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重症肌无力临床表现及误诊原因分析

2024-12-26 28 上传者：管理员

摘要：目的探讨重症肌无力的临床特点、误诊原因及防范措施。方法回顾性分析2022年1月至2023年1月收治的48例被误诊为其他疾病的重症肌无力患者的临床资料。结果本组26例因眼睑下垂、复视、眼球运动受限就诊，误诊为动眼神经麻痹；12例因轻度吞咽费力、言语不清、饮水呛咳就诊，误诊为脑血管病；3例因四肢无力就诊，误诊为Lambert-Eaton综合征；2例以腰部无力为首发症状就诊，误诊为腰肌劳损、腰椎间盘突出各1例；3例以单纯吞咽困难就诊，误诊为咽喉炎；1例因胸闷气短为首发症状，误诊为冠心病；1例因双下肢无力且伴有上呼吸道感染病史，误诊为吉兰-巴雷综合征。入院后经详细询问病史、行新斯的明试验、检测乙酰胆碱受体抗体、抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体、胸部CT及肌电图后明确诊断为重症肌无力。误诊时间为3～35 d。确诊后给予相应治疗，所有患者症状得到明显改善，随访6个月，无复发，预后良好。结论重症肌无力为罕见的自身免疫性疾病，临床表现多样且不典型，易误诊，需要引起临床重视，在诊疗过程中重视重症肌无力的疾病特点，全面分析病情，重视针对性检查，可减少或避免误诊误治。

关键词：
AchR⁃Ab
动眼神经疾病
肌电图
脑血管障碍
重症肌无力
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重症肌无力是一种罕见的自身免疫性疾病,由神经肌肉接头处的信号传导功能障碍导致,常有乙酰胆碱受体抗体 ( acetylcholine receptor antibody, AchR⁃Ab)介导､细胞免疫依赖､补体参与等｡临床表现为局部或全身特定骨骼肌的病态易疲劳和波动性肌无力｡ 74% ~ 88% 的全身型重症肌无力患者 AchR⁃Ab 为阳性[1⁃2] ｡当然,也有部分抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(muscle⁃specific kinase antibody, MUSK⁃Ab)､抗低密度脂蛋白受体相关蛋白 4 抗体参与[3] ｡重症肌无力为一种迁延难愈的慢性疾病[4⁃5] ,可影响全身的骨骼肌,表现为易疲劳和波动性无力,症状呈“晨轻暮重”,休息后好转,活动后加重｡眼外肌最易受累,上眼睑下垂､复视也是重症肌无力最常见的首发症状,此外还可表现为眼睑闭合无力､鼓腮漏气､鼻唇沟变浅､构音障碍､呼吸困难等[6] ｡典型的重症肌无力不难诊断,但在临床中, 该病常以不典型症状为主要表现,或首发症状并非为眼外肌受累表现,进而造成误诊漏诊[7] ｡本研究回顾性分析 2022 年 1 月至 2023 年 1 月石家庄市人民医院收治的曾误诊的重症肌无力 48 例的临床资料,总结其临床特点､误诊原因及防范措施｡本研究经石家庄市人民医院医学伦理委员会审核通过[院伦审第(90)号],患者或家属均签署知情同意书｡

1、临床资料

1. 1 一般资料

48 例中男 20 例, 女 28 例; 年龄 12 ~ 78 (50. 38 ± 19. 48)岁;病程 1 周 ~ 2 年余;合并症:高血压病 12 例,高脂血症 17 例,2 型糖尿病 4 例,腰椎间盘突出 2 例,甲状腺功能减退症 1 例｡

1. 2 临床表现及误诊情况

本组病例首诊于当地乡镇卫生院16 例､县医院 32 例｡ 26 例误诊为动眼神经麻痹,其中 9 例因右眼睑轻度下垂 1 个月入院,由于症状较轻,不影响日常生活,起初未予重视,后症状缓慢加重而就诊;8 例以间断右眼睑下垂 2 个月为主要表现,阳性查体有右眼睑下垂 10,2 点位,无复视及眼球活动障碍; 6 例因左眼睑下垂伴间断复视 6 个月就诊;1 例因间断双眼睑下垂伴复视 1 年入院,查体可见右眼球呈轻度外展位,视力正常;2 例轻度左眼睑下垂伴复视 2 年余,曾自行口服“甲钴胺”营养神经 6 个月余,症状稍好转,随后症状缓慢加重而就诊,查体可见左眼球内收及外展均轻度受限,右眼球轻度外展位,双眼球上下活动正常,左眼睑下垂 10,2 点位,右眼睑正常点位｡ 12 例误诊为脑血管疾病,其中 4 例因轻度吞咽费力､言语不清 1 周就诊,入院后查头磁共振成像提示腔隙性脑梗死;2 例因轻度吞咽费力､言语不清 1 周入院,临床症状不明显,查体未见明显阳性体征;6 例因言语不清､间断饮水呛咳入院,查头 CT 提示不除外脑梗死｡ 3 例误诊为 Lambert⁃Eaton 综合征,因四肢无力 6 个月就诊｡ 2 例因腰部无力 6 个月余入院,其中 1 例查腰椎 CT 提示腰椎间盘突出, 误诊为腰椎间盘突出,1 例误诊为腰肌劳损｡ 3 例因单纯吞咽困难 2 周余就诊,查体未见阳性体征,因其症状较轻,且未影响日常进食量,误诊为咽喉炎｡ 1 例以胸闷气短为首发症状,心电图提示 ST⁃T 异常,误诊为冠心病｡ 1 例以胸闷气短为首发症状,因有上呼吸道感染病史,误诊为吉兰 - 巴雷综合征｡误诊时间 3 ~ 35 d｡

2、结果

2. 1 确诊经过

48 例在外院误诊后均给予对症治疗,其中 28 例临床症状无明显改善或效果不理想,15 例病情出现进展,5 例病情一过性好转后再次加重,随后就诊于我院｡ 48 例均经 AchR⁃Ab 及 MUSK⁃Ab 检测､新斯的明试验､重复神经电刺激､胸部 CT､心电图等检查后依据《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020 版)》 [6]中相关诊断标准确诊为重症肌无力,其中眼肌型(Ⅰ型)26 例,全身型 22 例(Ⅱa 型 6 例,Ⅱb 型 5 例,Ⅲa 型 2 例,Ⅲb 型 3 例,Ⅳa 型 2 例,Ⅳb 型 4 例)｡ 46 例 AchR⁃Ab 阳性,2 例 MUSK⁃Ab 阳性｡新斯的明试验阳性 46 例,阴性 2 例｡重复神经电刺激结果:低､高频刺激均未见递减 17 例;低､高频刺激均递减 16 例;低频可见递减,高频无递增 15 例｡所有患者胸部 CT 均未见占位性病变｡心电图大致正常 29 例,ST⁃T 改变 19 例｡

2. 2 治疗与预后

结合患者临床分型､合并症､个人意愿及经济情况,给予个性化治疗方案｡经治疗后,所有患者症状均得到明显改善,随访 6 个月,均无复发,预后良好｡

3、讨论

3. 1 临床特点

重症肌无力临床特征为骨骼肌易疲劳或无力, 各个年龄阶段均可发病[8] ｡胸腺在重症肌无力发病中起着重要的作用,约 10% 的重症肌无力患者伴胸腺瘤[9] ｡重症肌无力最常见的致病性自身抗体是 AchR⁃Ab [10] ｡常用的检查方法有疲劳试验､新斯的明试验､神经肌肉电生理检查､ AchR⁃Ab 及MUSK⁃Ab 测定､胸腺 CT 等[6,11] ｡典型的临床症状结合上述检查结果通常可以明确诊断｡如果重症肌无力是以不典型表现起病,如以眼睛干涩､视物模糊起病,以饮水呛咳､吞咽困难或构音障碍等为主要表现[12⁃15] ,就容易误诊｡本组中仅有2 例以胸闷气短为首发症状｡重症肌无力如仅靠单一的症状去诊断,而未行或因一些原因不能完善针对性的特异性检查,可使误诊误治的发生率增高｡所以,当患者临床症状不典型或不显著时,需结合特异性检查明确诊断｡

3. 2 误诊原因分析

3. 2. 1 发病率较低:重症肌无力是一种比较罕见的神经肌肉系统疾病[16] ,该病发病部位多变,可局限于单肌肉或肌群,如主要累及眼肌或球部肌肉,也可同时累及全身各部位的骨骼肌,表现为受累肌肉的易疲劳或无力[17⁃18] ,不同患者肌肉无力的分布不同,病情严重程度也不同｡

3. 2. 2 临床表现复杂多样:重症肌无力常与多种疾病的临床表现相似,尤其是疾病的初始阶段,容易导致误诊误治[19⁃22] ｡ (1)重症肌无力的发展一般是从某一组肌群无力,逐步累及到其他组或多组肌群,或只累及某一肌群｡眼外肌受累是重症肌无力最常见的首发症状,见于 80% 以上的患者[2] ｡眼外肌受累主要表现为眼睑下垂､复视､斜视､眼球活动障碍,所以,重症肌无力患者多数先就诊于眼科,而眼科医师受专科知识的局限性,容易误诊｡本组中有 26 例误诊为动眼神经麻痹｡ (2)重症肌无力首先受累的肌群是眼外肌､四肢肌,咽喉肌首先受累的少见｡老年人是心脑血管疾病的高发人群,且常合并内科系统疾病,容易使早期症状被其他内科疾病所掩盖｡晚发型(≥50 岁) 重症肌无力以球部肌肉为首发症状[23] ,所以,老年重症肌无力患者常被误诊为脑血管病｡本组中有 12 例误诊为脑血管疾病,其首发症状为轻度吞咽费力､言语不清､间断饮水呛咳,因患者年龄较大,合并高血压病､高脂血症及糖尿病等, 且影像学检查提示脑梗死,故被误诊｡老年人如果出现不能解释的吞咽困难､言语不清等症状,经对症治疗后无好转, 一定要警惕重症肌无力的可能｡ (3)本组中有 3 例因单纯吞咽困难就诊,误诊为咽喉炎,给予抗感染对症治疗无效,且症状逐步加重, 并出现构音障碍､声音嘶哑,随后就诊于我院,详细询问病史有“晨轻暮重” 的特点,查 MUSK⁃Ab 阳性才确诊为重症肌无力｡ (4)本组中误诊为 Lambert⁃ Eaton 综合征 3 例､腰肌劳损 1 例､腰椎间盘突出 1 例､冠心病 1 例､吉兰 - 巴雷综合征 1 例,因症状不典型,或询问病史不详细,或接诊医师对重症肌无力认识不足,尤其是对发展过程不熟悉,未及时进行针对性的医技检查,导致误诊误治｡

3. 2. 3 诊断技术的局限性:尽管近年来诊断技术不断进步,但重症肌无力的诊断仍面临挑战｡新斯的明试验､重复神经电刺激和 AchR⁃Ab､MUSK⁃Ab 检测是常用的诊断手段,但这些技术存在一定的局限性｡新斯的明试验存在假阳性和假阴性情况｡有文献报道,低频重复神经电刺激阳性率高低不一,眼肌型重症肌无力患者的低频重复神经电刺激阳性率明显低于全身型重症肌无力患者｡大多数全身型重症肌无力患者重复神经电刺激呈阳性反应,但超过 50% 的眼肌型重症肌无力患者可能正常[24⁃25] ｡有文献报道,80% 全身型重症肌无力患者可检测到 AchR⁃Ab,但眼肌型重症肌无力只有约 50% 可检测到;而 MUSK⁃Ab 阳性率更低[25] ,这些局限性导致了误诊误治｡本组有 2 例因此原因误诊｡

3. 2. 4 诊断思维不开阔:重症肌无力发病率低,临床不常见,并且临床表现多样,作为基层医院的眼科､内科､急诊科等非神经内科医师,经验不足,对本病认识不够,思维局限,所以,在遇及此类疾病时,考虑不全面,先入为主,不注意鉴别诊断,造成误诊｡本组有 20 例因此原因误诊｡

3. 2. 5 患者个体差异及伴随疾病:不同重症肌无力患者症状常常不同,部分患者症状轻微,易被忽视｡重症肌无力患者常伴随其他疾病,其症状可能被掩盖或与其他疾病症状混淆,或使病情复杂,从而增加误诊的风险｡本组合并甲状腺功能减退症 1 例､腰椎间盘突出 2 例､高血压病 12 例､高脂血症 17 例､ 2 型糖尿病 4 例｡

3. 3 防范误诊措施

3. 3. 1 优化诊断流程及探索新技术:制订规范的重症肌无力诊断流程,对于症状不明显或疑似重症肌无力的患者,应全面评估,避免仅凭单一症状或检查结果进行诊断｡未来研究可进一步探索新技术在重症肌无力诊断中的应用价值,如基因检测技术､高分辨率影像学技术等｡这将有助于提高诊断的准确性和敏感性,减少误诊误治｡

3. 3. 2 加强对患者个体差异的研究:患者个体差异对重症肌无力的诊断和治疗具有重要影响｡不少患者在症状表现､疾病进展及治疗反应等方面存在显著差异｡未来可进一步加强对患者个体差异的研究,有助于更准确的诊治重症肌无力患者｡

3. 3. 3 提高临床医师的诊断和治疗水平:未来可加强对临床医师的培训和教育,提高其专业素养和诊断能力,在诊断过程中将逻辑思维､推理及反向思维广泛结合起来｡同时,建立多学科协助诊疗模式,充分利用各科室的专业优势,共同参与诊断､制订治疗方案;此外,做好罕见病知识宣讲,提高患者､家属对重症肌无力的认知,有助于减少误诊误治的发生｡

总之,重症肌无力作为一种复杂的自身免疫性疾病,其误诊误治问题不容忽视｡通过深入分析误诊误治的原因并采取有效的防范措施,可以减少误诊误治的发生并提高治疗效果｡未来研究应进一步探索新的诊断技术和方法､提高临床医师的诊断和治疗水平,以推动重症肌无力诊疗水平的不断提升｡

参考文献:

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基金资助:河北省石家庄市科学技术研究与发展指导计划(181461143);

文章来源:颜聪亚,赵帅,顾珊珊,等.重症肌无力临床表现及误诊原因分析[J].临床误诊误治,2024,37(21):11-14.