硬膜外分娩镇痛是将镇痛药物通过导管置入硬膜外间隙，麻痹相应脊神经根支配区域，从而缓解临产疼痛的椎管内镇痛技术，是临产与分娩过程中最有效且最常用的镇痛方式之一。目前，欧美国家超过85%的女性在自然分娩时接受硬膜外分娩镇痛[1,2]。自2018年国家卫生健康委员会发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》以来，我国硬膜外分娩镇痛率逐步提升。2019年泛长三角地区硬膜外分娩镇痛率已达到61.6%[3]。研究[4,5,6]表明，硬膜外分娩镇痛可以减少分娩时的疼痛和盆底肌损伤，能够有效缩短产程、降低产妇产后抑郁水平，且对母婴结局无不良影响。目前，临床针对硬膜外分娩镇痛的方法和效果，以及对分娩方式、产程、母婴结局的影响等进行了大量量性研究，但缺乏对硬膜外分娩镇痛产妇置管体验的心理探索。本文通过质性研究方法，深入了解硬膜外分娩镇痛产妇置管过程中的体验和主观感受，旨在为临床制订针对性护理措施提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

采用目的抽样法，选择2022年7-8月于上海某三级甲等医院行硬膜外镇痛的自然分娩产妇作为研究对象。纳入标准：(1)采用硬膜外镇痛的自然分娩产妇；(2)产后生命体征平稳；(3)具有良好的沟通能力。排除标准：(1)有产后出血、重度子痫前期等严重产后并发症需密切监测生命体征者；(2)有精神疾病史者。遵循动态抽样原则[7]，资料收集与分析同步进行，直至无新的主题出现、信息饱和后停止抽样。本研究所有受访者均知情同意，愿意参与本次研究，中途无人员退出，最终访谈产妇12名，其一般资料见表1。

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲

本研究以质性研究中现象学方法为指导，通过面对面、半结构式访谈收集资料。前期结合本次研究目的，在查阅国内外相关文献的基础上形成初步访谈提纲。在对2名产妇进行预访谈后，经课题组成员讨论修改，确定最终访谈提纲。预试者的访谈内容不纳入正式访谈名单与资料。正式访谈提纲具体如下：(1)您是什么时候决定要采用硬膜外分娩镇痛的？家人是什么态度？(2)关于硬膜外分娩镇痛及其置管方式您在产前了解多少？是通过什么途径了解的？(3)硬膜外麻醉置管前您是什么样的心情？有什么担心和顾虑吗？(4)置管过程中您的感受如何？当时您希望得到什么样的帮助和支持？(5)置管后您的心理感受如何？您对硬膜外分娩镇痛的置管操作有什么意见和建议？(6)拔除硬膜外导管后您的感觉如何？有什么顾虑吗？

表1受访者一般资料 

1.2.2资料收集方法

访谈地点选择在安静的母婴同室病房。访谈时间为产后1 d至出院前，以不影响产妇治疗和休息为原则。访谈前向产妇解释本研究的目的及方法，承诺保护其隐私，在征得产妇同意的情况下全程录音，同时注意观察并记录其面部表情、语气、语调及肢体动作等非语言性行为。每位产妇访谈时间约30～40 min。访谈过程中，访谈者保持语言的中立性，遵循开放式提问原则，根据产妇的回答适当调整提问的顺序和技巧，对于模糊不清的信息及时追问、复述，确保信息的准确性。

1.2.3资料分析方法

访谈结束24 h内，1名研究者对访谈录音及笔记进行整理，另1名研究者核对录音及转录笔记，对双方存在分歧的信息反复核对，并反馈给产妇确认。按照访谈顺序依次将产妇编号为P1至P12，以保护其隐私。采用Colaizzi七步法[8]分析资料：(1)充分熟悉资料；(2)识别有意义的陈述；(3)构建意义单元；(4)聚类主题；(5)详细描述；(6)产生基本结构；(7)验证基本结构。

1.2.4质量控制

(1)研究者访谈前学习质性研究方法，掌握访谈技巧及相关注意事项，访谈过程中，避免暗示、诱导性语言；(2)选择研究对象时，遵循差异最大化原则，选择不同年龄、学历、职业、孕产次、孕周的产妇，以提高资料的全面性和可信度；(3)采用合众法，由2名研究者独立分析资料。

2、结果

2.1主题1：硬膜外分娩镇痛置管的负性体验

2.1.1认为镇痛存在滞后性

本次访谈中，大部分产妇表示硬膜外镇痛不及时。随着产程的进展，宫缩痛会明显加强，产妇会迫切希望通过硬膜外分娩镇痛技术缓解疼痛。P9：“等麻醉医生的时候，我觉得终于有盼头了。我一直在想为什么不早点给我镇痛？（皱眉）”P6：“宫缩的时候太痛了，为什么让我等那么久？我想赶紧镇痛。”P10：“我当时痛了好长时间，为什么要让我这么痛才叫麻醉医生？”P12：“我当时特别着急，疼得时候感觉时间太漫长了。”随着产程的进展，宫缩的强度和频率增加，部分产妇表示疼痛感觉明显，希望能提高镇痛效果。P2：“分娩的过程中，特别是（助产士）教我用力的时候，我希望能再减轻一点痛感。”

2.1.2置管前感到焦急与害怕

临床工作中，一般在产妇要求进行分娩镇痛后，由产科医师通知麻醉医师。分娩镇痛前，还需对产妇进行系统评估，准备相关物品、药品、设备等。相关准备工作在一定程度上增加了产妇的等待时间，使产妇感到更加焦急。P5：“我当时特别着急，希望麻醉医生快点来，疼的时候感觉时间很漫长。”P3：“我是第3胎，特别怕来不及用上（镇痛），等得好着急。”部分产妇对硬膜外置管的方法、时间、镇痛效果等，表现出不同程度的害怕和焦虑。P1：“那个（穿刺）针（我）不能看，看见了我会怕。”P11：“我就担心打（穿刺）的时候会不会非常痛，还有打进去之后要多长时间会止痛。”P8：“我有点焦虑的，就是担心打得痛不痛。”

2.1.3置管时因疼痛难以配合且无助，希望有家属陪伴

硬膜外穿刺置管时，需要产妇侧卧位且抱膝弓背，使棘突张开便于穿刺，但宫缩痛使产妇很难保持体位。P5：“麻醉医生让我弓着身子不要动，但是我当时痛得很厉害，很难控制住自己。”P4：“那个时候宫缩很频繁，我很难配合好，医生只能等我不痛了再穿刺（叹气）。”另外，为了保证操作房间的相对无菌，避免发生感染，置管时家属不能陪护，可能增加了产妇的无助感。P10：“穿刺的时候（我）很无助，我希望老公能陪在我身边。”P1：“打无痛的时候，我特别紧张，如果我老公在身边，我还能好点。”P2：“穿刺的时候，麻醉医生会陪着我，但我希望家人也能陪着我。”

2.1.4拔除导管后仍有担心和顾虑

拔除硬膜外导管后，个别产妇对硬膜外分娩镇痛的不良反应及合并症存在顾虑。P6：“我现在腰有点酸，想知道后期有什么不良反应，对脊椎有没有影响。”P9：“之前听说可能会有点腰酸腰痛的情况，现在我还没有，但是对这个还是有顾虑的。”

2.2主题2：硬膜外分娩镇痛置管的正性体验

2.2.1用药后疼痛有效缓解有助于增加分娩信心

硬膜外分娩镇痛可有效缓解产妇的疼痛和焦虑，使其得到充分的休息，为分娩保存了体力，提高了产妇的舒适度和自然分娩的信心。P4：“（镇痛后）我的疼痛缓解了，身体很放松，休息了一下就有信心了。”P8：“疼痛缓解了，我也没那焦虑了。”P7：“我比较怕痛，用上（镇痛药物）感觉舒服多了，分娩镇痛简直是人类之光！”P3：“虽然（镇痛药）稍微打晚了点，但是打完以后还挺舒服的，缝伤口也不痛（微笑）。”

2.2.2镇痛置管期间感受到医护人员的专业和关心

医护人员在置管前的系统评估、置管过程中的严密观察及人文关怀等均使产妇的安全感有所增加。P3：“我住院的时候已经临产了，当时血报告还没有出来，等结果出来了麻醉医生才给我镇痛。当时真的很痛，但是麻醉医生的严谨让我很放心。”P4：“昨天助产士一直陪着我，拉着我的手，宫缩的时候安慰我，教我怎么呼吸，让我很安心。”P6：“昨天的麻醉医生特别细心，他会协助我摆体位，也反复帮我测试（麻醉）平面、推药前还会告诉我会有什么感觉，让我有个心理准备。”

2.3主题3：希望提前了解硬膜外分娩镇痛相关知识

大多数产妇对硬膜外分娩镇痛比较陌生，主要通过上网搜索、咨询有分娩镇痛经历的同事或朋友等途径了解相关知识，且所获取的信息混乱而不够全面，无法保证其科学性和准确性。P2：“我不知道（硬膜外镇痛是）怎么操作的，只要不让我痛就行。”P6：“我是用手机搜的，也问了打过无痛的朋友和同事，但是（对）具体信息了解得比较少。”P12：“网上有人说打了会腰疼，但又有人说腰疼是因为抱孩子导致的，跟这个（镇痛）没关系。”P9：“我是网上搜的帖子，应该也没什么科学依据的。”也有产妇想过咨询产检医生。P2：“本来打算最后一次产检（时）去问医生的，结果提前住院了。”产妇希望通过医院获得有效的信息，建议门诊产检时能提供硬膜外分娩镇痛的相关知识。P4：“我觉得产检的时候应该介绍一些关于分娩镇痛的信息，让我更深入地了解。”P10：“门诊可以提前跟大家培训分娩镇痛的相关信息，毕竟像我这种一胎的，都会有种未知的恐惧感，想了解分娩镇痛的效果、风险性等等。”

3、讨论

3.1优化流程，改善产妇对硬膜外分娩镇痛的负性体验

3.1.1合理选择实施硬膜外分娩镇痛的时机

为了避免过早镇痛对产程进展产生的可能干扰，目前临床多将产妇宫口开≥2 cm视为硬膜外分娩镇痛的最佳时机[9]。但此时产妇可能已经历了一段时间的疼痛，且自麻醉医师评估到开始实施硬膜外注射，往往需要30 min甚至更长时间才能产生镇痛效果[10]，这又增加了产妇疼痛的时间。相关研究显示，分娩时延迟硬膜外麻醉（>15 min）与产妇满意度降低密切相关[11]，镇痛延迟也增加了产妇疼痛的时长和置管难度。本次访谈中，多名产妇认为镇痛时机过晚，且置管时因疼痛剧烈无法配合麻醉医师保持穿刺体位。2016版《分娩镇痛专家共识》[12]建议产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施分娩镇痛。罗威等[10]的研究在产妇临产后（规律宫缩，宫颈接近消失）即预置硬膜外导管，并根据产妇需求实施镇痛。结果显示，相关措施增加了分娩镇痛的有效性，且不影响产程和母婴安全。这与周淑珍等[13]的研究结果一致。产妇对分娩期麻醉管理的主要期望是没有疼痛，而延迟硬膜外镇痛增加了产妇的疼痛时长，也违背了分娩镇痛的初衷。因此，通过预置硬膜外导管等方式合理提前实施硬膜外分娩镇痛，值得产科医师在临床进一步实践推广。

3.1.2置管全程重视产妇的心理护理

本次访谈发现，多数产妇对硬膜外分娩镇痛的了解只限于缓解疼痛，并不知晓置管流程及术中配合的注意事项。(1)置管前针对性宣教。置管前，助产士应告知产妇置管的基本流程、术中配合的注意事项、可能发生的问题及处理措施等，使产妇提前做好心理准备，减少恐惧，提高置管配合度。但对于了解置管过程会增加恐惧感的产妇，宣教时应考虑其接受程度，实施个体化宣教[14]。(2)置管时全程陪伴鼓励。多名产妇表示，置管过程中因宫缩疼痛很难保持麻醉穿刺体位。助产士应全程陪伴产妇，密切观察其心理状态。宫缩时，可通过握住产妇的手、鼓励安慰、分散其注意力等方式，增加其安全感，并指导产妇运用拉玛泽呼吸法减轻疼痛，以缓解不良情绪对穿刺的影响[15]。宫缩间歇期，及时了解产妇需求，协助其摆好穿刺体位，配合麻醉医师操作。穿刺过程中，选择性告知穿刺进度，以减轻产妇焦虑。(3)置管成功后密切监测、积极配合。置管成功实施麻醉后，助产士应协助产妇调整到舒适体位，密切监测其生命体征及产程进展。分娩过程中，麻醉医师需动态评估产妇的疼痛耐受度，在安全可行的前提下调整给药方案，最大程度降低产妇疼痛、提高分娩质量。(4)拔除导管后及时随访。拔出硬膜外导管后，麻醉护士应及时对产妇进行随访，了解其对硬膜外分娩镇痛的满意度，评估有无并发症等，及时给予心理支持。

3.2加强人文关怀与支持，提升产妇正性体验

3.2.1加强助产士的人文关怀培训

随着分娩理念的转变，2020年版《正常分娩指南》提倡应在尊重和人文关怀中使孕妇获得高质量的分娩体验[16]。访谈中，产妇认为镇痛分娩过程中医护人员的规范化操作、安慰性语言、陪伴和帮助等均使她们体验到温暖和支持。有研究[17]表明，助产士耐心倾听让产妇感受到被尊重，产程中的陪伴、适当的抚摸、鼓励性的语言等，均可以调动产妇的积极性，提高其分娩安全感和配合度。临床工作中，在重视提高镇痛效果的同时，应加强对助产士的人文素养培训，提高其沟通交流及关怀技巧，促进产妇满意度提升。

3.2.2根据产妇需求选择陪伴模式

尽管医护人员的陪伴增加了产妇的安全感，也有产妇希望分娩过程中能有丈夫陪伴。世界卫生组织在2018版《产时护理指南》中建议，首选伴侣提供持续支持[18]。De Jong等[19]研究发现，硬膜外置管过程中丈夫的出现与产妇疼痛记忆降低相关，置管时丈夫的陪伴对产妇满意度和护理依从性可能有积极影响[20]。对于有陪伴需求的产妇，医院可考虑硬膜外置管时允许产妇丈夫陪伴，以减轻产妇的心理负担，使其获得高质量的分娩体验。但也有研究指出，由于缺乏应对经验，丈夫在陪伴过程中易产生紧张、焦虑、无助、失落等负性情绪，反而会加重产妇的焦虑水平[21]。这也提示产科医护人员应做好产前评估，对于有陪产愿望的夫妇，助产士应加强对产妇丈夫的产前教育，增加其对陪伴分娩及硬膜外置管过程的了解；置管过程中注意观察产妇夫妇的心理状态，及时沟通引导，避免产生负性情绪，使产妇得到积极的情感支持。

3.3提供专业的信息支持

访谈结果显示，产妇对硬膜外分娩镇痛的信息需求较高，但获取信息的主要渠道是网络、朋友或同事等，其中互联网是最主要的获取途径。由于相关信息专业性强，限制了其在媒体和大众间的广泛传播[22]。因此，孕产妇通过网络等得到的信息可信度并不高。D’Souza等[23]对YouTube上有关硬膜外分娩镇痛的信息进行评估后认为，21.7%为非事实信息，而这些视频的浏览量占所分析视频总浏览量的60%。本次访谈中，产妇期望得到孕妇学校或产检医师专业的信息支持。国外一项对孕产妇分娩镇痛咨询偏好的定性研究结果显示，73%的孕产妇希望孕中期或晚期能从产科医师那里获得相关资讯[24]。但由于产检医师工作量大、没有耐心回答相关问题等原因，无法满足孕产妇的信息需求。医疗机构可在产前孕妇学校中增设硬膜外分娩镇痛相关课程，并由麻醉医师参与授课，使孕妇提前了解相关知识[25]；也可开设分娩镇痛联合咨询门诊，由产科医师和麻醉医师共同为孕产妇答疑解惑，满足其个性化的信息需求。此外，医院还可充分利用移动网络的便捷性，建立网络信息平台，为孕产妇提供方便、高效、专业的信息支持。

4、小结

研究通过对12名采用硬膜外分娩镇痛产妇的访谈发现，镇痛的有效性和医护人员的专业性提升了产妇的分娩体验，但同时也认为存在镇痛不及时、置管前焦急害怕、置管时配合困难、拔管后担心顾虑、希望有家属陪伴及提前了解相关知识等诸多问题。产科医护人员应关注产妇硬膜外分娩镇痛过程中的真实需求，合理选择硬膜外分娩镇痛的时机、关注产妇镇痛分娩过程的心理状态，及时给予信息宣教及心理支持，促进产妇高质量分娩及满意度提升。

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文章来源:汤春涛,黄菲菲,高雅.硬膜外分娩镇痛产妇置管体验的质性研究[J].上海护理,2024,24(04):16-20.