秦竹教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云岭教学名师、云南省名中医，任世界中医药联合会“中医心理学”专业委员会常务理事、中华中医药学会方剂学分会常务理事、中华中医药学会科普分会理事、云南省健康教育协会中医专业委员会主任委员、云南省中西医结合学会心身医学专业委员会主任委员，师承云南省首位国医大师张震研究员。

人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染是女性常见的主要通过性传播的下生殖道感染[1]。近年来，HPV发病率呈逐年上升和年轻化趋势，严重危害女性健康。HPV持续感染、多重感染是宫颈癌前病变及宫颈癌发生发展的关键因素[2-3],及时阻断HPV感染可在一定程度上有效预防宫颈癌的发生。目前西医主要通过阴道药物、手术、物理方法治疗本病，且目前尚无公认的抗宫颈HPV感染的特效疗法。中医因人辨证论治，临床用药多样，可有效增强患者机体免疫、加速HPV转阴、降低HPV感染复发率。

宫颈HPV感染在历代中医古籍中并无记载，但据其带下量多，绵绵不绝，五色带下，质黏稠或清稀，其气腥秽，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状等，可归属于中医“带下病”范畴。秦竹教授认为本病的发生发展主要因感受外邪、内伤饮食、情志失调、房劳失度、体虚久病等，引起肝气郁滞，脾肾失司，湿热下注，毒邪侵袭胞门，而发为带下病。本病病位在胞门，主要责之肝脾肾，其中与脾关系最为密切，刘存芬等[4]研究表明，脾虚湿盛证为宫颈HPV感染的主要中医证型。秦竹教授基于张老“一体两翼”学术思想，重视肝脾肾之脏腑论治及脏腑气机关系，认为本病为虚、为湿、为毒，日久可成瘀滞；主张本病治以扶正祛邪为要，临证当辨其虚实、缓急，未发时当扶正为主，已发当攻补兼施，总以补脾疏肝益肾、化湿解毒止带为主要治则，尤以健脾为要；内服中药的同时不忘兼顾外治，内外同治以达祛邪外出、促使HPV病毒转阴之效。本文将秦竹教授对HPV感染的病因病机、论治特点及芪黄四君完带汤的运用经验总结如下。

1、病因病机

秦竹教授认为HPV感染可由感受外邪、内伤饮食、情志失调、房劳失度、体虚久病而发，主要因虚、因湿、因毒，乃本虚标实之证，虚主要责之先天禀赋不足、素体正气虚弱、脾肾二脏亏虚，实则主要责之肝气郁滞不疏、湿热邪毒壅盛。本虚为发病之基础，标实之湿热邪毒为致病之关键因素。许鑫童等[5]研究证实，HPV感染主要病性因素为湿。湿可分外湿及内湿，外湿主要为湿邪外侵而致，内湿乃脾虚不能运化津液、肾虚不能蒸化水液而成。湿邪伤人常留滞脏腑经络，阻遏人体气机，湿邪久蕴，化热化火，湿与热合，湿热裹挟，流注下焦，发为带下疾；湿热交蒸，蕴而为毒，湿热毒邪浸淫，熏蒸胞门，变生癥瘕，甚为癌病。

1.1 木郁克土，土壅湿盛

秦竹教授认为七情内伤是本病发生发展的关键因素，木郁克土、土壅湿盛是本病的病机之一。秦竹教授认为HPV感染的患者大多对于该病缺乏正确的认知，尤其是感染高危型HPV的患者，常恐患癌，多思多虑。秦竹教授临证发现妇人性情细腻敏感，多思多郁，肝气不疏，经气不通，易郁结湿阻，经气不畅，易郁而化热。肝喜条达而恶抑郁，若情志不畅，久而肝郁，木郁克土，加之思虑伤脾，脾虚失运，湿邪内生，蕴久化热，湿热为患，流注下焦，侵袭胞宫，而致带下异常。正如《妇科玉尺》云：“总之妇人多郁，郁则伤肝，肝伤则脾受克，湿土下陷，脾经不守，不能输为营血，而白物下流。”再者“见肝之病，知肝传脾”,肝病可及脾。肝主调畅人体全身气机，脾胃为气机升降之枢纽，若肝失疏泄，则脾失健运，脾虚湿陷而致带下之病。

1.2 脾虚湿蕴，邪毒内盛

秦竹教授认为脾虚毒盛是HPV感染的核心病机，湿毒是带下病的主要病理基础。《医学心悟》指出带下“不外脾虚有湿”。脾为生湿之源，脾土位居中央，为水液运化调节之枢纽，脾主运化水饮，脾可将脏腑气化后剩余之水液，转疏三焦，下输膀胱，生成尿液而排出体外。若内伤饮食，脾胃损伤，或七情内伤，木郁克土，则脾失健运，津液疏布障碍，则水湿内蕴，蕴久化热，湿热裹挟，流注下焦，故带下色黄黏稠量多；湿热蕴结，日久邪毒内生，湿热邪毒侵袭胞门，以致阴痒。《灵枢悬解》云：“脾者主为卫，五脏六腑之护卫也。”阐明“脾主卫”之功是指脾护卫五脏六腑不受虚邪扰动之责[6]。脾虚则护卫失司，“脾之卫外”功能失常则不能抵御外邪，湿热邪毒直中胞门，浸淫为患，则发为带下之疾。从西医角度来说，脾虚则机体免疫功能下降，导致机体易受病原体侵袭，则易感HPV病毒。诚如《傅青主女科》带下之症系由“湿盛而火衰，脾经不守”所致。

1.3 肾失开阖，封藏失职

《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液。”《景岳全书·妇人规》云：“白带乃精之余也。”生理性带下由肾精所化，禀肾气藏泄，成周期性变化。秦竹教授认为妇人房劳多产、五志过极、劳逸失常、宫腔操作频繁或先天禀赋不足，导致脏腑精气不足，肾精损耗，肾气虚衰，肾失开阖，温运失常，则肾脏蒸化水液失司，水湿下注，下焦水湿为患；湿为重浊之邪，伤人隐缓不觉，其性黏滞，故带下稠厚黏滞不爽。唐容川曰：“带脉出于肾中，得先天之精灌注。”秦竹教授认为房劳失度，耗伤肾气，肾失封藏，带脉失约，则带下失固，溢泄失常，而为带下之疾。肾阴肾阳为脏腑阴阳之根本，冲任同起于胞中，胞宫为肾气所养，肾阳为开，肾阴为合，若开合失调，肾用失司，封藏失职，气化失常，则冲任不固，水湿下注，以致带下绵延不愈[7]。带下为肾中之精，HPV持续感染患者，累月不愈，也会暗耗津液，导致元气亏虚、阴精亏损，久而肾阳肾阴更衰[8],肾之虚衰与HPV感染二者互为因果。

2、辨治特点

秦竹教授基于张老“疏调气机，健脾补肾”之“一体两翼”学术思想，临证重视肝脾肾之脏腑论治，主张以健脾渗湿为要，兼以补肾温阳、疏肝理气，时刻“勿忘气机之疏调”,辅以解毒化瘀。临证秉承虚则补之，实则泻之，湿则化之，滞则行之，毒则解之的治则，总以补虚泻实为宜，辨证当分清脏腑虚实之偏盛，总以扶正祛邪为要。基于脾虚湿盛之常见证创立芪黄四君完带汤，治以健脾疏肝益肾、化湿解毒止带，以达肝脾肾三脏并治，调畅人体气血阴阳，恢复脏腑功能，湿祛而带自收、毒自消之效。据脏腑虚实之偏盛，适当调整用药之主次，脾虚湿盛者主以健脾化湿为主，肝气郁滞者主以疏肝理气为主，肾阳虚衰者主以温补肾阳为宜，邪毒内盛者主以清热解毒为佳，兼夹血瘀者当辅以活血化瘀，兼夹风邪者当辅以祛风止痒，兼热盛者当辅以清解郁热。

2.1 肝脾肾三脏同治

秦竹教授认为带下病主要责之肝脾肾三脏，且肝脾肾三脏的气血阴阳变化和气机升降出入与肝脾功能协调密切相关。生理上，五行相克次序为：肝木克脾土，脾土克肾水，肾水生肝木；病理上，木旺乘土(肝气犯脾),土虚木乘(脾虚肝乘),土虚水侮，水不涵木。脾肾先后天相互资生，肝脾相互为用，肝肾乙癸同源，故脾土之用有赖于肾水滋养、肾阳温煦和肝木升发，肝木之用则赖于肾水温升和脾之升清，而肾水潜藏则需要肝之疏泄和脾土运化。肝气平则郁火清，肝血润则相火不亢，脾气健则生化有源，脾阳运则命门互生，肾阳可固，肝平脾运肾藏则带下无虞，故HPV感染治之当从肝脾肾三脏论治。

芪黄四君完带汤中以黄芪健脾益气，黄柏清热燥湿为君，二者脾肾同调，先后天同治，一温一寒相伍，温而不燥、寒而不凉。臣以党参、茯苓、白术、甘草补益脾土中气，使脾气运而湿气祛，使脾旺则气血自生，正气充沛则邪自外出，补后天以充养先天。臣以醋滇柴胡、香附以疏肝解郁、理气宽中，且肝木调达则补而不滞、脾土自强。佐以车前子清热利尿，使邪从小便而利，清肝而泻肝经郁热邪气；佐以苍术、法半夏、陈皮燥湿健脾，理气和中，调畅气机升降之中轴；佐以山药平补脾肾，时刻不忘顾护气机之侧翼。

2.2 健脾化湿，断生湿之源

脾胃为气机升降运动之枢纽，脾气充盛，脾运化升清得宜，清者得升，浊者得降，则燥湿相济。脾胃健运，脾气得升，机体卫外能力、脾胃升降之功得宜，可断水湿之源，绝带下之病理基础。秦竹教授论治HPV感染以健脾扶正为主，以解毒除湿为辅，以达“正气存内，邪不可干”之功。在临床用药中常以四君子汤作为健脾益气之基础方，使脾健运而内湿不生，以绝HPV感染之病理基础。《太平惠民和剂局方》之四君子汤，为益气健脾的经典方剂，能有效增强机体免疫力，增强脾之护卫功能。方中白术，《本草求真》谓之“为脾脏补气第一要药”,具健脾益气、燥湿利水之效。甘草则有补脾益气、清热解毒之功。现代药理研究发现甘草-白术可增强机体免疫功能、抗病毒[9]。范春晓等[10]研究证实四君子汤可有效调节机体免疫功能，改善脾虚湿盛型宫颈HPV感染患者相关临床症状，可提升HPV转阴率。黄芪为补中益气之要药，主入脾经，功可补气升阳、益卫固表，《医宗金鉴》谓之“可治正虚毒盛、托毒外达”。蔡金坊[11]药理实验研究证明，蜜炙黄芪可提高小鼠非特异性免疫功能和巨噬细胞吞噬能力，且补气作用高于生品。故秦竹教授治疗HPV感染擅用炙黄芪补中益气，以增健脾护卫之功，提高机体免疫力，使正复而邪去。

另一方面，秦竹教授善用组方，以行气化滞法调中焦气机升降为要，若脘腹胀满者，常加陈皮、厚朴、莱菔子、枳壳行气消痞以除中焦之胀满；胸闷脘痞、痰涎壅盛者，加木香、砂仁、法半夏、苍术以行气燥湿化痰；口苦咽干、纳差吞酸者，则加藿香、佩兰、鸡内金以清热化湿；胸胁胀满、大便溏结不调者加柴胡、白芍以疏肝理气和中，疏肝体、调肝用而助脾之升清。治脾之湿宜运、宜升、宜燥，脾气健运，湿浊得化，升降得宜，则病乃愈。

2.3 温肾助阳，固开阖之用

肾为主水之脏，肾主调节机体水液代谢，肾气可蒸化水液。秦竹教授认为肾虚则健运开阖失司，水湿痰浊易化；湿邪盛则气机阻滞不行，日久易生瘀滞。六淫之湿为阴邪，易伤阳气，易耗肾阳，致阳虚不能温煦机体，从而出现四肢不温、怯寒神疲等症。虚则补之，治肾宜补、宜固、宜涩。秦竹教授临证用药常选用淫羊藿、巴戟天、续断、菟丝子、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黄、山茱萸、枸杞子、五味子、芡实等温补肾阳、填精固涩之品，以及药食同源之山药、黄精平补脾肾，不忘“顾护脾肾”之两翼思想，使肾气藏泄功能恢复正常，肾开阖之用得固，则湿祛而带收。湿邪久蕴易化热化火，湿热盛者加苦参、茵陈；若兼尿频、尿痛，少腹胀满隐痛，常兼用黄柏清热燥湿解毒、清泻下焦肾火，车前子、滑石、通草清热利尿通淋，使邪有出路；若兼腰脊酸痛，以续断、杜仲、巴戟天、桑寄生、菟丝子为宜。若兼腰膝酸软、五心烦热，常用牡丹皮、山茱萸、熟地黄、泽泻等以清热滋阴。且现代药理研究发现淫羊藿、杜仲、桑寄生、黄柏具有抗炎、抑菌、抑制肿瘤等药理作用[12-15];车前子有抗炎、免疫调节的药理作用[16],车前子提取物能够抑制各种杆菌及葡萄球菌的繁殖[17],车前子多糖可调节紊乱的阴道菌群[18]。

2.4 疏肝理气，调气机之体

国医大师张震认为气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，维持人体生命活动之基乃为气，若气机失调，则百病由生[19]。秦竹教授认为患者感邪日久，常恐患癌，多思多虑，常伴抑郁、焦虑，肝喜条达而恶抑郁。治肝宜疏、宜透、宜和，疏即疏肝理气解郁，透即宣透肝经郁热，和即柔肝止痛以和肝用。柴胡、香附可疏肝理气解郁，调畅气机，协调机体全身气机之升降出入，以防肝郁乘脾之虑。秦竹教授在临证用药时常以柴胡、香附为疏肝理气之要药及基本药对。《神农本草经》言柴胡可“疏肠胃之滞气”“疏肠胃之滞物”“疏经络之外邪”,以达“邪去则正复、正气流通”之效。《滇南本草》言香附可“开郁气而调诸气”,为“开郁气要药，女人之至宝”。柴胡、香附有调节机体免疫、抑菌抗炎、抗抑郁等现代药理作用，对HPV转阴有促进作用[20-21]。

肝主疏泄，调畅机体全身气机，女子以肝为先天，“一有怫郁，诸病生焉”。秦竹教授认为肝气郁滞常易导致女子经、带异常，临证发现HPV感染伴月经不调多见，据患者气、血、阴、阳之偏盛，调肝之时辅以调冲任之气、血、阴、阳，适选药物加入。兼见月经前后乳房胀痛、胸胁胀痛等气郁之症，常与川芎、川楝子、白芍相伍疏肝理气柔肝以调冲任之气；若兼见行经腹痛、月经量少等血瘀或血虚之症，常与桃仁、红花、赤芍、当归、阿胶、益母草、鸡血藤、延胡索相伍活血化瘀以调冲任之血；若兼见经间期出血、月经量多、月经淋漓不尽等阴虚血热之症，常与黄柏、牡丹皮、酒黄芩、重楼、阿胶相伍清热滋阴以清冲任之热；若兼见腰膝酸软、月经延后等肾阳肾精不足之症，常与山药、菟丝子、杜仲、续断、熟地黄相伍补肾填精以固冲任之精。

2.5 清热解毒，消热毒之积

秦竹教授认为HPV感染后期，湿热之邪久积成毒，甚毒瘀内结，发为癥瘕，为宫颈癌前病变之变证。常见带下量多，色黄绿如脓，甚或成豆腐渣样白带，或五色杂下，黏稠臭秽，或伴见少腹、腰骶疼痛，小便淋痛等症。治疗宜清、宜利，秦竹教授临证在健脾温肾疏肝的同时，常以紫草、龙胆草、萹蓄、瞿麦、茵陈、野菊花、蒲公英等清热解毒除湿之品，加速HPV病毒的清除，以消热毒之积。若少腹频急、小便淋痛甚者，加通草、车前子、滑石等利尿通淋止痛；若湿毒热盛，患者阴部瘙痒，甚奇痒难耐，带下稠黏臭秽，常配伍土茯苓、苦参、白鲜皮、萆薢、皂角刺等清热解毒、杀虫止痒之品；加之热毒内盛久积，易化火生风，故当配伍防风、荆芥等疏风散邪、止痒消疮之药。

2.6 兼顾外治，促病毒转阴

秦竹教授认为中西医结合治疗可加速HPV患者转阴，并且降低其复发率。故临床上秦竹教授多选用康妇特(复方莪术油栓)阴道外用联合治疗。复方莪术油栓是一种含硝酸益康唑、莪术油、冰片等成分的复合制剂。硝酸益康唑为广谱抗真菌药，能有效抑制阴道炎症，可抑制几乎所有革兰阳性菌和致病性真菌，其主要抗菌机制为破坏细菌胞壁膜[22]。其中主要成分莪术油可行气活血、清热解毒、消积止痛；冰片具有消肿止痛、祛腐生肌、凉血止痒之效[23]。莪术油中的有效成分具有抑菌、抗病毒、抗肿瘤及免疫调节等药理作用[24]。莪术挥发油制剂具抗癌之效，其机制主要为直接破坏多种癌细胞和增强机体免疫保护效应。该药可增强机体免疫功能，加快因炎症损伤的组织修复，故可有效改善阴道分泌物增多、血性或脓性白带、腰骶部酸痛等症状[25]。

3、病案举隅

李某，女，27岁，身高156 cm, 体质量45 kg, 以“发现HPV多型阳性1周”为主诉，于2023年2月8日初诊。患者因2023年2月1日体检时发现HPV多型(39型、51型、52型、53型、68型、81型)阳性，TCT未见异常，因担心癌变，寻求中医治疗故来诊。刻下症：白带量多，色黄质稠，白带异味，阴痒，月经量少，夹血块，时行经腹痛，面部痤疮，双目瘙痒，困倦乏力，情志抑郁，纳一般，眠可，便溏，小便调。末次月经：2023年1月18日。既往结缔组织病史，间断口服醋酸泼尼松治疗。舌质暗，苔黄腻，舌边齿痕，脉细滑。西医诊断：人乳头瘤病毒感染；中医诊断：带下病(脾虚湿盛、热毒下注),治以健脾渗湿、清热解毒，拟芪黄四君完带汤加减，具体用药：炙黄芪30 g, 黄柏15 g, 醋滇柴胡12 g, 香附 15 g, 党参15 g, 茯苓20 g, 麸炒白术15 g, 陈皮15 g, 法半夏12 g, 车前子15 g, 山药20 g, 龙胆草6 g, 茵陈12 g, 紫草15 g, 萹蓄15 g, 瞿麦15 g, 野菊花 15 g, 蒲公英15 g, 薏苡仁20 g, 炒谷芽30 g, 炒麦芽30 g, 枸杞子15 g, 赤芍15 g, 当归20 g, 甘草6 g。8剂(颗粒剂),每次1袋，每日3次，饭后温服。忌辛辣香燥、鱼虾、牛羊肉、葱、姜、蒜、烧烤、火锅、臭豆腐、糕点等性辛温助热生湿之品。外用复方莪术油栓，每日1次，每次1枚，1周为1个疗程，连用12个疗程(注：每晚睡前清洁外阴后将药栓送入阴道深部，经期停用)。

2023年2月25二诊：患者诉白带减少，异味时有时无，时阴痒，经量较前稍增多，面部痤疮，舌脉同前，守上方加酒黄芩10 g清热凉血，继服4剂，服法同前。

2023年3月4日三诊：患者诉白带量减少，阴痒明显改善，仍感双目干痒、面部痤疮，上方减炒谷芽、炒麦芽，加连翘15 g清热解毒、消痈散结，加菟丝子养肝明目、补肾固精，继服4剂。

2023年3月11日四诊：患者诉近期工作压力大，常熬夜加班，3月9日晨起阴道有少量粉色分泌物，守上方将酒黄芩加至15 g凉血止血，继服4剂。

2023年3月19日五诊：患者诉复查HPV 39型、53型、68型、81型已转阴，但月经提前，口干欲饮，守上方党参易北沙参，生地黄易当归，加牡丹皮15 g清热凉血，继服6剂。

2023年4月1日六诊：感双耳瘙痒，余未诉特殊不适，秦竹教授认为乃湿热上扰肝经所致，龙胆草加至8 g以清热燥湿、清泻肝火，继服10剂。

2023年4月22日七诊：患者未诉特殊不适，月经周期渐趋规律，守上方8剂继服。

2023年5月6日八诊：患者诉复查HPV已全部转阴，月经周期规律。

按语：患者以“发现HPV多型阳性1周”就诊，以白带异常为主症，故辨病属“带下病”范畴。患者形体偏瘦，先天禀赋不足，脾胃虚弱，加之情志抑郁不舒，肝气郁滞，木失条达，木郁克土，土衰而脾气不升，脾失健运，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注，发为带下之病。脾虚护卫失职，邪毒外侵，夹湿热侵袭胞宫，湿毒损伤冲任，带脉失约而致带下过多；患者伴见月经量少、困倦乏力、大便溏，主要责之于脾与肝，脾虚湿盛，气滞不行，湿毒内盛，故见脾虚肝郁邪盛之证。治以健脾疏肝行气、化湿解毒止带，予芪黄四君完带汤加减，君以黄芪益气健脾、黄柏清热燥湿，脾肾同调，调侧翼之脏。臣以党参、茯苓、薏苡仁、白术、陈皮、法半夏健脾理气、燥湿醒脾，以杜生湿之源；柴胡、香附疏肝理气解郁，疏调气机之体以斡旋中焦枢纽，脾土自健，实脾以泻湿热邪气。佐以车前子清热利尿，使湿热邪气从小便而利，使邪有出路；佐以龙胆草、茵陈、紫草、萹蓄、瞿麦解毒除湿；治本而不忘兼症，佐以蒲公英、野菊花清热解毒、透疹消疮；赤芍、当归活血补血、通经止痛；山药、枸杞子平补脾肾，防清热解毒药伤阴之弊；炒谷芽、炒麦芽消积化滞、健脾和胃。使以甘草清热解毒、缓急止痛、调和诸药。总之，秦竹教授认为，脾气虚而不运，肾气虚而不化，肝气郁而不行，湿气蕴而不散，热气壅而不透，毒邪滞而不解为本病病机之关键。主张治疗当“不忘气机之疏调，始终顾护侧翼脾肾之用”,则可达“扶正不恋邪、祛邪不伤正、邪祛而正复”之目的。

4、结语

宫颈癌作为目前病因明确、可控可防且威胁女性健康的恶性肿瘤，HPV反复持续感染是导致宫颈癌发生的直接因素和最主要病因。近年来HPV感染的发病率有上升趋势和年轻化趋势。因此积极预防和治疗HPV持续感染具有重大的临床意义。早发现、早治疗可改善患者的生活质量，降低宫颈癌的发病率。秦竹教授基于“一体两翼”,肝脾肾三脏同治，尤以健脾渗湿为要，临证以自拟芪黄四君完带汤为基本方，基于“脾胃为气血阴阳之根本”之论，以健脾益气为主，使脾胃护卫之职内守，辅以疏肝理气、温补肾阳、清热解毒，以达湿祛而带自收，正气盛则毒邪自清之效。脾得运，肾得温，肝气疏，热毒清，则带下无虞。秦竹教授还注重中西结合，注重整体与局部相结合，标本兼顾，内外同治，辅以阴道用药，祛腐生新以清除局部病毒。充分体现中医“未病先防，既病防进，瘥后防复”之思想，为中西医结合论治HPV持续感染提供临床思路，充分体现了中医药治疗疾病的优势。

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文章来源:余娇,代琼花,李彦链,等.秦竹基于“一体两翼”学术思想论治HPV感染[J].中医学报,2024,39(08):1733-1738.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2024.08.285.