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中医贾六金教授临床应用经方治疗儿科疾病讨论分析
摘要：首届全国名中医贾六金教授临床擅用经方治疗儿科疾病。竹叶石膏汤适于病后余热不清、气阴两伤,多用于儿科外感温热病的恢复期;小青龙汤是温肺化饮的名方,主治外寒内饮之寒哮;五苓散常用于水湿内停病证,利水渗湿、温阳化气之效佳。通过整理贾教授应用以上3方分别治疗乳蛾、寒哮、水疝的医案,阐述其对竹叶石膏汤、小青龙汤、五苓散的临证辨证思路。贾教授运用经方治疗儿科疾病辨证准确,方证对应,效果显著,其临床经验值得学习及临床推广应用。
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经方,顾名思义即经典之方。今论“经方”者,多指张仲景《伤寒论》及《金匮要略》所载方剂[1]。仲景之方,组方严谨,配伍精良,效专力宏,具有效、便、廉、简的特点,为后世医家遣方用药的准绳,其理法方药的实用性、效验性为世医所推崇和珍爱,历经千余载仍广泛应用于临床各科。
儿科自古素称“哑科”,医者临证辨治困难诸多,但小儿又具有脏气清灵、随拨随应、易趋康复的特点,临床如辨证准确、方证对应,则疗效卓著。贾六金教授系国家中医药管理局“十二五”重点学科中医儿科学学术带头人,主任医师,博士生导师,首届全国名中医,研习中医60余载,深谙岐黄之术,有“山西小儿王”的美誉。兹将贾教授临证经方验案3则介绍如下,以飨同道。
1、竹叶石膏汤案
竹叶石膏汤出自《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》,成无己在《注解伤寒论》中曰:“伤寒解后,津液不足而虚羸,余热未尽,热则伤气,故少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”在温热病发展进程中,阳盛则阴病,因阳热过盛,阴津必耗伤。贾教授强调,该方药物平和,非大苦大寒,清补并行,既能清热生津祛余邪,又可益气和胃止呕恶,且无不良反应[2],实为热病愈后调养之妙方[3]。临证必须把握病后余热不清、气阴两伤这一病机,常用于儿科外感温热病的恢复期,如加浙贝母、桔梗治疗支气管肺炎;伍砂仁、北沙参治疗小儿厌食症;合北沙参、白薇、青蒿、鳖甲治疗小儿外感热病后低热不退;协黄芪、肉桂、知母、黄柏治疗小儿复发性口腔溃疡;加丹参、赤芍治疗川崎病。
案例1患儿施某,女,8岁,2019年10月23日初诊。发热伴咽痛3 d,口服头孢类药物3 d病情未有改善。刻见:咽痛明显,进食及吞咽更甚,食欲欠佳,自觉倦怠乏力,眠可,大便2 d未解,舌苔白厚,脉滑数。查体:体温39.7℃,咽部充血,双侧扁桃体II度肿大,右侧可见数个黄白色脓点,双侧颌下淋巴结肿大,心肺无异常。血常规示WBC 27.8×109/L。西医诊断:化脓性扁桃体炎。中医诊断:烂乳蛾(肺胃热盛证)。治以清热解毒,消痈排脓。予银柴退热汤,药物组成:金银花12 g、连翘12 g、柴胡10 g、黄芩10 g、牛蒡子10 g、山豆根6 g、射干10 g、板蓝根10 g、炮山甲6 g、皂角刺10 g、漏芦10 g、荆芥10 g、淡豆豉10 g、甘草6 g。4剂,水煎,每日1剂,分早晚2次温服。
2019年10月28日二诊:咽痛止,反复低热,体温36.5～38.0℃,纳差,食后恶心,大便稀,1日二行,舌质稍红、苔白厚,脉滑。查体:咽部充血明显,扁桃体Ⅰ度肿大,无脓点。复查WBC 20.42×109/L。予竹叶石膏汤加味,药物组成:竹叶4 g、生石膏15 g、太子参15 g、麦冬10 g、姜半夏8 g、金银花12 g、连翘12 g、知母10 g、黄柏10 g、甘草6 g。6剂,煎服法同前。
2019年11月4日三诊:患儿热退,精神、食欲均好转,咽无充血,扁桃体不大。复查WBC 12.44×109/L。二诊方加桔梗、僵蚕、浙贝母各10 g。6剂,煎服法同前。药后诸症消失,复查血常规,WBC降至10.60×109/L。
按语 据该案患儿病史、症状及体征,西医诊断为化脓性扁桃体炎,此乃中医之“烂乳蛾”,病位在咽喉。咽喉为肺胃之门户,肺胃热毒炽盛,复感外邪,循经上攻,搏结咽喉,见喉核赤肿溃烂,故辨证为肺胃热盛证。初诊选用贾教授经验方——银柴退热汤,以经方小柴胡汤合银翘散为基础,常应用于外感、温病初期,如小儿感冒、急性扁桃体炎等以发热为主要临床表现者。方中金银花、连翘为君药,既辛凉透邪清热,又芳香辟秽解毒。臣药以辛温之荆芥、淡豆豉,助君药开皮毛而逐邪;牛蒡子、山豆根、射干利咽解毒;柴胡轻清开散,疏邪透表;黄芩苦寒,清热泻火。佐药板蓝根清热解毒;炮山甲、皂角刺、漏芦活血消痈。甘草调和诸药,为使药。诸药合用,共奏清热宣肺、解毒利咽之功。
二诊时患儿余热未清、余邪未尽、气津两伤,故予竹叶石膏汤加减。小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,且阴常不足,阳常有余,易被风热邪毒所伤,故治疗时在祛邪的基础上,应兼顾小儿的气阴[4]。方中竹叶、生石膏辛寒以散余热,以补气药中清补之品太子参易温补之人参,与甘平之麦冬、甘草配伍,益肺安胃,补虚生津;姜半夏辛温,豁痰止呕。加金银花、连翘清热解毒,祛余邪,清余热;知母、黄柏相须为用,滋阴降火。全方滋阴清热兼顾,且可防炉烟虽息,灰中有火,死灰复燃。三诊时患儿诸症好转,则在二诊方基础上加桔梗、僵蚕、浙贝母加强利咽祛痰之功。
2、小青龙汤案
小青龙汤出自《伤寒论》,相关论述有:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。”“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”《金匮要略》也将小青龙汤用于溢饮及支饮的治疗。《成方便读》曰:“名小青龙者,以龙为水族,大则可以兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水邪,潜隐于波涛之内。”临床尤需强调其调节水气之特点,故陆渊雷曰:“治饮证,以小青龙汤为第一方也。”
贾教授尊“病痰饮者,当以温药和之”的原则,擅以小青龙汤为主方治疗小儿支气管哮喘和小儿咳嗽变异性哮喘属寒证者。贾教授认为小青龙汤治疗小儿哮喘的辨证依据,除咳喘以夜间晨起明显、咳嗽痰多或咳吐大量清稀泡沫样痰之外,一般还要结合面色、唇色、大便及舌苔,如平素面、唇不红,有畏寒感,大便偏稀,舌苔水滑等。此外,咳喘发作期间,患儿下眼睑处青暗或颜面虚浮,也是此方的辨证要点之一。同时,贾教授也强调小青龙汤治疗小儿支气管哮喘的最佳适宜期在慢性持续期,故治疗中要做到对病、对证、对期。
贾教授在临证中潜心总结仲景治咳喘之意,推新经典组合,主张干姜、细辛、姜半夏、五味子是治咳喘的黄金组合,此组药收中有散,散中有收,相反相成,共奏温肺散寒化痰、止咳平喘之功。强调用药时这4味不可或缺。临床凡见咳嗽、喘促及痰白清稀、口淡不渴、舌淡红、苔白滑者,均可于主方中适当加大干姜、细辛、姜半夏、五味子的用量。
药物加减:外寒证轻者,去桂枝,麻黄改为蜜麻黄,以减轻其发汗之力;鼻塞、清涕多者,加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;喘促明显者,加地龙、射干解痉平喘;咳甚者,加紫菀、款冬花降气止咳;痰多者,加紫苏子、芥子涤痰平喘;咳喘饮逆较甚而喘息咳唾者,加大半夏用量,以增燥湿化痰、降逆化饮之功。
案例2患儿宋某,男,4岁6个月,2019年10月23日初诊。主诉:间断咳喘6个月余,加重20 d。患儿2019年4月初患支原体肺炎后,频繁咳嗽,尤以晨起及夜间明显,受凉后加重,曾服孟鲁司特、布地奈德等,效果不显著,院外做支气管舒张试验阳性。近20 d无明显诱因症状加重,家长提供患儿发病时视频显示有呼气延长伴哮鸣音。刻见:咳嗽,阵发性加重,晨起及夜间尤甚,偶有喘促,能咳出少许白痰,面色萎黄,食欲、二便正常,舌淡、苔薄白,脉缓。查体:双肺呼吸音粗,未闻及啰音、哮鸣音。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮喘(寒哮证)。治以温肺化饮、止咳平喘,予小青龙汤加味。药物组成:蜜麻黄4 g、苦杏仁6 g、桂枝6 g、细辛1 g、姜半夏6 g、干姜3 g、五味子8 g、射干8 g、紫菀8 g、款冬花8 g、炙甘草6 g。6剂,水煎,每日1剂,分早晚2次温服。
2019年10月30日二诊:患儿夜间能安睡,白天偶有咳声,自觉倦怠乏力,咳喘无力,舌淡红、苔薄白,脉浮。予小青龙汤合六君子汤加减。一诊方去射干、紫菀、款冬花,加炒白芍8 g、太子参8 g、炒白术8 g、茯苓8 g、陈皮8 g。14剂,煎服法同前。3个月后随访,患儿诸症好转,未见复发。
按语 据该案患儿病史、症状及体征,并结合肺功能检测,西医诊断为支气管哮喘,中医辨证为寒哮证,故予小青龙汤加减。方中蜜麻黄、桂枝解表散寒,且蜜麻黄能宣肺平喘;干姜、细辛温肺化饮,兼助蜜麻黄、桂枝解表祛邪;苦杏仁降气止咳平喘;姜半夏燥湿化痰、和胃降逆;紫菀、款冬花加强宣肺止咳、降逆祛痰之功;射干泻肺降逆、祛痰化饮;五味子敛肺止咳;炙甘草益气和中。诸药合用,共奏宣肺平喘、降逆化痰之功。
二诊时患儿诸症好转,但仍处于慢性持续期,且由于间断咳喘6个月余,倦怠乏力、咳喘无力日益明显,痰气交阻伴有肺脾气虚,故治以扶正祛邪、标本同治,既用小青龙汤温肺化饮,又合六君子汤补益肺脾之气。方证对应,疗效显著。
3、五苓散案
五苓散出自《伤寒论》,原治太阳表邪不解,内传太阳之腑膀胱,以致气化不行,遂成经腑同病之蓄水证。表现为脉浮,发热,小便不利,渴欲饮水,水入即吐。贾教授认为,五苓散不只是传统概念的利水渗湿之剂,更重要的是通阳化气之方,大凡膀胱阳气不振,水气凝而不化之证,皆可用之[5]。方中泽泻、茯苓、猪苓,三药相合,淡渗利湿、温阳蠲饮;白术健脾燥湿,桂枝能助膀胱气化,行气利水。现代临床常用于治疗急慢性肾炎、肝硬化腹水、急性胃肠炎等内科疾病,对小儿内科常见水湿内停疾病也疗效甚佳[6]。
湿邪盛者,加车前子、薏苡仁;肝郁明显者,加郁金、柴胡;脾虚甚者,加白术、薏苡仁;肾虚明显者,加巴戟天;肿块硬者,加橘核、荔枝核;伴腹痛者,加延胡索、白芍;病情易反复且处于恢复期者,加黄芪。
案例3患儿白某,男,2岁2个月,2019年7月18日初诊。发现左侧阴囊肿大3 d,2019年7月17日在山西省妇幼保健院做彩超,结果示:左睾丸鞘膜腔内探及4.0 cm×2.3 cm×1.9 cm液性无回声区,双侧腹股沟未见明显异常回声。超声提示:左侧睾丸鞘膜积液。建议手术,家长未接受。刻见:患儿自觉下腹不适,有坠胀感,时有烦躁哭闹,胃纳欠佳,二便调,舌淡红、苔白腻,脉滑。查体:体质量15 kg,左侧阴囊偏坠,块状物触之有囊性感,透光试验阳性。西医诊断:左睾丸鞘膜积液。中医诊断:水疝(脾肾两虚、水湿集聚)。治以温阳化气、利水渗湿,予五苓散加味。药物组成:桂枝6 g、炒白术6 g、茯苓8 g、猪苓8 g、泽泻8 g、炒芥子6 g、紫苏梗6 g、川楝子6 g、橘核6 g、荔枝核6 g、甘草6 g。10剂,水煎,每日1剂,分早晚2次温服。药后阴肿已消,两侧阴囊对称。复查彩超提示:双侧睾丸大小、回声、血流信号未见明显异常。
2019年11月1日二诊:患儿左侧阴囊上部又发现隆起,继而在同一医院做彩超,超声显示:左侧睾丸鞘膜腔内未探及液性无回声区,左侧睾丸上方可见1.9 cm×1.3 cm液性无回声区,提示有左侧精索鞘膜积液。患儿无明显不适感,纳眠佳,二便调,舌淡红、苔白腻,脉滑,查体未见明显异常,一诊方加熟地黄6 g、山药6 g、山萸肉6 g,10剂,煎服法同前。
2019年11月12日三诊:肿块缩小,复查彩超显示:左侧睾丸上方见1.2 cm×0.9 cm液性无回声区。患儿无明显不适感,舌淡红、苔白微腻,脉滑,故继进二诊方10剂,煎服法同前,药后肿块消失。
4、按语
据该案患儿症状、体征,并结合彩超,西医诊断为左侧睾丸鞘膜积液。小儿脾气不足,肾气不固,阳气不伸,水湿不化,水液留滞于阴囊可致水疝。该患儿阴囊偏坠,触之有囊性感,舌淡红、苔白腻,脉滑,故中医诊断为水疝,辨证为脾肾两虚、水湿集聚。治以温阳化气利水,予五苓散加减。方中泽泻以其直达肾与膀胱,为利水渗湿之主药;茯苓、猪苓利水渗湿;炒白术、茯苓健脾化湿,又佐桂枝温阳化气;川楝子为引经药,行气止痛,疏泄肝热;荔枝核疏肝郁、散滞气,消肿止痛;橘核理气散结、止痛,为治疝气专药;炒芥子温肺祛痰,利气散结,通络止痛,善化皮里膜外之痰;紫苏梗开宣肺气,“肺为水之上源”,肺气宣降,可使水液输于膀胱,小便通利;炙甘草补气健脾,调和诸药。二、三诊时,患儿诸症好转,故加熟地黄、山药、山萸肉以补益脾肾,益精固本。药证相合,诸症痊愈。
参考文献：
[1]李经纬,邓铁涛.中医大辞典[M].北京:人民卫生出版社,1995:1007.
[2]胡冬梅.竹叶石膏汤加减在小儿肺炎后期的临床体会[J].中国现代医生,2009,47(7):97.
[3]张保国,刘庆芳.竹叶石膏汤临床新用[J].中成药,2013,35(6):1296-1299.
[4]钟仁华.竹叶石膏汤在儿科的运用[J].四川中医,2002,20(11):66.
[5]陈明.岂言五苓但利水,通阳化气之一方[J].河南中医,2018,38(3):326-328.
[6]于海洋,王有鹏,赵志成.五苓散在儿科疾病中的应用研究进展[J].河北中医,2018,40(5):797-800.
曹霞,张焱,贺文彬.贾六金教授儿科经方验案3则[J].中医儿科杂志,2020,16(04):4-7.
基金:山西省中医药管理局科研项目(2019ZYYC013).
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