肺系疫病是以肺和呼吸道为主要感染部位的一类空气传播疾病[1]，具有发病率高、传染性强及流行性强的特点。近二十年来我国已横罹重症急性呼吸综合征(SARS)、甲型H1N1流感、新型冠状病毒感染疾病(COVID-19)等多次肺系疫病。肺系疫病临床痊愈后常见多种长期全身性慢性后遗症或新发症，如SARS导致的糖脂代谢紊乱[2]、COVID-19导致的长新冠综合征等，被称为“肺系疫病瘥后诸症”，通常以长时间不能缓解的疲劳乏力、肌痛、呼吸困难、咳嗽、心悸、头晕、头痛、失眠、焦虑、皮疹、骨质疏松等为主要表现。目前研究多从肺脾两虚、气阴两虚、阳气亏损等内伤虚损角度辨治肺系疫病瘥后诸症，但对外感疫病转化为内伤证候的病机演变过程语焉不详，对临床实际常见的痰、气、瘀等病理因素致病的病机探讨不足。

周仲瑛教授(以下尊称“周老”)是首届国医大师，认为伏而后发之毒与传统“伏邪”“苛毒”学说密切相关，提出了“伏毒”的概念，形成较完整的理论，对多种疑、难、杂、久病症的辨治具有指导意义。周老关注到疫后诸症起伏正因伏毒作祟。疫病导致的多种毒邪伏藏于身体不同病位，与其他病理因素复合形成虚实错杂的证候。对其诊治与调护，周老主张在审证求机的基础上，兼顾扶正和祛邪，攻补兼施，复法制方。现就周老“伏毒”理论指导辨治肺系疫病瘥后诸症的经验探讨如下。

1、“伏毒”立论溯源

周老的“伏毒”论从“伏邪”学说发挥而来。“伏邪”源自《素问·阴阳应象大论篇第五》中四季外感寒、风、暑、湿等伏气逾时后发的论述。自仲景以外感风寒为例撰写《伤寒论》后，后世医家一度将“伏邪”狭隘地理解为“伏寒化温”的伤寒类疾病。至明代吴又可《温疫论》中提出伏邪乃温疫之邪，是“天地间别有一种异气”，非寒风暑湿之类，亦不为年岁四时所拘，使“伏邪”的内涵重新脱离“伏寒化温”学说的桎梏[3]。周老在此基础上提出伏邪不止于《内经》“伏气”或《温疫论》“异气”所致温病一端，除外感伏邪外，人体自身气血津液失常导致的内生伏邪也很常见，且更为隐匿。毒乃邪之极，能够引起严重的气血阴阳失调，其致病性和损正性比普通邪气强盛，常侵及脏腑，致病危笃。周老把“伏邪”理论进一步拓展，将多种能够藏匿于人体不同部位，具有强烈致病性、损正性的病邪称为“伏毒”[4]，兼具伏邪“伏而不觉、发时才显”和苛毒“毒性暴烈、致病危重”的特点。

2、肺系疫病瘥后诸症的伏毒来源

周老认为伏毒的来源可分内外，大致可分四类：一是有别于六淫的一类特殊邪气，如《诸病源候论》所载药毒、饮食中毒及蛇兽毒等，疫疠毒亦属于此类毒；二是外感六淫之邪过盛、化毒，源于《内经》“大风苛毒”学说；三是源自父精母血、经由母体传给胎儿的先天胎毒，如《辨证录·胎毒门》中提到孕母感“杨梅之恶气”“淫气之火邪”贻害小儿；四是内生病理因素之邪蕴蓄不解化毒，如《外科正宗·脏毒论第二十八》云：“生平情性暴急，纵食膏粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑”。导致肺系疫病急性发病的细菌、病毒、支原体等现代医学所谓“病原体”均属外感疫疠毒；至疫病瘥后，机体长期不能恢复如常，甚至变生他症者，必有伏毒未解，潜匿伤正。

肺系疫病瘥后伏毒来源复杂。其中自外而感者，不外疫疠余毒、六淫化毒或药毒。疫疠余毒是导致肺系疫病瘥后复候缠绵的关键因素。周老指出“疫为戾气，性多温热”，戾气非六气，亦非四时交错之气，乃“天地间别有一种异气”，是独立于六淫邪气的特殊致病因素[5]。六淫化毒是影响肺系疫病瘥后诸症病势转归的重要环节。六淫者，六气太过或不及也，六淫邪盛则化毒。疫毒乃“天地秽恶之气”，多孳生于“岁时不和，温凉失节”的极端、异常气候，故六淫为疫毒的产生提供了适宜条件，且疫毒常从其所衍生的六淫属性所化；疫毒苛猛暴烈，多挟六淫邪气共同侵入人体，故疫毒助六淫之势，六淫借疫毒之力，共同导致疫病发生、发展[6]。此外，药毒也是影响肺系疫病瘥后的重要外源性因素。药毒是药物源性的外感毒邪，包括药物不良反应和药物偏性对机体的不良影响[7]。SARS大剂量激素治疗带来糖脂代谢紊乱、生长发育障碍、股骨头坏死等后遗症[2]；中药方面，久用过用苦寒凉性药物退热，易败坏胃气、阳气下泄，滥用辛温发散药物致开泄过度、气阴耗伤等。因此肺系疫病急性期过度或不当的治疗带来的药毒积蓄也会导致或加重疫病瘥后复证。

外来邪毒伏于体内必然暗伤脏腑，致其虚弱而气化不利，脏腑功能失调，气血津液不循常道，病理产物未能正常排出，反而积蓄体内，化生湿、热、痰、瘀等内生伏毒，成为肺系疫病瘥后诸症的重要病理基础，伺正气一怯或新邪引触即向外发动致病[5]。周老认为内生伏毒常与痰瘀胶结，病情顽固，易于反复，难以根除[5]。肺系疫病内热燔灼，病至后期，阴虚燥热煎熬津血而生痰瘀等病理因素。痰瘀均有胶滞着附之性，易与疫毒、湿热、气郁复合为患，日久亦有化毒的趋势。因此，肺系疫病瘥后即使外感毒邪已祛，仍需关注内生毒邪的治疗，非瘀消、痰化、热清、郁解，难以尽除复候。

3、肺系疫病瘥后诸症的病理特点

周老以“隐伏、缠绵、暗耗、暴戾、杂合、多变”概括伏毒的致病特点[8]，这也是肺系疫病瘥后诸症的病理特点。

3.1 隐伏、缠绵

肺系疫病瘥后诸症起病隐匿、病程缠绵。如长新冠综合征常在COVID-19急性发病后3个月出现，期间无特殊临床表现，具有明显的滞后性；其不适症状至少持续2个月甚至更久[9]。肺纤维化、焦虑抑郁和药毒导致的糖脂代谢紊乱、股骨头坏死、焦虑抑郁等SARS后遗症可以伴随十数年甚至终生[2,10]。既往有严重基础疾病(如高血压、糖尿病、哮喘、精神疾病、引起免疫抑制的疾病等)或有疾病危险因素(如高龄、肥胖等)的人群罹患肺系疫病瘥后诸症的几率更大，持续时间更久。

3.2 暗耗、暴戾

疫毒具有较强的损正性，肺部组织学研究证实了炎症反应会引起组织损伤，对人体的打击是全身性的，因此肺系疫病瘥后，患者往往呈现肺、心、脾胃等多脏腑受损，急性期病情危重者或老年患者瘥后常见肝肾亏虚表现。若素体羸弱或瘥后失于调治，正气久不复，受毒所侵不易如持虚也?正虚则毒入愈深，毒深则传化难出。周老指出“毒多难痼”，伏毒对机体具有强烈的致病性，一待内外因引动伏毒，则起病暴烈，这与COVID-19和脑卒中、急性心脏梗死等危急重症发病存在显著关联的研究结论相一致[11,12]。

3.3 杂合、多变

肺系疫病瘥后伏毒种类繁多，具有“一毒一病”的特异性。邪毒所伏病位广泛，涉及病位各异，《时病论》云：“最虚之处，亦容邪之处”，凡正气虚薄滞涩之处，皆邪毒可藏之所，故脏腑、经络、气血、膜原及骨髓、脑窍皆可伏毒。观其整体病程，存在已发和未发的反复交替，邪正关系始终处于动态变化中。至于其发病，虽总以“从里出表”为基本特点，但同时或见表里分传、伏毒内陷之变。大量病例报道也表明肺系疫病瘥后诸症可出现在多系统，现代病理学研究证明MERS、SARS-CoV-2、结核杆菌等病原体对全身靶点的攻击可引起广泛的神经免疫失调和多器官慢性炎症等多种病理改变[13,14,15]。

4、肺系疫病瘥后诸症的基本病机——正虚毒伏

周老认为，疫病瘥后邪正关系已发生转变，其病机核心是伏毒，基本病机是正虚毒伏。肺系疫病极期，正邪相搏，气血津液运行失常，产生湿、热、痰、瘀等多种内生毒邪，蕴结体内，郁而化热，耗伤人体气阴。待疫病瘥后，邪正争搏已偃，正气虚弱，疫疠余毒和内生毒邪即使未能尽祛，亦伏而不显；然毒性乖戾，善能暗伤正气，进一步损害五脏；加之苦于诸症不适，心情烦闷，久则七情郁结化火，致使机体气阴更趋衰竭。此时出现复候，必有内外诱因导致正气忽怯或伏毒萌动。从现代医学的角度而言，新发呼吸道传染病恢复期常呈现免疫功能紊乱状态，这是导致持续性不适症状的关键因素，进一步发生炎症微环境、免疫应激、神经元超敏反应等多种全身性慢性连锁效应[13,16]。故肺系疫病瘥后诸症反复者，病性呈虚实错杂，必有一身气血阴阳失调俱见，气阴亏虚为其正虚之本，痰湿热瘀毒郁结为其毒伏之标，病位主要在肺系，而随其伏毒所藏病位的变化出现不同脏腑所主病变。

5、肺系疫病瘥后诸症的基本治则——扶正透毒

周老指出伏毒的治疗以扶正透毒为原则，兼顾虚实病性，据其邪正盛衰的具体情况灵活调整扶正与透毒两方面的用药力度[4,17]，切不可一昧补虚，此叶氏“炉烟虽熄，灰中有火”之虑也。对毒伏未发者，以扶正为主，兼顾透毒。对伏毒已发者，须以攻毒为要紧，少与扶正之品以防攻伐太过即可。以新冠肺系疫病瘥后诸症为代表，简要介绍肺系疫病瘥后常见症的辨治经验如下。

5.1 运动系统症状

国外一项荟萃分析表明，32%的COVID-19患者在确诊后12周或更长时间内出现突发或渐进性的不能缓解的疲劳乏力[18]，常伴随肌痛、头痛、咽痛、淋巴结压痛等躯体疼痛症状[19]，表现类似于现代医学中的慢性疲劳综合症。从中医理论而言，疲劳与脾、肝、肾三脏关系密切，《素问·示从容论》言：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤”[20]。脾主肌肉，疫毒湿浊直中脾胃，中焦壅塞，气机枢转不利，水谷精气不行，筋骨肌肉无气以生则痿弱失用。肝为罢极之本，主筋，《说文解字》云：“筋，肉之力也”；肾主骨，腰为肾之府。新冠疫病瘥后，肝肾阴血亏虚，筋力不健，骨失所养，运动不利，易出现疲劳、腰膝酸软、行走无力。新冠瘥后的病理演变过程中，“气虚”与“湿”两大病理因素尤为突出。瘟毒伤人，始于伤气，周老认为新冠疫病“湿毒郁结，化热化瘀”[21]，瘀热伏毒炽盛，壮火食气，可导致正气受损；且湿毒为阴邪，最伤阳气，故可见倦怠神疲的气虚表现[22]；湿性重滞，每多头身困重如裹、关节疼痛重着等不适症状[23]。治疗上，对于其中素盛脉实者，周老考虑湿热余毒内抟，气血不达四末致痿，取黄连解毒汤义下其湿热为先；对于虚象较明显者，则治以扶正化浊，在益气养阴、清养肺胃的同时，选用芳香化浊、燥湿化痰、活血祛瘀之品，以免伏毒留著，妨碍气机与津液恢复畅达[24,25]。若因外感新邪引动伏毒，兼见表证者，加连翘以透表，又可托毒外出，轻清脾胃湿热和诸经郁热。

5.2 呼吸系统症状

研究表明新冠肺系疫病瘥后遗留许多长期的肺部症状，包括久咳、呼吸困难、肺功能异常和肺纤维化等[26,27]，或与神经炎症和神经免疫机制诱导有关[13]。周老认为，外感热病恢复期往往热毒渐退，改以燥毒为主要病理因素。虽然新冠疫毒以“湿毒”为首要病机，但至恢复期或瘥后出现长期反复不愈咳嗽、呼吸困难者，往往因燥毒伏留、耗气伤津导致，病机辨析以气阴两虚为主。尤其肺易为燥毒所伤，肺津一时难复，故咳嗽、呼吸困难、动辄喘促等症状久久不愈。因此在辨治新冠瘥后持续性呼吸系统症状时，应重视顾护气阴，酌用沙参、玉竹、天麦冬、石斛、党参、黄芪、甘草等益气养阴药。或有顾虑疫病何时可用参芪等补剂者，周老给出解答：“有斯证用斯药”，凡温病后期“气虚”辨证的确，用参芪不必有闭门留寇之虑。

5.3 心血管系统症状

心脏不适是新冠肺系疫病瘥后常见症状。研究表明，COVID-19患者在为期60 d的随访中表示经常出现胸闷、胸痛、心悸等症状，体位性心动过速综合征的发病率也有增加[19]。除了心脏本身病变外，微血管功能障碍、炎症细胞因子引起的组织损伤以及低氧血症导致血栓性疾病的风险也大大增加[28]。从传统医学的角度来看，心血管功能障碍与急性感染中期、重症期湿、热、毒、瘀、闭的病机相关。此时虽疫邪已清，但脏腑失调、心脏气血紊乱的正损状态尚未纠正，余毒未尽，以心之气阴两虚为本，兼以血瘀、痰浊等内生病理产物阻塞血络为标实。可选用炙甘草汤、生脉饮等经方加减以益气复脉、养阴生津，酌情加用活血化瘀药、祛痰化浊药。此仿《内经》“去菀陈莝”“平治权衡”之义。

5.4 神经精神症状

新冠肺系疫病瘥后患者大量出现抑郁/焦虑、失眠、注意力不集中、记忆力下降、嗅觉丧失等神经精神症状，严重者出现明显的躯体症状(例如恶心、呕吐、心悸、头晕、头痛和意识障碍等)[29,30,31,32]。此类情志改变在中医属“郁证”“心悸”“怔忡”“脏躁”等疾病范畴。《景岳全书·论情志三郁证治》云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁。”肺系疫病瘥后情志病多为伏毒损伤脏腑，兼七情郁结，扰乱气机，以致气郁化火化毒。伏毒损伤肺胃，土气不生，金气不收，则肝木之气疏泄无制，相火外泄上扰清空，症见焦虑不安，烦躁易怒、失眠梦多等；重者伏毒迅速传入心包，劫掠津液，多见心气心阴受损，君火动摇，症见抑郁神昏，心胸闷窒，惊悸健忘。陈士铎言：“五郁发寒热，不止木郁也，而解郁之法，独责于木”，对于肺系疫病瘥后情志病，需重视舒畅肝气，结合整体寒热虚实的病机变化，配伍选用乌梅、百合、郁金、合欢花皮、吴茱萸、紫苏、薄荷、茺蔚子等疏肝理气解郁而不过分温燥开泄之品。肝郁上冲则为火，火胜伤阴；金郁敛涩则为燥，燥胜耗气，郁热燥象明显者，可选用越鞠丸随证加减治疗，意在解肝之郁兼顾滋阴清火，清肺之郁不忘降逆润燥。心气心阴虚导致惊悸者，宜复脉法复其津液，生脉饮、炙甘草汤加减。

6、小结

肺系疫病瘥后诸症病机总属正虚毒伏，涉及多脏腑同病，气血阴阳俱损，常见痰、火、湿、瘀、毒、郁等病理因素杂合。治疗上，需从调整脏腑气血阴阳整体入手，兼顾扶正和透毒。周仲瑛教授的“伏毒”理论可为中医辨治肺系疫病瘥后诸症提供借鉴。

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基金资助:中国中医科学院学部委员学术传承与传播专项项目(CI2022E028XB); 国家中医药管理局“国医大师周仲瑛传承工作室”建设项目(国中医药人教发[2010]59号); 全国和省名老中医药专家传承工作室基层工作站建设项目(苏中医科教[2018]3号); 江苏省(社会发展)重点研发计划(BE2019723);

文章来源:周崇怡,叶放.基于周仲瑛“伏毒论”辨治肺系疫病瘥后诸症[J].长春中医药大学学报,2024,40(07):735-739.