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MRI诊断在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值

2020-02-24 488 上传者：管理员

摘要：目的：探讨MRI诊断在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值。方法：将我院2017.10-2019.8收治的32例剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者纳入研究中，所有病例均经病理确诊为剖宫产瘢痕妊娠患者，将32例患者临床超声影像学资料及MRI影像学资料交由我院资深医师进行诊断，分析剖宫产瘢痕妊娠患者MRI影像征象，对比两种检查方法的诊断错误情况。结果：MRI诊断错误率显著低于超声诊断（Ｐ＜0.05）。结论：在剖宫产瘢痕妊娠诊断中应用MRI进行检查诊断效果明显，可有效减少误诊发生，应积极推广应用。

关键词：
MRI
剖宫产瘢痕妊娠
诊断价值
超声检查
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剖宫产瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，早孕期孕妇无特异性临床表现，诊断中易发生误诊漏诊。在剖宫产瘢痕妊娠早孕期盲目实施清宫术易发生大出血性休克，中期易发生子宫自发性破裂，而晚期因胎盘植入，再行剖宫术时术中易出现大出血，病情危害程度较大，与异位妊娠同属于危险妊娠事件[1]。近年来随着二胎政策开放，进行二次生育的人数增多，剖宫产瘢痕妊娠的发病率明显上升。为此，如何对剖宫产瘢痕妊娠患者进行早期诊断和及时正确治疗，对于预防或减少子宫破裂、难以控制性的大出血的发生至关重要，也是目前提高剖宫产术后女性生殖健康安全需立即解决的问题[2]。当前国内剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗尚无统一标准及指南，实际诊断工作中超声诊断因其简便、快捷、成本低被广泛用于临床剖宫产瘢痕妊娠的筛查中，但超声诊断应用时存在一定局限性，易造成误诊、漏诊情况，不利于此类患者早期接受诊治[3]。核磁共振（MRI）作为新型影像学检查诊断技术，关于MRI用于剖宫产瘢痕子宫妊娠的临床诊断价值的相关研究较少，本文即通过观察我院收治的32例CSP患者MRI的临床影像学特征，并对比超声检查结果漏诊情况，以明确MRI用于剖宫产瘢痕妊娠患者诊断中的临床价值，详细报道见下文。

1、资料与方法

1.1 临床资料

纳入我院2017.10-2019.8收治的32例经临床手术及病理证实为剖宫产瘢痕妊娠患者，年龄19~44岁，平均30.2岁。30例患者有停经史，3例患者有清宫病史，26例阴道流血，14例患者合并不同程度下腹部疼痛，32例患者均接受经阴道超声检查后再接受MRI平扫及增强检查。患者知情本次研究内容，愿将其临床资料用于此次研究。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查方法

使用SiemensAvant1.5T磁共振扫描以进行检查，患者取仰卧位，待呼吸平静后扫描整个盆腔，先进行MRI平扫后再行增强扫描。横轴面T2WI参数设置为：TR5420ms，TE96ms，矩阵256×256，视野260mmx260mm，层间距1.2mm，层厚4mm。横轴面T1WI参数设置为：TR683ms，TE11ms，矩阵256×256，视野保持260mmx260mm，层间距保持1.2mm，层厚4mm。矢状面T2WI序列扫描参数设置为：TR6050ms，TE96ms，矩阵256x256，视野保持260mmx260mm，层厚保持4mm，层间距保持1.2mm。以Gd-DTPA作为增强扫描对比剂，根据患者体重控制剂量0.1mmol/kg，注射流率控制在2ml/s，注入对比剂后使用Vibe序列实施T1WI矢状面抑脂动态扫描，参数设置为：TR4.51ms，矩阵320x320，视野保持260cmx260cm，TE12ms，层厚保持3mm，层间距1.2mm。最终再行T1WI抑脂序列横轴面扫描，其参数设置与平扫T1WI序列一致。

1.2.2 超声检查方法

采用SC2000超声扫描仪，阴道探头频率9-4MHz。嘱患者检查前排空膀胱，取病患膀胱截石位，经阴道探查子宫、双侧附件及盆腔情况，观察瘢痕位置、妊囊着床位置、大小、形态及孕囊和附着子宫肌层血流情况。

1.3 观察指标

分析MRI影像学表现，并将患者超声检查结果与MRI检查交由我院资深医师进行诊断，对比两种检查方法的诊断错误发生情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS23.0软件处理数据，%表示计数资料，卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2、结果

2.1 MRI诊断结果分析

本次研究中MRI诊断出单纯孕囊型患者22例，混合团块型患者10例，诊断错误0例，诊断错误率为0.0%。22例单纯孕囊型患者MRI表现为：孕囊着床于子宫前下壁切口处，患者宫腔中、上段可见孕囊，其中5例患者孕囊内见胚芽；周围子宫肌层信号均匀，宫颈形态正常，子宫前壁下段切口处有低信号；宫颈管中未见孕囊，增强扫描孕囊及切口未见强化，其中最大孕囊直径5.63cm，位于子宫后区位6例，位于子宫前屈位16例，呈卵圆形、不规则或葫芦状，21例向宫腔生长，妊娠囊与膀胱间子宫肌厚度在2.7mm~6.5mm之间，4例向子宫肌层生长，1例突破子宫浆膜层并推压前方肠管，另1例妊娠囊与瘢痕及前腹壁广泛粘连。妊娠囊与膀胱间子宫肌厚度在1.2mm~1.8mm之间。10例混合团块型患者MRI表现为：子宫峡部增大，主要表现为混合性信号，高低混杂不均，分布较为紊乱，患者包块向子宫切口处浸润性生长，其中2例包块突破浆膜层累及前方膀胱，其宫颈管内无孕囊，增强扫描发现包块不规则非均匀强化，边界显示大多清晰，部分无明显包膜。

2.2 MRI诊断与超声诊断对比

本次观察中经阴道超声检查诊断错误8例，诊断错误率为25.0%，与上述MRI诊断错误率0.0%对比可知，MRI诊断错误率显著低于超声诊断（x2=28.571，P=0.001）。

2.3 治疗结果

MRI诊断正确32例患者，其中12例术前口服米非司酮杀胚，20例术前进行子宫动脉栓塞术；针对22例向宫腔方向生长的患者实施孕囊清除术，针对10例向子宫肌层生长的患者实施病灶切除修补术，所有患者均获得良好治疗，未发生大出血等情况。

3、讨论

异位妊娠及剖宮产瘢痕妊娠均为危险妊娠事件，此两种危险妊娠对孕妇危害性较大，为临床孕、产妇死亡的常见原因之一，其中剖宫产瘢痕妊娠近年来发病率有所上升，研究提示剖宫产的推广及二胎政策开放为本病发病率上升重要因素[4]。关于剖宫产瘢痕妊娠具体发病机制的研究尚未明确，相关研究中仅猜测此病为切口愈合不良，受精卵在子宫内经过这些愈合不良的手术切口中存在的微小通道侵入子宫肌层，继而在裂隙或裂隙附近着床发育所引起。常见子宫切口愈合不良包括瘢痕内陷、局部内膜发育不良等[5]。剖宫产瘢痕妊娠的主要危害性可从妊娠早期、中期、晚期体现，早孕期患者实施清宫术时易发生大出血，中期可导致子宫自发性破裂，晚期则易在剖宫产术中造成难控制性大出血[6]。

由于本病危害性较大，早期检查工作对于保障女性妊娠安全至关重要。临床检查中超声检查具有易操作、成本低、诊断符合率较高等优势，被推荐为剖宫产瘢痕妊娠首选检查方案，但在部分学者的研究当中指出超声诊断很大程度上依赖于操作人员的临床检查经验及检查切面的选择，有一定可能出现假阴性病例，增加了患者漏诊风险[7]。

磁共振成像技术作为新兴影像学技术，对软组织分辨率较高，可进行多方位、多序列扫查，早期及中期检查中患者MRI表现多样，而后期切口疤痕组织T1WI呈等、低信号，T2WI呈低信号，增强扫描呈低信号。MRI在解剖显示上优于常规超声检查，在盆腔结构评估中也有独特优势。用于剖宫产瘢痕妊娠检查中可对患者孕囊的位置、大小、形态、肌层侵入情况进行清晰显示，并可精准测量患者峡部变薄的厚度，利于临床治疗方案的选择[8]。在早期临床诊断中，早期及中期切口肉芽组织在单纯孕囊型患者的检查中，可见均匀且清晰的长T1长T2信号，部分患者可见结节状胚胎结构。而团块混合型患者的检查中，可见信号与子宫肌层分界不清，T1WI表现为等低混杂信号，T2WI出现高低混杂信号，部分者患者的团块中可见长T1长T2信号。在切口孕囊位置MRI表现为：矢状位显示较好，可见子宫前壁下段T1WI低信号，T2WI高信号，T2WI脂肪抑制高信号的囊状结构；绒毛侵入子宫肌层表现为：肌层局部变薄，T1WI低信号，T2WI高信号，合并出血则表现为短T1、长T2信号；切口瘢痕MRI表现为：矢状位显示良好T1WI、T2WI均为低信号，增强无强化。本次研究中MRI诊断错误率显著低于超声诊断（P＜0.05），表明MRI在临床诊断中具有较高应用价值，不过，MRI成本较高，推广受地区经济水平限制，因而推荐在进行子宫瘢痕妊娠患者的早期筛查工作中依然使用超声检查，经超声检出后，需对患者进行一步治疗时再行MRI检查，以便明确患者病情实施针对性治疗。

综上所述，临床剖宫产瘢痕妊娠患者的临床检查中，MRI可清晰显示患者的孕囊的位置、大小、肌层侵入情况等，对比超声检查诊断错误率更低，可在临床积极推广应用。

参考文献:

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[5]张娟娟,陈英红,王长福.超声与核磁共振及两者联用对瘢痕妊娠诊断价值的比较[J].中国计划生育学杂志,2018,26(2):130-133.

[6]王兆山.超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的价值与超声特征分析[J].中国校医,2017,31(7):535-536.

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[8]金艳,赵庆.3.0TMRI联合TVCDU在诊断剖宫产瘢痕妊娠中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2019,17(1):117-119.

邓静.剖宫产瘢痕妊娠的MRI诊断价值探讨[J].健康之友,2020,(1):140.