膜性肾病(Membranous nephropathy, MN)作为肾病综合征的病理类型之一，其病理特征为肾小球基底膜(GBM)弥漫性增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。据调查研究显示，有70%～80%的膜性肾病患者的主要症状表现为肾病综合征，而20%的患者仅呈现为无症状蛋白尿现象。膜性肾病初期，4%～8%的患者存在肾功能不全，部分患者可于多年后逐渐进展为终末期肾脏病[1]。

膜性肾病已成为中国最常见的慢性肾脏问题之一。传统治疗手段往往依赖于激素与免疫抑制药物的结合使用。然而，鉴于西药的不良反应，广大膜性肾病患者更偏好于传统中医药来治疗此病。近年来，中医药在治疗膜性肾病方面的研究也取得了较大进展，《特发性膜性肾病中医临床实践指南(2021) 》[2]透露：将中医药与西医药物相结合来治疗中至高危的特发性膜性肾病患者，可有效提升治愈率及改良肾脏功能，同时也可减少如免疫抑制剂和激素等治疗的不良反应；对于低风险的IMN病例而言，仅用中药亦可获得较高的病情缓解率。

郭玲教授，辽宁省沈阳市人，主任中医师，辽宁中医药大学附属医院肾病科主任，硕士研究生导师，针对膜性肾病，自拟桃陈膜肾煎一方，疗效显著，文中附郭教授验案一则，以飨读者。

1、理论探讨

1.1 古籍溯源

古代医籍未曾有关于膜性肾病的记载。据查验文献，与其临床症状类似的病为“水肿、尿浊”。在《景岳全书·水肿论治》中，张景岳对水肿的病因病机做出精辟总结：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺……肾虚则水无所主而妄行”。张景岳认为肺脾肾三脏的气化功能失常与否，贯彻了水肿的始终。隋代名医巢元方认为水肿从根本上应责之于肾之蒸腾气化功能失司。在他撰写的《诸病源候论》一书讨论关于水肿的章节指出：“水病者，由肾脾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢”。

1.2 病因病机

现代中医家通过对膜性肾病的临床表现，认为膜性肾病的病理基础主要在于脾肾之气虚弱，而后又表现出痰湿与血瘀交织等症状[3]。膜性肾病的发病机制与肾、脾、肺三脏的关系十分密切，多因禀赋虚弱、久病失治，或体虚感邪，或情志、过劳等诱因，使脾、肾、肺等脏腑功能失调，以致水液代谢紊乱，水湿停聚形成水肿，精微外泄导致尿浊。国医大师邹燕琴认为膜性肾病的本质是人体内的气化功能障碍，导致痰浊、瘀血等病理产物生成，发而为病。邹老曾指出：“脾肾虚损，肝脾失调，疏泄失职，气机升降出入失常，气、血、精微变生痰湿瘀浊，阻滞于络脉经隧”[4]。邹老在临床中也常用补气、理气的药物治疗膜性肾病，提倡扶助正气以恢复脏腑之间的气化功能。

1.3 传统气化功能理论

中医学认为“气”乃是一类隐性元素，遍布人身及大自然之间，生命运动的基础即为气，正如《难经·八难》所记载：“气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣”。“气化”一词首载于《太始天元册》,指机体最基本的生命活动，包括气的产生、气的运动形式等。《素问·五常政大论》云：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也”。 气通过升降出入等运动形式促进人体内物质的新陈代谢、精气血津液各自的相互转化，调整人体内的阴阳平衡和谐，以达到“气化”的过程[5]。

最早关于气化功能的记载，可追溯至《黄帝内经》中关于三焦气化的叙述。三焦气化是人体内气化功能的统称，分为上焦心肺之气化功能、中焦脾胃之气化功能、下焦肝肾之气化功能，《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。阐明三焦是元气升降出入的道路，元气通过三焦而到达五脏六腑以及全身各处，完成人体的正常气化功能。罗本华等[6]研究表明：“三焦气化功能是生命之根本，其作为气化转换的场所，负责推动元气流通，还掌管着全身之气化功能”。

1.4 气化功能障碍乃致病之根本

膜性肾病患者多为脾肾气虚、痰瘀互结之证，常表现为浮肿、腰痛、尿中泡沫等症状。膜性肾病患者体内的气化功能障碍，则会出现气虚、气滞等病理现象，从而导致人体内气血津液的生成、输布异常，产生痰湿、瘀血等病理物质影响并加重病情。王晖教授曾明确表示，“气化功能障碍，具体指人体内真气不足、气机失调，气化功能障碍也可导致气血津液代谢异常、脏腑功能失调”[7]。从此可见，气化功能贯穿了膜性肾病发病的始终。

1.4.1 气化失常 水液泛滥

在处理水液代谢方面，中医认为三焦气化功能起到了决定性的作用。《素问·灵兰秘典》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。人体内的水液代谢过程，需要肺的宣发肃降、脾的运化、肾与膀胱蒸腾气化和泌尿的功能等脏腑的协调运作才能完成。正如清代医家章虚谷于《灵素节注类编·外感内伤总论》中言：“三焦为决渎之官，水道出焉，膀胱藏津液，必由三焦气化，方能泄水……泄膀胱以通下焦之气，下焦通则三焦俱通矣”。

肾与膀胱，二者同属下焦，主导着人体内水液的输布与排泄。如清代名医唐容川在《中西医汇通医经精义》记载道：“三焦之根，出于肾中……人饮之水，由三焦而下膀胱，则决渎通快”。肾者，癸水，少阴君火也。为封藏之本，肾中之气有固摄肾精的作用，肾之气化功能正常运行，元气可固摄肾中精微物质，防止外泄；反之，若肾之气化功能障碍，元气受损，肾脏的封藏作用紊乱，致使肾精外露而产生“浑浊尿液”,这一状况也被称作蛋白尿。长期肾气不足，肾气不化肾精，导致肾失去濡养则会产生腰部酸痛等症状。

《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。若肾与膀胱之气化功能障碍，长期气虚导致阳虚不能蒸腾气化人体水液，水液不能及时代谢与排出，最终导致水肿出现。秦妍[8]应用寄生肾气丸来温补肾与膀胱之阳气，利水化湿消肿，对治疗阳虚之肾病取得了良效。

1.4.2 久病生痰瘀 痰瘀阻肾络

膜性肾病具久病入络，瘀阻肾络之特性。气化功能障碍，产生痰浊与瘀血等病理产物阻滞于肾络，导致肾小球的基底膜发生病变。《临证指南医案》云：“经主气，络主血……久则血伤入络”。肾脏络脉蜿蜒曲折且狭窄，具有瘀积的特点，痰湿、瘀血容易聚积于肾络，形成微型癥瘕积聚[9]。朱彩凤教授认为膜性肾病是气虚导致瘀血、痰湿损伤肾络或瘀积于肾络的结果[10]。纪利梅等[11]认为现代中医可将瘀血所形成的癥积引入膜性肾病的微观辨证中，在疾病过程中免疫复合物被基底膜所包裹并存在于基底膜上，符合癥积固定不移之特点。综上诸位医家之经验，可见肾小球基底膜之病变与气化功能障碍所产生的痰、瘀等病理产物关系密切。

痰浊与瘀血二者互根互化。唐容川在其著作《血证论》中提及：“血与水素本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”。朱佩琦等[12]认为治疗膜性肾病应以祛痰湿、化瘀血为主，久病必瘀，瘀久致水肿，痰湿与瘀血贯穿了膜性肾病的始终。

古代医家认为：“百病多由痰作祟”。痰浊是一种治病因素，作为人体内气化功能障碍的病理产物，痰性黏滞，可阻碍气机运行，使病情缠绵难愈。沈浪泳[13]认为，肺、脾、肾及三焦等脏腑功能失调，水液代谢障碍，则引起水湿聚集而成痰。《四圣心源》云：“土病则生湿而不生金”。脾为生痰之源，主运化水谷等精微物质。肺为贮痰之器，主气、主治节，调节全身气血津液的运行与输布。若肺脾之气虚弱，气化功能不能正常运化、输布精微物质与水液，就会产生痰湿，阻滞于血脉中，阻碍气血运行，亦会导致瘀血生成，二者互为因果，相互影响。现代研究表明，膜性肾病在临床中所表现的高脂血症、纤维蛋白原增高、高凝状态等皆与痰邪有关[14]。传统中医认为“治痰先治气”,通过补气、理气恢复气化功能，达到祛除痰湿的效果。《丹溪心法》中提到：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。

膜性肾病最常见的并发症是血栓，Kerlin等[15]一项研究发现，成人膜性肾病肾静脉血栓的发病率可高37%。古代医家认为，“气为血之帅”“血为气之母”,气能统血，具有推动血液运行的作用，血亦可以化生为气，二者相互转化、相互依赖。如若人体的气化功能障碍，气虚无力推动血液运行，产生瘀血。气机郁滞阻碍血液运行，导致气滞血瘀产生瘀血。如《医贯·血症论》中提及：“血随乎气，治血必先理气”。

肾的络脉可运行气血，维持肾脏的气化功能。若瘀血与痰湿阻滞于肾络，则肾的气化功能就会受到影响，封藏精气、代谢水液的功能就会失调，导致膜性肾病的发生。气化功能与痰瘀相互影响，致使膜性肾病的病情更加缠绵难愈。刘娟等[16]认为：治疗膜性肾病应尽早祛除痰湿与瘀血，以免病情不断恶化，达到难以控制的程度。王其莉等[17]认为治疗肾病综合征主要以补元气、恢复气化功能为主，并通过小鼠实验的结果证明了这一观点，经固元汤治疗后的小鼠肾组织损伤改善，肾小球基底膜厚度降低，足突断裂和融合情况缓解，血清白蛋白显著升高。通过恢复患者体内的气化功能，祛除患者体内的痰浊与瘀血，成为了临床中常用的治疗方案。

2、临证治验

2.1 治法方药

郭教授认为治疗膜性肾病应以恢复气化功能为主，自拟桃陈膜肾煎一方，此方具补益脾肾之气、活血化瘀、燥湿化痰之功效，以达扶正祛邪，恢复气化功能，治愈膜性肾病之目的。

桃陈膜肾煎具体组成如下：黄芪30 g, 党参15 g, 桃红四物汤(桃仁10 g, 红花10 g, 当归10 g, 川芎10 g, 赤芍10 g, 熟地黄15 g),二陈汤(法半夏10 g, 陈皮15 g, 茯苓15 g)。方中重用黄芪30 g为君药，以求恢复脾肾之气化功能。黄芪可补益肺脾肾三脏之气，使肾气充足而闭藏有度，固摄肾精，从而降低蛋白尿。黄芪亦适用于膜性肾病的水肿症状，张锡纯在《医学衷中参西录》指出：“黄芪之性，又善利小便”。柳红芳教授治疗膜性肾病常应用黄芪大补元气，以助邪外出，不可一味祛邪，祛邪则损伤正气[18]。王暴魁教授于临床中常用大量生黄芪治疗膜性肾病，并取得了较大的进展[19]。方中佐以党参10 g, 辅助黄芪共奏补气之效。

方中之二陈汤为理气化痰之常用方，半夏、陈皮、茯苓均入肺脾二经，健运脾胃利痰湿，使肺脾之脏腑气机通畅，气化功能恢复。方中之桃红四物汤为活血化瘀之常用方，方中诸药共奏活血行气、祛瘀生新之效，使瘀血得除，气机得舒，又可防治血栓。现代药理学研究显示，红花与川芎对于肾脏疾病的治疗具有很大的作用。张宏宇等[20]通过动物实验发现，红花中的红花色素不仅能有效改善凝血指标，降低纤维蛋白原含量，抑制血栓形成，还能调节血脂，预防高脂血症。川芎的主要活性成分川芎嗪可以抑制肾脏组织细胞凋亡，延缓纤维化进程，减小肾脏损伤[21]。

2.2 验案举隅

王某，女，62岁。腰痛反复发作1年来诊。2022年6月7日曾于辽宁中医药大学附属医院住院治疗，并行肾穿刺活检，结果提示“膜性肾病1～2期”。2023年1月17日首诊记录：患者双下肢浮肿明显，腰部酸痛，尿量正常，尿中有泡沫，时有疲乏无力。检查结果显示：24 h尿蛋白定量为4.8705 g/24 h, 尿蛋白3+ ,血浆白蛋白27.40 g/L。中医四诊查：神志清楚，面色晦暗，舌质暗淡，瘀斑瘀点，苔白腻，脉沉细。此患者体内气化功能失常，不能正常运行输布、气化体内的水液，水湿下行，故双下肢浮肿；腰为肾之府，脾肾之气化功能虚弱，不能使脾肾之精气濡养肾脏，故腰酸痛不适；肾气虚，封藏失司，肾精不固则尿中有泡沫；脾气虚，气血生化乏源，则周身出现乏力感。久病生痰瘀，患者舌质有瘀点，舌苔白腻。临床中医诊断为水肿，脾肾两虚、痰瘀互结之证。治疗当以补益脾肾为主，活血化瘀、燥湿化痰为辅，故予患者桃陈膜肾煎加减，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2023年2月1日二诊：患者仍有浮肿，尿中泡沫减少，腰酸痛缓解，乏力症状减轻，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。检查结果显示：24 h尿蛋白定量 为1.2300 g/24 h, 尿蛋白 2 + , 血浆白蛋白36.90 g/L。予上方14剂继续服用。

2月16日三诊：患者双下肢浮肿明显改善，尿中泡沫减少，腰酸痛缓解，乏力症状消失，舌质红暗，苔白，脉沉细。检查结果显示：24 h尿蛋白定量为0.1820 g/24 h, 尿蛋白1+, 血浆白蛋白42.23 g/L。余后嘱患者继续服用上方3个月，病情明显好转，双下肢浮肿消失，各项指标检查均正常。

3、小结

膜性肾病中医归类于“水肿、尿浊”等范畴。人体内的气化功能障碍，肾气虚弱发生腰痛、水肿等症状；同时导致水谷与血液不能正常运化与输布，生成痰浊、瘀血等病理产物使肾小球基底膜发生病变，最终发展为膜性肾病。郭教授认为治疗膜性肾病应主治其本，辅以化瘀、祛痰，临床应用桃陈膜肾煎，全方有补有泻，使患者体内气化功能恢复，痰湿得运，瘀血得化，浮肿得消，肾精得固，以达到治愈膜性肾病之目的。

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基金资助:辽宁省科学事业公益研究基金(No.2015001005);

文章来源:王正运,郭玲.基于气化理论探析气化功能对膜性肾病的影响[J].光明中医,2024,39(14):2803-2806.