2020年全球癌症数据显示,食管癌在全球癌症相关性死亡中排第6位,中国发病和死亡人数分别占全球的53.7%和55.3%[1]｡以外科手术为主的综合治疗仍然是国内外临床首选的治疗方案[2‐3]｡围术期禁食禁饮､麻醉用药､气管插管等原因可能会引起全身麻醉病人术后产生不同程度的口渴感[4],而食管癌病人术后由于重建上消化道､留置鼻胃管､胃肠减压[5]等往往需要更长时间的禁食禁饮｡多项研究表明,口渴是食管癌病人术后早期最严重的症状之一,持续口渴不仅增加病人耗氧量及代谢负担,还会使病人产生负性情绪[6‐8]｡且食管癌病人多为老年男性[9],持续强烈的口渴不适可能会增加谵妄及非计划性拔管的风险[10],进而增加吻合口瘘的发生风险[11],延缓其康复进程｡症状管理理论(symptommanagementtheory,SMT)是症状管理研究中常用的理论框架之一,SMT指出有效的症状管理包含症状体验､症状管理策略､症状结局3个基本维度,三者相互联系,癌症领域研究最多的是症状体验[12]｡症状体验包括症状感知､症状评估以及症状反应3个维度｡本研究基于此理论,通过质性研究的方法深入了解食管癌术后病人禁食期间口渴体验及现有的应对措施,为进一步完善相关管理策略提供参考｡

1、对象与方法

1.1研究对象

采用目的性选样法中的最大差异法,于2023年9月—12月选取苏州市某三级甲等综合医院胸外科的食管癌术后病人及护士作为访谈对象｡病人纳入标准:住院并接受过食管癌手术;愿意并能够表达自己的真实感受｡病人排除标准:有严重语言或听力障碍;有认知功能障碍或精神障碍性疾病｡护士纳入标准:具有护士执业资格证书;胸外科专科工作2年及以上｡护士排除标准:规范化培训､进修以及轮转护士｡本研究所有受访者均签署书面知情同意书,访谈人数为资料分析无新主题呈现,信息达到饱和为原则｡考虑到访谈病人的性别､年龄､文化程度､手术方式以及术后是否并发吻合口瘘等多种因素,访谈护士考虑其年龄､文化程度､专科工作年限､职称等因素,采用最大差异选样方法以提高样本的代表性,从而获得更丰富的临床资料｡本研究共访谈12例食管癌病人,以P1~P12编码,其基本信息详见表1｡护士以N1~N11编码,均为女性,年龄26~42(31.27±5.08)岁;专科1人,本科8人,研究生2人;专科工作年限3~16(8.45±4.57)年;护士1人,护师3人,主管护师6人,副主任护师1人｡

表1食管癌术后病人一般资料(n=12)

1.2方法

1.2.1访谈提纲

结合研究目的与文献回顾､基于症状管理理论,通过咨询临床护理专家初步拟定访谈提纲,对3例食管癌病人以及2名胸外科护士进行预访谈,根据访谈结果对访谈提纲进行修改,最终确定访谈提纲｡病人提纲包括:1)您能描述一下术后禁食期间您的口渴感受吗?2)术后有没有哪一个时间段感觉口渴最强烈,程度怎么样?口渴程度按目前研究[13‐14]推荐的口渴数字评分表(NumericRatingScale,NRS)的0~10分描述｡3)口渴给您的生活带来哪些影响呢?4)口渴时您做了哪些措施缓解口渴?5)医护人员做了哪些措施缓解您的口渴,您感觉效果怎么样?6)关于口渴问题您还有其他想要说的吗?护士提纲包括:1)您对食管癌术后病人禁食期间的口渴情况有怎样的感受?2)您如何评估病人的口渴?3)您认为口渴症状会给病人带来哪些影响?4)病人出现口渴症状时您会采取哪些措施?5)措施落实过程中有什么困难或障碍?

1.2.2资料收集方法

采用面对面半结构化访谈收集资料｡研究者根据纳入标准选择访谈对象,选择在基础治疗基本完成的下午时段,对病人的访谈选择在无人打扰的空病房,对护士的访谈选择在安静的值班室｡访谈开始后全程同步录音,以访谈提纲为主线,不诱导或打断受访者,关注受访者表情､语气､肢体动作,对于有意义的问题进一步追问,对于有疑问的地方及时澄清,以保证信息的准确性｡对病人的访谈时间为20~40min,对护士的访谈时间为15~30min｡

1.2.3资料分析方法

访谈结束后将录音转为文字资料,整理成书面材料,将所有资料导入NVivo12.0软件,由2名研究者同时段提取信息｡资料分析按照Colaizzi现象学分析法[15]:1)熟悉;2)识别有意义的陈述;3)构建意义;4)聚类主题;5)进行详细描述;6)生产基本的结构;7)验证基本结构｡

2、结果

2.1口渴体验

2.1.1主题1:症状感知

2.1.1.1口渴表现多样性

国外学者将“围术期口渴”定义为包含口干､持续吞咽唾液､喉咙干､嘴唇苍白､嘴唇干燥､口臭等16项特征的护理诊断,其最主要的相关因素之一便是术前及术后的禁食禁饮[16]｡食管癌病人术后早期常采用目标导向的容量管理策略[17],以减少心肺负荷｡此外,还需要经历比其他非消化道手术病人更长时间的禁食禁饮,因此常会经历多样的口渴体验｡P1:“嗓子特别难受,干到痛,有时候干得都说不出话来｡”P3:“手术前口水是有的,现在嘴里一点儿口水都没有｡”P11:“舌苔涩,整个嘴里都发苦｡”P7:“味觉没有了,也吃不了东西｡”P10:“那个时候口水不敢往下咽,还没准许进食,但有时候实在忍不了了,我就稍微咽一点儿口水｡”N6:“这个(口渴)你没法去观察,除非他真的是嘴唇干裂了｡”N7:“如果我们主观去看的话,他可能会有嘴唇泛白｡”N10:“除了嘴唇干,可能还有皮肤干､皮肤弹性差｡”

2.1.1.2口渴时段特殊性

术后不同的时间段口渴程度也会呈现相应的改变｡P9:“手术以后就是开始挂营养液那会,挂完了之后会感觉好一点｡”P1:“(口渴最严重的时段)就是晚上,因为那个时候盐水､营养液都结束了｡”P2:“最明显的感觉就是凌晨,一般到04:00,就是我睡觉的时候,容易张嘴打呼,一张嘴就更干｡”P6:“白天我稍微动动就是一身汗,出汗多了就感觉更渴了｡”N5:“术后第1天到第2天我觉得(口渴)会比较严重,因为那个时候补液不多,肠内营养也还没开始｡”P5:“我刚做完手术的时候什么都不知道,后来大概是从手术后第2天吧,就感觉到口渴了｡”

2.1.2主题2:症状评估,口渴症状严重性

口渴症状可以通过强度､痛苦程度及持续时间等维度进行描述[18],口渴数字评分表是最常用的主观评估工具之一,食管癌病人术后禁食期间口渴强度高,持续时间久,给病人身心均带来严重的不适体验｡P2:“做完手术就渴,最渴的时候是10分｡”P8:“(喉咙)干到痛啊,起码是七八分,很难受,现在回想起来还是很难受的｡”P3:“我半个月没吃东西了,天天都是,每天都干｡”P12:“渴得难受,要是能喝水,你给我1桶矿泉水我都喝得下｡”P5:“怎么不渴,手术后到现在一直都是,挂水时还能稍微好点,唉(摇头),也不知道什么时候能好!”N11:“我见过1例病人嘴唇起皮非常严重,甚至会反复裂开出血｡”

2.1.3主题3:症状反应,口渴反应多样性

访谈的12例病人中最早经口饮水的为术后第7天,在上消化道碘海醇造影确认吻合口无明显渗漏后试饮水｡并发吻合口瘘的3例病人中禁饮最长时间达64d｡较长时间的禁饮,病人口渴不适更明显,容易引起病人心理与行为的改变｡P1:“一干就咳嗽,一咳嗽,嗓子又发痒,咳得非常难受,越咳越干｡”P3:“渴得心烦,睡不着还总是胡思乱想｡”P12:“嘴唇干了我就用毛巾蘸水擦,起码1h擦1次,到后来我这(手指着嘴唇)一圈都是麻的,麻木了｡”P7:“晚上干得没办法,只能下床不停地走,累了才能睡啊｡”N1:“长时间口渴的话可能有一些病人会出现烦躁,主观上不舒服,做其他什么事情都力不从心,都会受影响,可能还会怨天怨地的｡”N9:“术后早期的病人,不会跟你直接讲口渴,但是从其他主诉中能判断出他有这种情况,会影响舒适度,非计划拔管的风险也挺高的｡”

2.2应对措施

2.2.1主题1:生理环境干预

2.2.1.1非口服途径补水

访谈的12例病人均表示医护人员已经明确告知自己术后早期无法经口饮水,病人及护士也会采取一些非口服的途径来缓解口渴｡P5:“多打点水进去(肠内营养冲管时),我感觉到水到了这个地方(肠道),就会好一点｡”N3:“我会告知病人及家属用淡盐水或者茶叶水漱口,目前比较推荐的还是茶叶水｡”N7:“前期会跟医生沟通,看看是不是能加点补液,后期如果造影(结果)好的话,就看看是不是可以喝两口水｡”N4:“雾化的频次加上去的话可能相对好一点,但也只能起到一个局部口腔湿润的作用,但增加雾化频次的话,需要有医生的医嘱才会去执行｡”N11:“秋天冬天开了空调,空气比较干燥,可以使用加湿器来加湿空气｡”

2.2.1.2减少水分丧失

明确术后不能喝水的前提下,病人及护士也会根据具体情况采取措施减少水分的丧失｡P4:“说话肯定是消耗水的,朋友来了,我有时候多说两句,马上就感觉口渴了,所以我就跟他们打个招呼,之后就不说话了｡”P10:“这个地方(嘴唇)都裂开了,嘴干我就擦唇膏,多擦几遍就不容易干了｡”P6:“我很怕热,医院的长袖病员服我不穿,我穿自己的短袖,我这是特制的(侧边剪开,绑带固定),还有我这个小风扇基本上吹一天,我就怕热,怕出汗｡”N8:“平时指导病人睡觉时尽量减少张口呼吸,经鼻呼吸来减少水分的蒸发｡”N10:“你像现在天气热,我们会建议病人空调一直开着,不要捂,既防止出汗,减少体液的丢失,又防止伤口感染｡”

2.2.2主题2:心理应对

2.2.2.1正向激励,转移注意力

接受访谈的部分护士提及心理干预,病人也提到多种转移注意力的措施｡N11:“如果病人因为口渴出现消极情绪时,我可能会拍拍病人的肩膀说‘大手术都扛过来了,再加加油,坚持到做完造影,(伤口)好了就能喝水了’｡”N4:“首先就是语言上的､心理上的干预,就是让他不要去吞咽口水或者喝水,然后讲一下这样的危害,如果自己想不到更好的办法的话,会让医生来干预,主要是从疾病知识方面去介绍｡”P3:“我告诉自己‘等(伤口长)好了,能吃饭就好了’｡”P8:“(渴得睡不着时)我把拉杆(床栏)拉下来,就坐起来,或者走一走转一转,很灵的,马上就好｡”P1:“白天多聊一聊,看一看,有时候都忘了(口渴)｡”

2.2.2.2避而不谈,妥协接受

年轻且住院时间较长的病人心理顾虑较重,多位被访谈的护士提到较少地去关注并干预口渴这一问题｡P4:“口干我都没跟他们说,因为觉得就这么点事儿,他们跟我讲了一点水都不能(喝),再干也只能自己忍｡”P10:“要听医生的话的,不能喝就是不能喝,我以前在家时一直喝茶的,后来生了病我就不喝了｡”N1:“因为感觉病人主诉(口渴)也很少,也不知道是因为他们没思考过这个问题,或者就像我刚才说的,有的人会默认我根本就没(不能)喝水,所以口渴是正常的,就是不把它当一回事儿｡”N6:“好像没怎么(跟医生)沟通过,医生关注的好像也不多,也没办法,术后就是不能喝水,所以就只能这样｡”

3、讨论

3.1提升护患双方对口渴的重视程度,明确病人的真实需求,“对症施策”

SMT指出症状体验与症状管理策略之间相互关联,相互影响,了解症状体验是进行症状管理的基础与前提｡本研究发现口渴体验在食管癌术后禁食期间普遍存在且严重程度高,这与既往量性研究结果一致,但护患双方对此重视程度并不高｡一方面可能是护患双方均默认无法经口饮水,口渴是无法避免的｡因为食管癌手术创伤大,为避免吻合口感染及吻合口瘘的发生,需严格遵照传统的治疗方案禁食水7~9d,待确认吻合口愈合后方可饮水｡另一方面可能是食管癌病人术后早期病情危重,管路较多,责任护士更加关注病人病情变化以及疼痛等可能影响生命体征的症状而忽视了对口渴的评估｡此外,从本次访谈中还发现,护患之间､病人与医生､护士与医生对口渴相关信息的沟通均不足｡因此,在临床工作中护理管理者需加强对责任护士口渴相关知识的培训,提高其重视程度｡另外,责任护士还需及时､充分与医生就病人的口渴情况进行沟通,以推进管理策略的制定与实施｡责任护士可将口渴的评估与干预措施纳入术前宣教方案中,便于病人接受｡术后加强心理护理,鼓励病人主动告知,从而明确其真实需求,改善其心理状态及应对方式[19]｡

3.2关注术后口渴的纵向趋势,“量体裁衣”

症状体验以及症状管理均是一个动态过程｡食管癌术后营养支持治疗包含肠外及肠内途径｡肠外营养支持在术中及手术回室后即可进行[20],且多集中在日间,但术后早期为了减轻病人心肺负担,减轻术后呼吸道症状,常遵循目标导向的容量管理策略,后期常被肠内营养取代;肠内营养支持是术后营养支持的首选途径[21],最早可以开始于术后完全清醒后的2~6h[22],以后根据病人的耐受情况逐渐增加营养制剂的量,一般在开始喂养后72h达到目标喂养量｡随着术后体力与精力的恢复,病人的活动量也会逐渐增加,排汗等非引流途径的失水也会相对增加,因此病人术后口渴随时间推移有一定的变化规律｡临床护理工作中建议根据病人不同时段口渴的特点,给予针对性的干预措施:术后早期可以以病人的尿量及引流液量等“出量”为导向,结合病人的血压及心肺功能等情况,与主治医生协商,调整病人肠外营养支持的总量｡以后随着病人肠内营养耐受性的逐渐提高,结合病人的口渴主诉,适当增加肠内营养的补水量｡

3.3进一步完善已有的干预方案,“不拘一格”

本研究结果显示目前临床上应用的干预措施较被动,多为病人在发生严重口渴症状时采取的对症措施｡国内外现有研究针对口渴的干预包含非药物措施及安全饮水管理策略等多重措施[13,23‐24]｡加速康复理念旨在改善病人围术期状况,促进术后恢复｡已有研究表明,在此理念的指导下,食管癌术后不常规留置胃肠减压管安全可行[25]｡国外一项针对食管术后早期经口喂养的Meta分析[26]结果同样表明早期经口喂养安全有效且对术后并发症无显著影响,但由于传统禁食观念的限制,部分病人及医护人员对以上措施的有效性尚未认可｡综合考虑以上因素,系统的食管癌病人口渴管理策略可从术前开始,从风险因素筛查及评估着手,通过循证等手段,综合预防与非药物等多重干预策略,及时评价干预效果,从而提升病人的舒适度,促进其恢复｡

4、小结

食管癌术后病人禁食期间口渴表现形式多样,症状持续存在且程度严重,呈现明显的时段特征,口渴带来的身心反应多样,且存在病人不愿表达､护士评估不足､临床已落实的干预措施较为局限等特点,未来有待于针对以上情况构建更完善的管理策略｡本研究仅限在苏州1所三级甲等医院选取访谈对象,未来有必要进一步扩充样本量,可在循证的基础上结合口渴纵向变化趋势构建系统全面全程的管理策略｡

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文章来源:王金悦,田凤美,张梦,等.食管癌术后病人禁食期间口渴体验及应对的质性研究[J].全科护理,2025,23(05):905-909.