自1990年以来，乳腺癌发病率持续增加[1]，到2018年，全球乳腺癌新确诊病例210万例，约占女性新发癌症病例的1/4，是女性群体最常见（11.6%）、死亡率最高（6.6%）的癌症[2]。随着医疗水平的提高，乳腺癌病人5年生存率、10年生存率逐步提高[3]。但幸存病人不可避免地会遇到一系列生理、心理问题，其中，焦虑、抑郁作为因诊断和治疗产生的后遗症，若没有得到妥善处理，将严重影响病人生存质量[4]。化疗和放疗能治疗病人生理疾病，却不能调节心理状态，因此，乳腺癌病人治疗过程常需使用补充疗法[5]，其核心是构建正念[6]，即一种源于佛教传统，且已世俗化、应用于多个病人群体[7‑8]的疗法。正念干预措施（mindfulness‑based interventions,MBIs）主要包括正念减压疗法（mindfulness‑based stress reduction,MBSR）、正念认知疗法（mindfulness‑based cognitive therapy,MBCT）和正念艺术疗法（mindfulness‑based art therapy,MBAT)[9]。MBSR是一个为期8周的结构化课程，包括坐姿、冥想、瑜伽和身体放松[10];MBCT是将MBSR与认知行为方法相结合，侧重正念联系和心理教育[11]；而MBAT涉及集体艺术治疗，并与正念冥想结合[12‑13]。目前，关于MBIs改善乳腺癌病人心理状态的有效性研究多针对MBSR,MBCT[9,11,14]和MBAT[9]涉及较少，且均为国外研究，国内尚未见相关报道。此外，国内也未见关于MBIs对乳腺癌病人焦虑、抑郁影响的Meta分析，已有的干预性研究样本量较少、针对性缺乏，多数未进行亚组分析、敏感性分析、异质性探讨，说服力不足。因此，本研究采用Meta分析方法，以期获得关于乳腺癌管理的最新信息，评价多种形式的MBIs在缓解乳腺癌病人焦虑、抑郁方面的效果，进而为相关问题的临床护理提供参考。

1、资料与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1研究类型

随机对照试验（RCT）。

1.1.2研究对象

年龄≥18岁，确诊为乳腺癌且未合并其他恶性肿瘤的病人。

1.1.3干预措施

对照组采用常规护理措施，包括基本生活护理、心理护理、饮食指导、用药指导等；干预组在常规护理基础上，增加MBIs。

1.1.4结局指标

焦虑、抑郁症状，采用的评估工具包括症状自评量表（SCL‑90‑R）、情绪状态简表（POMS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、状态特质焦虑量表（STAI）、流调用抑郁自评量表（CES‑D）、人格评估清单（PAI）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表(SDS）。

1.1.5排除标准

结局指标不包括焦虑、抑郁评分的文献；重复发表的文献；以摘要、评论、案例分析等形式刊登的文献；非中文、英文报道的文献；通过各种途径无法获取全文、完整数据的文献。

1.2文献检索策略

计算机检索Web of Science、PubMed、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）和维普全文数据库（VIP）。检索时限为建库至2019年6月15日。中文检索式：（乳腺癌OR乳房癌OR乳腺肿瘤OR乳房肿瘤）AND（正念OR正念疗法OR正念训练OR正念冥想OR正念减压OR正念认知）AND（焦虑OR抑郁）。英文检索式：（breast cancer OR breast car‑cinoma OR breast neoplasm)AND(mindfulness OR mindfulness meditation OR insight meditation OR mind‑fulness based stress reduction OR mindfulness based cognitive therapy)AND(anxiety OR depression）。以Web of Science为例，检索策略如下：

1.3文献筛选和资料提取

由2名经过专业培训的研究人员按照既定的检索策略、纳入和排除标准，在上述数据库中独立进行文献检索和筛选，如有分歧，交由第三方仲裁小组讨论决定。采用预先自制的文献特征表进行信息提取，提取信息包括纳入研究、作者、发表年份、国籍、样本人群种族、年龄、疾病分期、样本量、干预措施、对照措施、疗程、测量次数及时间、评估工具等。

1.4文献质量评价

纳入研究严格按照Cochrane Handbook[15]推荐的“偏倚风险评估方法”进行质量评级。评价内容包括：随机分配方案产生、隐蔽分组、对实施者和参与者使用盲法、对结果评价者使用盲法、不完整的结果数据、选择的结果报告、其他偏倚。采取“低风险”“不清楚”“高风险”逐条评价。完全符合质量标准，为A级；部分符合质量标准，为B级；完全不符合质量标准，为C级，予以排除。

1.5统计学方法

采用RevMan 5.3软件对纳入研究进行分析。采用Q检验结合I²值进行异质性分析，若P>0.10,I²<50%，认为各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10,I²≥50%，认为各研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta分析，并且采用敏感性分析和亚组分析追溯异质性，若无法判断异质性来源，则进行描述性分析。连续型变量采用均方差（mean difference,MD）和标准化均方差（standardized mean difference,SMD）表示，二分类变量采用相对危险度（relative risk,RR）和比值比（odds ratio,OR）表示，均计算95%置信区间（CI）。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索到文献425篇，其中，英文文献256篇，中文文献169篇，剔除各数据库中重复文献，按照纳入、排除标准进行文献筛选，最终纳入10篇文献[16‑25]，包括9篇英文文献[16‑24],1篇中文文献[25]，发表时间为2009年—2018年，均为RCT研究。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1文献筛选流程及结果

表1纳入研究基本特征

2.2纳入研究的质量评价（见表2)

表2纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MBIs对乳腺癌病人焦虑水平的影响

纳入的10项研究[16‑25]均报告了病人焦虑状况，总计1 567例。结果显示：各研究间异质性较大（P<0.000 01,I2=78%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：两组病人干预后的焦虑评分差异有统计学意义[SMD=-0.45,95%CI(-0.68,-0.22),P=0.000 1]，见图2。进行敏感性分析，逐一剔除研究，剔除Jang等[18]的研究后，异质性检验P=0.002,I²=68%；剔除刘丹凤等[25]的研究后，异质性检验P=0.001,I²=68%，异质性均无显著改变。但同时剔除这2项研究后，异质性显著降低（P=0.20,I²=28%），经分析，异质性来源可能与文献质量较低、评估量表不同有关。剔除Jang等[18]和刘丹凤等[25]的研究后采用固定效应模型对其余8项研究进行Meta分析，结果显示：两组病人干预后的焦虑评分差异有统计学意义[SMD=-0.23,95%CI(-0.34,-0.13),P<0.000 1]。见图3。Jang等[18]和刘丹凤等[25]的研究亦显示：两组病人干预后的焦虑水平比较差异有统计学意义（P<0.05），结果较稳定。

图2两组病人干预后焦虑水平比较的森林图

图3两组病人干预后焦虑水平比较的敏感性分析

2.3.2 MBIs对乳腺癌病人抑郁水平的影响

8项研究[16‑18,20‑23,25]报告了病人抑郁状况，剔除Lengacher等[20]、Reich等[22]、Wurtzen等[23]研究中的失访病人后，最终纳入病人1 382例。各研究间异质性较大（P=0.002,I²=70%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：两组病人干预后抑郁评分差异有统计学意义[SMD=-0.38,95%CI(-0.60,-0.17),P=0.000 4]，见图4。进行敏感性分析，逐一剔除研究，剔除Jang等[18]的研究后，异质性显著降低（P=0.11,I²=42%），分析原因，异质性来源可能与干预措施不同有关。剔除Jang等[18]的研究后，采用固定效应模型对其余7项研究进行Meta分析，结果显示：两组病人干预后的抑郁评分差异有统计学意义[SMD=-0.27,95%CI(-0.38,-0.16),P<0.000 01]，与之前结果方向一致。见图5。而Jang等[18]研究亦显示：两组病人干预后的抑郁水平比较，差异有统计学意义（P<0.001）。

图4两组病人干预后抑郁水平比较的森林图

图5两组病人干预后抑郁水平比较的敏感性分析

2.3.3亚组分析

由于研究间异质性较大，本研究按样本人群种族、干预措施、评估工具、测量时间进行亚组分析，结果见表3、表4。

表3焦虑亚组分析

表4抑郁亚组分析 

2.3.3. 1样本人群种族亚组分析结果

(1)对焦虑症状的影响：东方国家组（中国[24‑25]、韩国[18]）干预组焦虑评分低于对照组[SMD=-1.25,95%CI(-2.13,-0.38),P=0.005]；西方国家组（美国[16,20‑22]、丹麦[19,23]、英国[17]）干预组焦虑评分低于对照组[SMD=-0.24,95%CI(-0.38,-0.11),P<0.001]。(2)对抑郁症状的影响：东方国家组（中国[25]、韩国[18]）干预组与对照组抑郁评分比较，差异无统计学意义[SMD=-1.28,95%CI(-2.97,0.41),P=0.14]；西方国家组（美国[16,20‑22]、丹麦[23]、英国[17]）干预组抑郁评分低于对照组[SMD=-0.28,95%CI(-0.44,-0.13),P=0.004]。

2.3.3. 2干预措施亚组分析结果

(1)对焦虑症状的影响：进行MBSR、MBAT、MBCT干预后，干预组焦虑评分均低于对照组[MBSR:SMD=-0.36,95%CI(-0.57,0.15),P<0.001;MBAT:SMD=-2.48,95%CI(-3.58,-1.37),P<0.001;MBCT:SMD=-0.44,95%CI(-0.83,-0.05),P=0.03]。(2)对抑郁症状的影响：进行MBSR、MBAT干预后，干预组抑郁评分均低于对照组[MBSR:SMD=-0.27,95%CI(-0.38,-0.16),P<0.001;MBAT:SMD=-2.21,95%CI(-3.27,-1.16),P<0.001]。

2.3.3. 3评估工具亚组分析结果

(1)对焦虑症状的影响：2项研究[16,23]采用SCL‑90‑R量表进行评估，4项研究[20‑22,24]采用STAI量表进行焦虑症状评估，亚组分析结果均显示干预组焦虑评分均低于对照组[SCL‑90‑R量表：MD=-0.09,95%CI(-0.17,-0.01),P=0.04;STAI量表：MD=-1.88,95%CI(-3.21,-0.56),P=0.005]。各有1项研究采用POMS量表[17]、PAI量表[18]、HADS量表[19]、SAS量表[25]进行焦虑症状评估，其研究亦显示：干预组焦虑评分均低于对照组（P<0.05）。亚组分析后，采用SCL‑90‑R量表和STAI量表进行评估的研究合并效应值后，异质性均显著降低（SCL‑90‑R量表：P=0.36,I²=0%;STAI量表：P=0.48,I²=0%），提示异质性来源可能与评估量表有关。(2)对抑郁症状的影响：4项研究[20‑23]采用CES‑D量表进行评估,亚组分析结果显示干预组抑郁评分低于对照组[MD=-1.61,95%CI(-3.09,-0.12),P=0.03]。各有1项研究采用SCL‑90‑R量表[16]、POMS量表[17]、PAI量表[18]、SDS量表[25]进行抑郁症状评估，其研究亦显示：干预组抑郁评分均低于对照组（P<0.05）。

2.3.3. 4评估时间亚组分析结果

(1)对焦虑症状的影响：评估时间无论≤12周还是>12周，干预组焦虑评分均低于对照组[≤12周：SMD=-0.54,95%CI(-0.83,-0.25),P<0.001;>12周：SMD=-0.23,95%CI(-0.38,-0.09),P=0.002]。(2)对抑郁症状的影响：评估时间≤12周，干预组抑郁评分低于对照组[SMD=-0.46,95%CI(-0.72,-0.20),P<0.001]，评估时间>12周，干预组与对照组抑郁评分比较，差异无统计学意义[SMD=-0.25,95%CI(-0.50,0.00),P=0.05]。

2.3.4发表偏倚

本研究将焦虑作为结局指标进行发表偏倚分析，结果显示：纳入研究分布较均匀，仅少量研究散落，可能与研究间存在异质性有关，提示纳入研究可能存在轻度发表偏倚，见图6。

图6漏斗图

3、讨论

3.1纳入研究的方法学质量评价

纳入的10项研究中3项[16,21‑22]质量为A级，7项[17‑20,23‑25]质量为B级，研究结果可信。6项研究[16‑17,19,23‑25]描述了随机分配方法，5项研究[17,21‑24]实施了隐蔽分组并对结果评价者使用盲法，部分研究未报告对结果评价者使用盲法和隐蔽分组，可能造成一定的测量偏倚和选择性偏倚。

3.2 MBIs对乳腺癌病人焦虑症状的影响分析

Haller等[11,14]研究结果显示：MBIs可以改善乳腺癌病人的焦虑症状。本研究结果显示：MBIs干预研究中，大多采用MBSR的干预方法，且进行MBSR干预后，干预组焦虑评分均低于对照组[SMD=-0.36,95%CI(-0.57,-0.15),P<0.001]，进一步分析表明，除MBSR外，MBAT、MBCT对改善乳腺癌病人焦虑也有一定作用。而Zhang等[9]研究发现，MBAT(P=0.003）和MBCT(P=0.007）能改善焦虑，MBSR(P=0.059）对焦虑的作用不明显。这可能与Zhang等[9]研究中，MBSR组纳入的研究较少（4项）且混合了其他癌症病人有关。研究表明，MBSR会影响T细胞活性和血液细胞因子水平[26]，提高肿瘤坏死因子（TNFα）和白细胞介素6(IL‑6)[27]水平，从而起到调节炎症、改善心理应激的作用，其也可重塑大脑神经，积极控制情绪[28‑29]。本研究纳入文献存在异质性，经敏感性分析和亚组分析后，发现其异质性来源可能与文献质量和评估量表不同有关，提示在今后的研究中要挑选高质量研究并关注结局指标评估方法，不同评估方法可能产生不同结果。

3.3 MBIs对乳腺癌病人抑郁症状的影响分析

本研究结果显示：MBIs可以缓解乳腺癌病人的抑郁情绪。但Zainal等[30]的研究只包括2项RCT,Cramer等[31]未比较干预前后变化，国内研究[32‑35]只关注MBSR的干预效果，说明当前研究缺乏对MBIs的全面分析。进一步的亚组分析显示：抑郁缓解效果可能取决于样本人群和评估时间。在东方人种中，MBIs干预后病人抑郁缓解并不明显（P=0.14），这可能与纳入研究较少（2项）且研究间异质性较大、东方人群正念水平普遍较低[36]有关。多数研究[17‑18,20,22‑23,25]在干预开始后12周内进行疗效评估，结果也明确了干预措施对缓解抑郁的有效性。但部分研究进行长期追踪（>12周）后发现，MBIs的长期效果并不显著[9,11]，与本研究结果一致。为此，Haller等[11]建议对MBIs的干预效果进行中、长期追踪评估。分析MBIs对乳腺癌病人抑郁症状长期效果不显著的原因，发现可能与病人失访有关，部分病人脱落，可能影响其他被试者积极性，无法维持效果[37]。今后应就如何长期维持正念干预效果开展进一步的研究。同时，本研究发现，在抑郁症状指标上，对干预措施进行亚组分析，异质性降低，说明异质性来源可能与干预措施有关，提示今后可以针对干预措施类型，进行更全面、深入的比较和研究。

3.4本研究的局限性

首先，本研究因语言限制，排除了非中、英文的文献，可能存在文献纳入不全的情况。其次，纳入的MBAT和MBCT研究较少，无法针对干预措施类型进行深入比较，结果解释需谨慎。最后，无法探讨影响焦虑、抑郁严重程度的因素，例如诊断时间、癌症分期和手术方式。更加精心的研究设计可以帮助明确具体的干预措施对不同病人的有效性，从而降低经济成本，实现利益最大化。

4、小结

本研究结果显示，MBIs作为一种切实可行、经济实惠的补充疗法，可以显著改善乳腺癌病人的焦虑、抑郁情绪，但其对不同种族抑郁情绪的影响差异性还需做进一步研究予以明确。今后可从不同干预措施、适应人群、治疗方式、介入时机等方面进行更深入探讨，以期为临床癌症管理提供新思路。

参考文献：

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基金:山东省重点研发计划基金资助项目,编号:2017GSF18140