子宫内膜异位症(endometriosis, EMS)是指有活性的内膜细胞种植在子宫宫腔以外的位置而形成的一种常见妇科疾病，以痛经、慢性盆腔痛、月经异常、不孕等为主要临床表现[1]。EMS的发病率逐年升高，全球范围内约有6%～11%的育龄妇女受其困扰[2]。西医治疗EMS多采用手术治疗或药物保守治疗，但存在术后并发症较多、病情反复发作、药物不良反应等问题[3-4]。EMS属中医“癥瘕”“不孕”“痛经”等范畴[5]。有研究表明，中医药治疗EMS临床疗效显著，且不良反应小[6],但中医辨证具有一定的主观性与模糊性，缺乏基于客观评判标准的证候规律研究。隐结构模型是利用计算机对已有文献信息进行分析的一种方法，构建树状图直观地展现数据间的关联性，并分析其内在规律[7-8]。证候要素辨证量表是以临床准确辨证为目标，通过数学方法和计算机技术获得数字化的辨证参数，综合研制出的客观标准[9],二者联合应用可使研究更具有客观性与标准性。故本文通过构建隐结构模型及证候要素辨证量表对EMS的临床症状、体征进行数据分析，以探索EMS患者的中医证候分布情况，为今后EMS的临床诊治提供新思路。

1、资料与方法

1.1 数据来源

通过检索中国知网、维普资讯、万方等数据库，检索时间为自建库至2022年，以“子宫内膜异位症”“内异症”为主题词，检索相关现代名老中医治疗EMS的医案、验案举隅及临床经验等相关文献，共搜索到475篇。

1.2 诊断标准

参考《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》[10]拟定。

1.3 文献纳入标准

符合EMS的诊断标准、四诊资料完整的文献，包括病名、证型、症状、体征、舌诊、脉诊等信息。

1.4 文献排除标准

纯经验理论探讨缺乏具体医案的文献、重复文献、无法获取全文的文献、合并其他疾病的文献。

1.5 规范化处理

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[11]行标准化处理，如：“宿瘀内结，寒凝胞宫”规范为“寒凝血瘀”,“肾虚冲任失调，瘀血阻络”规范为“肾虚血瘀”等。

1.6 数据库的建立

采用双人双录入将符合纳入及排除标准的文献信息准确录入到Microsoft Excel表格，再互查逐条核对。

1.7 数据分析

运用Lantern 5.0软件对441则医案中的症状数据构建隐结构模型。隐结构模型中，显变量代表“症状”,隐变量代表“证候”,累积互信息代表辨证重要程度[12]。应用隐类概率、条件概率描述模型中的显变量和隐变量分布情况，并且按照累积互信息≥95%的原则选取显变量的子集，然后根据证候要素辨证量表[9]将每个子集中的症状、体征，按提示的病位和病理因素进行赋分并求和，再由高到低进行排序，然后依据帕累托法则[13]取累积占比达80%的病位及病理因素，再将其进行组合，最后构成完整的证候诊断。

2、结果

2.1 EMS隐结构模型

共纳入医案441则。应用BI算法对症状、舌象、脉象等187个显变量的数据构建隐结构模型，共得到17个隐变量，以Y0、Y1、Y2、Y3……Y16表示，每个隐变量中都有两个隐类，总共34个隐类。应用贝叶斯信息准则(Bayeian information criterion, BIC)评分作为评价标准，模型分数为-14 806.62分，见图1。

2.2 隐结构模型诠释

隐结构模型诠释以Y10为例，泛连分析信息曲线图提示，喜温喜按、小腹冷痛、得热痛减、恶心呕吐、冷汗淋漓、腰骶冷痛、晕厥、脉沉紧、面苍白对Y10的信息覆盖度已达到95%,绝对值≥0.11,见图2。

图1 EMS隐结构模型

图2 Y10隐类泛连分析信息曲线图

隐变量Y10将数据分为2个隐类，即隐类Y10=S0和Y10=S1。隐类S0占总样本总数的78%,隐类S1占22%,见表1。在每个显变量中，S0为症状/证候没有表现或表现不明显，S1为出现明显症状/证候。在隐类Y10=S0的各种症状中，不出现腰骶冷痛的概率为100%,各种症状出现的条件概率较低，可判定患者表现为轻度症状/证候；在隐类Y10=S1的各种症状中，不出现腰骶冷痛的概率为90%,出现腰骶冷痛的概率为10%,隐类Y10=S1的各症状出现的概率均较高于Y10=S0,可判定患者表现为重度症状/证候。以Y10为例，得出其证候要素辨证量表，见表2。同理，通过证候辨证素计算量表及帕累托法则得出Y1～Y16隐结构模型分析结果，包括显变量、病位、病理因素及证候信息，见表3。

2.3 基于隐结构模型对EMS证候的提取

如图1所示，线条越粗表示变量间关联程度越强，如Y10关系密切隐类有Y8和Y9,不同的隐类则可能反映的是同一证候的不同侧面，将Y0～Y16进行综合聚类，依次为Z1～Z6:Y0、Y2表示肝肾阴虚兼气滞(Z1),Y1、Y5、Y16表示肾虚血瘀(Z2),Y4、Y6、Y11、Y13表示肝火炽盛(Z3),Y8、Y9、Y10表示寒凝血瘀(Z4),Y3、Y7、Y12表示肝郁气滞兼湿热(Z5),Y14、Y15表示痰湿困脾(Z6)。

以Z3为例，大便干、口干、脉弦数、口苦、苔薄黄、小便黄、带下黄褐色对Z3的信息覆盖度达95%,而小便少、脉细滑数、小便频、苔黄燥等19个症状不是Z3证候要素的重要参考因素，见图3、表4。在隐类Z3=S0中，不出现脉弦数、口苦、小便黄等症状的概率为100%,这类患者约占总体的85%,各症状出现的概率相对较低，可判定其表现为轻度症状/证候的人群，相反Z1=S1为重度症状/证候表现的人群。根据证候要素辨证量表及帕累托法则，可知Z3所涉及的病位为肝、胆、胞宫，病性为实、热，病理因素为热、津亏，所以Z3主要辨证为肝火炽盛证，见表5。同理，得出其他综合聚类结果，见表6、表7。

图3 综合聚类Z3隐结构模型图

表1 Y10泛连分析的隐类概率

表3 EMS患者证候要素隐变量模型诠释表

表4 综合聚类Z3的隐类概率

表5 综合聚类Z3证候要素辨证量表

表6 综合聚类Z1～Z6的隐结构模型证候提取

表7 综合聚类Z1～Z6证型分析

3、讨论

准确迅速地完成疾病的诊断和辨证是治疗EMS的前提，但目前仍缺乏客观量化的EMS中医证候诊断标准。对于EMS的证候调查多基于贝叶斯网络、因子分析、聚类分析等方法[14-15],但以上证候要素及证型的确立都以专家意见为主，缺乏客观的评判标准。近期发表的基于隐结构模型的疼痛性EMS证候要素分析的文献[16],纳入时间为2019—2020年，时间窗较窄。故本研究广泛纳入各类中文数据库自建库以来的所有关于构建隐结构模型的文献，再通过客观化的证候要素辨证量表对数据进行整合量化。同时，在对病位及病理因素的赋分过程中结合帕累托法则，可避免因文献量不足或书写缺失引起的赋分偏低导致的信息采集不全。上述方法的结合是基于数据本身的真实特征，从各种角度对人群进行多维度划分的结果，反映的是蕴含在数据中的规律，而不是某一个或几个医者的主观认识，具有客观性和定量性[17]。

3.1 综合聚类Z1——肝肾阴虚兼气滞证

综合聚类Z1提示该证候的病位在肝、肾。育龄期妇女容易情志内伤，抑郁日久，则发为气滞之证，故见胸闷、胸部隐痛、腹胀等；妇人若素体阴亏或房劳多产等原因耗伤真阴，水不涵木，肝失濡养，则发为肝肾阴虚之证，故见目涩、经血黏稠、头晕头痛、潮热、盗汗、舌红少苔，脉弦细数；肝主藏血，亦主疏泄，若疏泄失职则血不循经，上逆侵犯肺络则见经期咳血，下至胞宫则为月经淋漓不尽。

3.2 综合聚类Z2——肾虚血瘀证

隐类Y1、Y5、Y16皆与肾虚有关，综合聚类后为肾虚血瘀，病位在肾。一项流行病学调查[18]发现，肾虚血瘀的发生率随年龄的增长而逐渐增高，36～45岁的女性发生率达51%。若妇人屡孕数堕、不禁房事或多次进行宫腔手术操作等易损伤肾精，肾精亏虚，不能化气生血，气虚不能摄血、行血，血行无力，留滞成瘀[19];瘀血久积，化精乏源，气血无法濡养脏腑，又损伤肾气，则发为肾虚血瘀之证[20],故见腰背酸痛、耳鸣、乏力、经血有膜块、月经后期、小腹刺痛、舌黯、脉细涩。Z2彰显了EMS病机演变的中心环节，“虚”“瘀”互为因果，促进疾病的发展[21]。

3.3 综合聚类Z3——肝火炽盛证

隐类Y4、Y6、Y11、Y13皆与火热之邪相关，综合聚类得到Z3,Z3为肝火炽盛证，病位在肝、胆、胞宫。EMS好发于20～50岁育龄期妇女，多见于工作及生活压力大、精神紧张，且长期处于应激状态的女性。胡峥等[22]采用抑郁、焦虑自评量表对EMS患者焦虑抑郁情绪的影响因素进行分析，结果发现，EMS患者焦虑抑郁情绪发生率较高，肝郁日久则化热或喜食肥腻辛辣食物，则易发为肝火炽盛之证。肝、胆互为表里，胆汁源于肝之余气，肝火炽盛则胆汁上溢，故见口苦；肝火炽盛耗损津液则见口干、大便干、小便黄、苔薄黄，脉弦数；若肝火下行至胞中或感染邪毒则易发为Y4胞宫血热证，故见月经提前、经期延长；若肝气有余，木旺土乘，脾失健运，久之则发为Y6肝脾湿热证，故见带下黄褐色、带下量多、带下异味、苔黄腻。

3.4 综合聚类Z4——寒凝血瘀证

若妇女素体阳虚或因经期、产后胞脉空虚，复感寒邪，阴寒内盛，寒血相结，气血运行不畅，日久渐成癥瘕，则发为寒凝血瘀之证[23]。Y9中小腹掣痛与Y10中小腹冷痛、腰骶冷痛、脉沉紧等皆提示寒凝胞宫；Y8中经血色暗、血块、经量少、舌下络脉曲张等皆为血瘀证的体现；四肢欠温、畏寒、喜温喜按、夜尿多等示肾阳虚，三者相互影响，共同促进了疾病的进展。Z4体现了寒邪致病的发病机理；寒邪内伏是根本前提，阳气虚损是关键环节[24]。

3.5 综合聚类Z5——肝郁气滞兼湿热证

女性多具有敏感多思的性格特点，加之女子以肝为先天，若遇经、孕、产、乳等特殊生理期，则易气机不畅，肝失疏泄，发为肝郁气滞之证[25],症见烦躁、胃胀、乳房胀痛、胸胁胀痛、郁郁寡欢。同时隐类Y7还体现了疾病演变的规律，其主症为烦躁、胃胀、乳房胀痛、大便质黏、牙龈肿痛、面生痤疮，说明在疾病发展过程中气郁日久而化热，后期向湿热方向转化。所谓“气有余便是火”,肝郁则化火，肝火犯胃则见牙龈肿痛；肝木克伐脾土则脾气虚，脾虚则中焦水湿运化不及，若妇人平素嗜食肥甘厚味、缺乏运动则更易酿生痰湿，湿与热合，胶结难解[26]。

3.6 综合聚类Z6——痰湿困脾证

Y14、Y15综合聚类为Z6,痰湿困脾证病位在脾、肾。思虑过度劳伤心脾，思主内动，思则气结，气结则血亦结，血赖脾生，脾赖血养，血结则不能养脾，则脾虚；脾虚则水谷不能化为精微而输布周身，故津液内停而生湿，湿邪阻遏脾阳，脾虚湿困，聚湿成痰，则发为痰湿困脾之证，故见胃脘不适、舌边有齿痕、舌淡胖、苔白腻、经血色淡；脾主四肢，脾虚湿阻又见下肢酸重感。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“痰饮脂膜病子宫。”说明痰湿阻于胞中，冲任不固，易发为本病[27]。

综上所述，本研究采用隐结构模型对EMS的证候规律进行客观量化，共纳入441例医案。由分析结果可知，本病主要病位在肝、肾、脾；证候分为实证及虚实夹杂证，其中实证包括肝火炽盛证、寒凝血瘀证、肝郁气滞兼湿热证、痰湿困脾证；虚实夹杂证包括肝肾阴虚兼气滞证、肾虚血瘀证。结合《中医妇科学》及《中医妇科常见病诊疗指南》来看，证候均以实证及虚实夹杂证为主，且临床实际少有单纯虚证，这与本研究结果相似。结合中国知网、万方、维普资讯等中文数据库中EMS证候报道，本研究在证型方面增加了肝火炽盛证及肝肾阴虚兼气滞证；其次，有报道将EMS的病机责之于痰、湿，但尚未将证候明确为痰湿困脾证。故本研究在基于客观的评判标准下，丰富了证候调查结果，从而为EMS证候的规范化、标准化研究提供较为客观的依据，为临床对EMS的辨证及后期治疗提供思路。

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基金资助:天津市中医药研究院附属医院科研课题项目(202202);

文章来源:谢艳丽,王栩,范诗宇,等.基于隐结构模型探析子宫内膜异位症证候分布[J].河南中医,2024,44(11):1718-1725.