系统性硬化症(systemic sclerosis, SSc)是一种累及小动脉、微血管和广泛结缔组织的系统性自身免疫疾病，以局限性或弥漫性皮肤增厚、纤维化为特征，亦可累及其他脏器导致食道狭窄、肺间质病变、肺动脉高压等内脏损害，严重降低患者生活质量[1-2]。首都国医名师冯兴华教授为第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医风湿病学研究50余年，在病证结合治疗系统性硬化症方面经验丰富，根据局部皮损病变3个时期，结合整体辨证分析进行治疗。笔者有幸跟诊学习，受益颇多，现将冯兴华教授治疗系统性硬化症经验总结如下。

1、病因病机

系统性硬化症临床表现主要为皮肤厚硬，指趾青紫，遇冷骤发，甚者可发溃疡，疾病后期可出现心、肺、肾等多脏器功能失调[3]。中医学虽无“系统性硬化症”之称，但根据其临床表现，冯教授认为此病可归为“痹证”范畴，而其中又以“皮痹”表现为主，故可称为“皮痹病”。其中“皮痹”一词最早见于《素问·痹论》,载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺[4]。”论其病因病机，古代医家多将其归责于外感风寒湿之邪，如《诸病源候论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛。由人体虚，腠理开，故受风邪也[5]。”亦有医家提出其发病为血脉瘀阻所致，如《景岳全书》有言：“盖痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而为病也[6]。”《素问·五脏生成》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹[4]。”

冯兴华教授总结古今医家经验，同时结合自身临床体会，认为此病患者多为禀赋不足之人，素体虚弱，又或因过劳、或因过思虑、或因创伤等而致脾肾阳虚，卫外不固，腠理不密，而风湿邪毒乘虚而入，外侵腠理，毒邪入里积聚，郁而化热，因此本病可归结为本虚标实证，即气血亏虚，脾肾阳虚为其本，血瘀痰阻为其标。在此认识上，冯教授根据系统性硬化症3个时期不同的临床表现，考虑不同时期证候特点的“本虚”及“标实”程度亦有不同。在疾病初期，可见皮肤紧张肿胀、晨僵[7],《素问·阴阳应象大论》曰：“热盛则肿[4]。”此时病机以“标实”为盛，冯教授认为肿胀期多因湿热瘀毒蕴结腠理。而后血热毒盛，灼烧阴液以致气血凝滞，日久化瘀，痰浊瘀血滞于肌肤，故可见皮肤变硬，难以捏起，呈蜡样光泽，甚者皮硬如甲，关节活动明显受限[8],此时正邪相持，因此硬化期病机多为瘀血痹阻兼有脾肾阳虚。而后疾病日久损及正气，气血失和，外不能濡养肌肤，内不能滋养脏腑，复现“本虚”之象，症见肌肤薄如羊皮纸，皮下肌肉萎缩硬化紧贴于骨[9],此时正虚不能抗邪，若邪气“内舍于肺”,可见咳嗽胸闷、憋气易喘；若邪气“内舍于心”,可见心悸乏力，甚者不能平卧，睑面、下肢浮肿，按之有痕。冯教授认为萎缩期多责之于脾肾阳虚。

2、三期辨证论治

皮肤损害是系统性硬化症最主要的表现之一，临床可根据皮肤损害将系统性硬化症分为肿胀期、硬化期、萎缩期[10]。冯兴华教授结合自身对各期疾病基础病理特点的临床体会，认为应在辨析局部皮损表现的基础上，对整体进行卫气营血及脏腑辨证，明辨患者现阶段重于“本虚”还是“标实”,将辨病合以辨证，病证结合进行治疗以达到满意疗效，即“识症、审机、定治”三步走。

2.1 肿胀期——解热毒，通瘀血

肿胀期多表现为局部皮肤色红肿胀，有强烈的瘙痒感，正如《张氏医通》曰：“邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状[11]。”先天禀赋不足，气血亏虚，风湿邪气乘虚而入，聚于腠理，风邪善动，致肌肤瘙痒难忍，郁久化热，“热盛则肿”,故见肌肤肿胀色红，瘀血阻于经络骨节，气血不能通畅，亦可见患者出现多关节痛、肌肉疼痛等筋肉受累表现。冯兴华教授在总结前人经验的基础上，结合自身多年临床经验，考虑湿热瘀毒蕴结腠理是肿胀期的主要病机，故此期当侧重于清热祛湿、凉血解毒。

疾病此期常见皮肤紧张肿胀，触之坚韧，剧烈瘙痒感，常伴有明显的雷诺现象、多关节痛、肌肉疼痛等表现，口渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。治法多以凉血解毒为主，同时佐以清热祛湿、活血通络。基础方选用四妙勇安汤合当归拈痛汤加减。方中羌活、金银花为君，羌活辛散祛风，“发表散气之品也，是能开通三焦与经络之滞气也[12]。”冯师认为其为治痹证之要药，而方中金银花消热毒而不耗气血，加入连翘、土茯苓、黄芩、苍术清热利湿解毒之品，共奏祛除湿热蕴毒之效。佐以川芎、丹参活血，牡丹皮、生地黄凉血，再加玄参“善散浮游之火”[13],当归“于败毒化毒药中，正取其性动，则引药内消”[14],诸药合用，祛热毒、化湿浊而瘀血消。肿胀期若伴有发热较甚者，可选择清瘟败毒饮加减。

2.2 硬化期——温通络，强脾肾

疾病进入硬化期，局部皮损多呈现表面干燥，蜡样光泽，难以捏起，触之坚硬如革。《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁[4]。”痰阻血瘀，凝结于肤，故见皮肤触之坚硬如革，捏之不起。阻滞经络，久之气血亏虚，肌肤失荣，可见肌肤麻木不仁，痰阻滞于胸中，症见吞咽困难时有梗塞感。此期表现虽侧重于“标实”,但冯兴华教授考虑患者素体脾肾阳虚，在祛邪的同时不忘温阳通络兼行气活血化瘀。

疾病此期临床常见肌肤坚硬，难以捏起，面部皮肤硬化呈“面具脸”,口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖，常伴见雷诺现象、关节挛缩、功能受限，舌暗苔薄白，脉滑细。治以活血化瘀，温阳通络，基础方选用当归四逆汤合阳和汤加减。方中当归甘苦性温，可行血脉之滞，桂枝辛甘性温，善温经活血通脉，两药合为君药，以达温通经脉之效。配以麻黄“入肺家而行气分，开毛孔而达皮部”[15],赤芍活血化瘀，细辛温经散寒，熟地黄温补营血。又因《素问·五脏生成》中有云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹[4]。”故方中佐以莪术、川芎、柴胡、香附行气活血化瘀之品。全方诸药相合，使营卫和，经脉通，阳气振，血瘀去。雷诺现象重者可加用地龙、蜈蚣等以增强通络之效。若伴有吞咽困难，可选择启膈散加减。

2.3 萎缩期——振阳气，补气血

疾病进入萎缩期，皮肤变薄，呈羊皮纸样改变，肌肉萎缩硬化紧贴于骨，形成木板状坚硬感，冯兴华教授认为此因素体脾肾阳虚，邪气稽留，正邪相搏日久，则脏腑受损，功能失调，可见“本虚”之象加剧，脾虚则运化失常，气血津液外不能达肌肤，内不能养脏腑，故见肌肤日渐瘦削，脏腑失养，或见肺阴亏耗，胸闷喘憋，或见心阳不振，心悸气短；阳气亏虚，四肢皮肤失于温养，故见肢冷肤寒。冯兴华教授考虑此期病机为患病日久，损及正气，尚有气血亏虚，外不能濡养肌肤，内不能滋养脏腑，应多加补益之品，此期多伴见各脏腑功能失调，更应注重调节多脏腑功能，但不应脱离本病的基础病机，即脾肾阳虚，故此期当以温阳散寒，益气养血为法。

疾病萎缩期症见肌肤筋肉萎缩，紧贴于骨，疲乏无力，毛发脱落，亦可见胸闷气短、腹痛泄泻等症，舌淡苔白，脉沉细，治以温阳散寒，益气养血，基础方选右归饮合理中汤加减。冯兴华教授遵《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之论，方中熟地黄甘微温，滋肾填精；山药甘平，健脾补肾；山萸肉酸微温，补肝肾涩精气；附子、肉桂、干姜辛热之品，峻补元阳，温阳散寒，辅以巴戟天“强筋骨，安五脏”,淫羊藿“滋益精血，温补肝肾”,杜仲“补中，益精气”,再加党参、白术、黄芪、当归益气养血之品，全方于阴中求阳，以免耗伤津液，加重血瘀邪实。若见邪气入肺之症如反复咳嗽，咳痰不爽，可加麦冬、南沙参、鱼腥草、桔梗等固护肺脏之品；若见睑面浮肿，心悸气急，则需倍用黄芪、白术、当归、川芎、淫羊藿，加泽泻、玉米须、茯苓皮等益气活血、温肾利湿之品。

纵观3期病证结合治疗，冯兴华教授的辨证思路立足于中医局部皮损、全身脏腑及营卫气血辨证，同时结合现代医学对系统性硬化症的理论进行分期治疗。以肿胀期治疗为例，冯教授考虑肿胀期患者局部肌肤肿胀色红，肌肉疼痛，为血热毒盛之证。而现代医学研究表明，微血管病是系统性硬化症的主要发病机制之一[16-18]。在发病初期，病变皮肤和其他受累器官中有活化的T细胞和单核细胞/巨噬细胞聚集，继而引起血管炎症[19-20]。冯教授选用四妙勇安汤加味治疗，运用诸多清热凉血解毒之品，控制病情进展，同时现代药理学研究表明，四妙勇安汤具有保护血管、抗炎等作用[21-23],将中医辨证论治思想与现代病理学、药理学、免疫学理论结合，是冯教授治疗系统性硬化症的特色之一。同时冯兴华教授强调本病病情复杂，可累及多脏腑功能异常，因此绝非固守一方、一法便能治之，必须要根据病情病期辨证施治，方可取得良好疗效。

3、验案举隅

陈某，女，65岁，2016年12月20日初诊，主因“双手雷诺现象1个月余”前来就诊。患者1个月前受凉劳累后出现双手雷诺现象，就诊于某医院，诊断为“系统性硬化症”,予以甲泼尼龙 40 mg, 每日1次，因患者服用激素后不良反应明显，遂至冯教授处寻求中医治疗，初诊时患者症见：周身皮肤发紧、发硬，双手雷诺现象明显。服用激素后出现肥胖、失眠、双手震颤、双足麻木等表现。刻下症见：盗汗，头晕头胀，乏力，口干，口苦，纳可，二便调，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细，既往有肺间质纤维化病史。西医诊断：系统性硬化症、肺间质纤维化；中医诊断：风湿痹病、皮痹、肺痹，辨证考虑为血瘀痰阻气滞证兼有肝郁脾虚证。方药：当归10 g, 桂枝10 g, 麻黄15 g, 细辛3 g, 熟地黄15 g, 川芎15 g, 香附10 g, 柴胡10 g, 枳壳10 g, 赤芍15 g, 川芎15 g, 丹参15 g, 炒白术 10 g, 茯苓15 g, 生甘草10 g, 生黄芪30 g, 半夏9 g, 桔梗12 g, 鱼腥草30 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2017年1月17日二诊：患者仍口干，乏力，咳嗽咳痰，纳差，余诸症较前缓解，二便调，舌红苔黄厚，红细胞沉降率：46 mm·h-1,血常规：肝肾功能正常，尿蛋白(-),继以行气活血、疏肝健脾为法，方药去麻黄、桂枝，加用党参10 g, 茯苓15 g。余治疗方案同前，患者继服15剂。

2017年2月21日三诊：患者雷诺现象较前明显好转，咳嗽咳痰减轻，乏力。红细胞沉降率：25 mm·h-1,舌脉同前，上方加五味子6 g, 麦冬 10 g, 三七3 g。14剂，煎服法同前，每日1剂。

2017年3月28日四诊：诸症较前明显好转，偶有咳嗽咳痰，肝肾功能及尿常规无明显异常，红细胞沉降率：21 mm·h-1,舌脉大致同前，方药调整为：炙黄芪30 g, 党参10 g, 续断10 g, 浙贝母15 g, 桂枝15 g, 炒白术10 g, 茯苓15 g, 黄连15 g, 黄芩10 g, 鱼腥草30 g, 麦冬10 g, 五味子10 g, 山茱萸15 g, 当归15 g, 赤芍15 g, 丹参15 g, 金银花15 g, 生甘草10 g。30剂，煎服方法同前。

2017年5月30日五诊：血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率：17 mm·h-1,上方间断服用，局部皮损仍硬，此后随症加减，曾用鹿角胶、淫羊藿、西洋参等，共服药2个月后局部皮损较前好转，精神、纳眠正常，随访1年内无复发。

按语：本案为老年女性患者，发病初起因年老虚弱，肝肾亏虚，又感风寒湿邪侵袭，累及脏腑，加之既往有肺间质纤维化病史，则易出现肺卫不宣之象，风寒湿邪气阻于经络，经络痹阻，气血运化失常，痰瘀滞于肌肤，且患者服用激素多见气虚血瘀之证，结合患者的症状，可将其分期考虑为硬化期，故可选用当归四逆汤合阳和汤加减。方中当归通瘀滞之血脉，桂枝温经活血，辅以通脉，两药共奏温通经脉之效。麻黄既开腠理，又可助桂枝、细辛散寒温经，再加川芎、香附活血化瘀。冯教授认为痹病初起不应忽视肝气枢机失和[24-25],故临证喜用柴胡、枳壳、茯苓、白术等药以肝脾同治，使用生黄芪、桔梗、鱼腥草等药，防止邪气进一步内传至肺。二诊见患者仍口干、乏力，加用党参、茯苓补益肺脾。三诊考虑此时病程已久，既往亦有肺间质纤维化病史，加用五味子，取其纳气之用，麦冬养肺，三七以增强行气活血之效。四诊时患者诸症较前明显好转，但仍偶有咳嗽咳痰，冯教授考虑此时病机已转为肺脾虚弱，故用炙黄芪、党参、茯苓、白术、甘草等补益肺脾药物，加用固肾纳气之品，而患者皮肤局部坚硬，冯教授认为可考虑为脾肾亏虚、肌肤失养所致，故用鹿角胶、淫羊藿、西洋参等温补肾阳、补益气血之药，最终诸药合用使病情明显改善。

4、结语

综上所述，冯兴华教授分三期辨证治疗系统性硬化症，是在整体辨证及局部辨证的临证思考中，继承《黄帝内经》《景岳全书》等经典要义，结合自身多年临证经验，反复思辨总结而成。冯教授指出因系统性硬化症本身累及全身多处脏器，病情往往复杂多变，因此需在整体辨证的基础上，分期辨证相结合，灵活机变，切不可拘泥于一方、一法，如此才能在临床治疗系统性硬化症时效如桴鼓，而其病证结合的治疗理念对进一步研究风湿病的治疗规律大有裨益。

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基金资助:中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目(HLCMHPP2023022);

文章来源:林安,赵淼,周昕妍,等.冯兴华分期辨治系统性硬化症经验[J].中医学报,2024,39(08):1739-1743.