。第二产程时间>120 min产妇会阴切开风险是≤60 min产妇的4.378倍。Zhang等[17]研究报道，第二产程延长为阴道分娩产妇会阴切开的独立危险因素，Albuquerque等[18]研究也支持这一结论。第二产程延长可导致产妇盆底组织受到的压迫时间更长，盆底组织易出现缺血缺氧，进而出现明显损伤；且产妇可能没有足够的体力支持分娩，因此会阴切开率更高。建议产妇参加产前教育课程，学习分娩呼吸、用力技巧及盆底肌肉放松方法，更好地配合分娩，提高分娩效率，减轻分娩过程中的疼痛和不适；孕期可进行适当的运动锻炼，以增强产妇体力和耐力；此外，分娩过程中还可采取自由体位分娩、水中分娩等措施，促进胎儿顺利通过产道，缩短第二产程。新生儿体质量>4 000 g是阴道分娩产妇会阴切开的高危因素(OR=4.110)。在埃塞俄比亚和法国人群的研究[19]中得到了一致的结论。巨大儿通过产道难度大，且对会阴部压力大，易出现会阴撕裂，增加会阴切开可能性[20]。建议产妇在孕期采取合理饮食结构，控制孕期体质量增长，以减少巨大儿的发生率。

助产士工作年限>10年的阴道分娩产妇会阴切开风险更低(OR=0.525),这与郭琳等[21]研究结论一致。经验较少助产士在面对不同产妇与分娩情况时，对分娩过程的掌控能力和应对突发情况的能力相对较弱，缺乏足够的技能和判断力来妥善处理复杂的分娩情况，从而更容易采取会阴切开以确保母婴安全，而经验丰富助产士则不同。建议加强对中低年资助产士的专业培训和继续教育，提高其临床技能和应对突发情况的能力，降低对会阴切开的过度依赖，并加强定期评估和反馈等措施，促进助产士不断进步。

综上所述，阴道分娩产妇会阴切开的影响因素包括年龄、瘢痕子宫、使用催产素、第二产程时间、新生儿体质量及助产士工作年限，应针对上述因素加强关注和干预，以提高助产质量，降低会阴切开率。

参考文献:

[14]张早梅,周利华,马红,等.会阴切开的发生率及影响因素分析[J].中华全科医学, 2022,20(9):1517-1520.

[21]郭琳,丁焱,张铮,等.分娩时会阴切开决策影响因素预测模型的构建[J].中华护理杂志,2019.54(10):1469-1474.

基金资助:浙江省温州市科研项目(Y20220514);

文章来源:章依茜,李英.阴道分娩产妇会阴切开的影响因素分析[J].中国妇幼保健,2024,39(05):873-876.