急性淋巴细胞白血病(ALL)是急性白血病的一种类型，年发病率为3/10万～5/10万，主要起源于B系或T系淋巴祖细胞，白血病细胞在骨髓内异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血、血小板减少和中性粒细胞减少；白血病细胞也可侵犯骨髓外组织，如脑膜、性腺、胸腺、肝、脾、淋巴结、骨组织等，引起相应病变。ALL为我国十大高发病率肿瘤之一，如治疗不及时，生存期不足，且预后效果不佳[1]。在我国ALL高居儿童及青壮年常见恶性肿瘤病死率之首[2]。近年来，ALL患儿生存时间得以延长[3],严格按照正规化疗方案及疗程治疗，及时处理化疗过程中相关并发症，是该病能否治疗成功的关键[4-5],在长期治疗过程中，患儿健康依旧面临严峻的威胁。如ALL患儿发生感染，对后续化疗疗程、用药剂量均产生影响，同时化疗间隔时间的延长，大大降低了治疗有效率，导致远期效果不良。因此，针对ALL患儿发生医院感染若干危险因素进行监测，并对症实施有效的治疗、保护性措施，对预防医院感染的发生具有重要意义。本研究在此前提下，探讨影响ALL患儿治疗过程中发生医院感染的相关因素，制定针对医院感染的干预措施，旨在为防控ALL患儿医院感染及提高患儿的生活质量提供科学依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2022年6月本院血液肿瘤科收治的282例ALL患儿，282例患儿均符合中国儿童白血病协助组(CCCLG)制定的《儿童急性淋巴细胞白血病诊疗规范(CCLG-ALL 2018)》中儿童ALL的诊断标准，入选的282例确诊患儿均按《CCLG-ALL 2018》中的方案进行化疗，采用多药联合治疗，分别进行诱导缓解治疗、早期强化治疗、巩固治疗、延迟强化治疗和维持治疗。根据ALL患儿的具体情况所采用的方案可行微调。将所有患者随机分为对照组(n=138)、观察组(n=144),2组一般资料见表1。纳入标准：患儿年龄8～16岁；符合《CCLG-ALL 2018》诊断标准，病理或骨髓诊断结果为ALL,且正在接受化疗；患儿均未进行放射治疗、造血干细胞移植、分子靶向药物治疗；患儿无意识障碍、认知障碍，具备正常的语言表达理解能力，能与他人进行有效沟通，表达自身感受；本研究已获患儿及监护人的知情及同意，并已签署知情同意书。排除标准：患有或曾患精神类疾病或不能进行正常语言沟通的患儿；有合并症或(和)并发症及严重脏器功能衰竭的患儿；已进行放疗或骨髓抑制的患儿。

表1 2组患儿一般资料比较[n(%)]

1.2方法

对照组及观察组ALL患儿均按诊疗规范(CCLG-ALL 2018)进行化疗及常规护理，保证病房干净整洁、通风，对患儿及家属进行健康教育、宣传，嘱饮食注意事项，给予患儿及家属心理支持，建立患儿治疗积极性、信心。观察组在对照组基础上增加如下防控措施。

1.2.1干预方法

1.2.1.1加强环境管理

(1)集中管理。由于住院患者病情严重程度不一，对ALL患儿进行集中管理，在病区内设置专门收治ALL患儿的病房，减少家属探视，实现集中管理，并向患儿及家长发放《ALL患儿健康科普手册》,并于每天早晨查房时向患儿进行健康宣教，使患儿认识到健康保健的重要性，提高治疗依从性。(2)加强环境消毒。医护人员手卫生、佩戴口罩后进入病房，进行开窗换气，通风时间不少于30 min,并督促患儿在此期间注意保暖；晨间查房后，保洁员对病房进行全面清洁消毒(消毒剂浓度为500 mg/L有效氯);杜绝在病房内摆放鲜花、绿植；卫生间内垃圾及时清理；每天诊疗护理操作结束后，再次整理并清洁房间内物品；晚饭后，患儿佩戴口罩在病区走廊、活动室活动，使用等离子体空气消毒机对病房消毒60 min,消毒完成后，开窗通风10 min后安排患儿进入病房休息。(3)设置防护床罩。 观察组ALL患儿床单病床外加透明无毒塑料防护床罩，尽可能地减少病原菌在床单元间的空气、飞沫及接触传播的机会，医护人员及家属尽量不接触床罩内患儿，进行必要的治疗及护理时应先实施手卫生，保持床罩的清洁。

1.2.1.2加强患者管理

(1)加强口腔管理。引导化疗患儿多饮水，保持每日饮水量在2～3 L;进食后使用洗必泰(氯己定)或3%碳酸氢钠漱口液漱口，医护人员指导患儿正确的漱口方式：用足够量的漱口液进行口腔含漱，漱口时间维持30 s以上，使漱口液与口腔黏膜充分接触，完成漱口后，用软毛刷刷牙，对病情较重的患儿，则由护理人员每天进行2～4次口腔护理。(2)加强皮肤管理。向患儿及家属讲解皮肤管理的重要性。每日晚间，先用温水清洗患儿肛周皮肤，再用1∶20的醋酸氯己定溶液坐浴15～20 min(取150 mL 0.05%的醋酸氯己定溶液，加3 000 mL的45℃温开水均匀混合为醋酸氯己定稀释液),对于病情严重的患儿进行肛周护理，清洁肛周及会阴部皮肤；使患儿形成良好的卫生习惯，患儿衣物可选柔软、透气材质，间隔3 d更换患儿床单、被罩，保持床单清洁。(3)饮食管理。保证患儿所吃食物安全卫生，安排柔软、易消化食物，督促患儿及照护者忌食生冷食物、粗纤维及有刺激性的食物，食用水果前要清洗干净。(4)严防交叉感染。患儿及家属在病房内佩戴口罩，生活用品专用，禁止患儿及家属串病房，如需外出，必须佩戴口罩。

1.2.1.3加强医护管理

(1)严格无菌操作。医护人员要严格遵守无菌操作，进入病房佩戴口罩，集中诊疗操作，避免反复进出病房；医生、护理人员查房时，应尽量减少人数，与患儿接触前后用手消毒剂进行双手消毒。(2)加强留置针、中心静脉置管的管理。严格控制留置针的使用时间，防止并发症。护理人员使用留置针、中心静脉置管前应对患儿情况进行评估，如血常规较低，输注刺激性药物较多的患儿建议使用中心静脉输入；使用中心静脉、留置针时，护理人员加强过程管理，防止患儿出现血流、皮肤感染及静脉炎等；对了化疗的患儿进行定时巡视，防止化疗药物外渗情况发生。

1.2.1.4加强照护者管理

严格照护者管理制度。照护者应是无感染人员，进入病房必须佩戴口罩，与患儿接触前用手消毒剂进行手部消毒，谢绝有呼吸系统等相关感染的人员探视患儿，避免交叉感染。

1.2.1.5手卫生

洗手是预防、控制病原体传播最基本且行之有效的方法[6]。患儿住院期间，对患儿及陪护人员讲解手卫生的重要性及正确操作方法，集中管理。病房配备足量的手消毒剂，并提示患儿及时进行手卫生，如餐前、大小便后、接触污染过的物品后等，养成好习惯。同时，医务人员在与患儿接触前后应及时清洁消毒双手。

1.2.2评价指标

医院感染诊断：根据《医院感染诊断标准》进行诊断[7],患儿入院前不存在或不处在潜伏期，如入院48 h后发生感染，包含下列情况之一即为合并医院感染：存在感染定位症状、体征；痰、咽、血、尿、肛周及病灶分泌物病原学培养呈阳性；B超、X线检查结果呈阳性；在原有感染基础上出现其他部位的感染，或在原有感染部位原有病原菌的基础上出现新的病原体[8]。生活质量评估：采用癌症患者生活质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[9-10]对患儿生活质量进行评估。EORTC QLQ-C30是欧洲癌症研究治疗组织开发的量表，是癌症患者生活质量测定量表体系中的核心量表。该量表包括30个条目15个领域，包括总体健康状况子量表1个，症状领域(乏力、疼痛、恶心及呕吐)子量表3个，5个功能领域(躯体、认知、角色、情绪和社会功能)子量表，以及6个症状特异性条目。患儿健康程度与得分呈正相关。该量表Cronbach′sα系数为0.874。

1.3统计学处理

应用SPSS24.0统计软件对数据进行分析，计量资料正态分布数据以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以率、构成比或百分比(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结 果

2.1 2组患儿医院感染结果

对照组患儿共138例，其中发生医院感染22例(15.94%),共25例次感染(18.12%);观察组患儿共144例，其中发生医院感染10例(6.94%),共12例次感染(8.33%),观察组医院感染发生率低于对照组(χ2=5.671,P=0.017),观察组医院感染例次发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.916,P=0.015)。上呼吸道为ALL患儿医院感染的主要部位，对照组感染25例次，其中上呼吸道感染10例次(40.0%),皮肤感染5例次(20.0%),泌尿系感染4例次(16.0%),下呼吸道及口腔感染各3例次(各占12.0%),无胃肠道感染；观察组感染12例次，其中上呼吸道感染6例次(50.0%),下呼吸道及皮肤感染各2例次(各占16.7%),口腔及泌尿系感染各1例次(8.3%),无胃肠道感染。其医院感染致病菌以革兰阴性杆菌为主要病原体。

2.2 2组患儿生活质量评分(QOL)比较

治疗前2组QOL评分比较，差异无统计学意义(P=0.993);治疗后2组比较，差异有统计学意义(P<0.001),且对照组的QOL评分低于观察组。2组治疗前后QOL评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001),且治疗后的QOL评分均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿QOL评分比较

3、讨 论

3.1实施加强管理可降低患儿医院感染发生率

目前，急性淋巴细胞白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，但化疗药物具有较强的不良反应，在杀灭体内异常白细胞的同时，对人体正常细胞也存在抑制及杀伤作用，造成患儿机体免疫力降低，使医院感染更容易发生，严重感染是患儿早期死亡的主要因素。ALL破坏患儿机体正常免疫应答，加之化疗药物导致骨髓抑制、黏膜屏障损伤，使患儿机体防御外界病原体的能力大大下降。患儿多于中性粒细胞降低3～5d后出现感染性发热，并延长住院时间，加之化疗药物引起的胃肠道反应，增加了患儿营养不良的发生率，同时增加了医院感染、二重感染的风险，恶性循环下患儿病死率上升，造成患儿及家属身心健康受损、生活质量下降。因此，降低ALL患儿治疗期间医院感染发生率尤为重要。采取有效防控措施预防患儿医院感染在提高患儿治疗水平、延长生存时间方面有重要意义。通常情况下，患儿化疗后，为降低医院感染发生率，应采取保护性隔离措施，如安置在层流病房；但由于层流病床数量不足，大剂量化疗及骨髓抑制患儿优先安排，因此，大部分ALL患儿安置在普通病房内进行治疗。在普通病房内，对ALL患儿实施加强管理，也可降低患儿医院感染发生率。

3.2效果评价及相关感染控制措施

对照组患儿138例ALL患儿共发生22例25例次医院感染，观察组患儿144例ALL患儿共发生10例12例次感染，观察组医院感染发生率、感染例次发生率均低于对照组(P<0.05),革兰阴性菌为主要的医院感染病原菌；该研究结果与张利萍等[11]及曹彤等[12]研究结果相似；2组患儿医院感染均以上呼吸道为主要感染部位，与郝彩霞[13]研究结果相似。干预后，对照组QOL评分低于观察组(P<0.05),提示实施预防医院感染强化措施后，观察组患儿医院感染例次有明显下降，医院感染发生率得以降低的同时提高了ALL患儿生活质量。对照组、观察组患儿医院内感染(例次)发生率分别为15.94%(18.12%)、6.94%(8.33%),低于崔清彦等[14]、孙会静等[15]研究结果。

本研究所使用的防控措施兼顾科学性与实操性，既简化了医务人员的操作步骤，又达到降低医院感染发生率的目的。本研究相关防控对策操作简便、针对性强，从环境、医护人员、患儿及家属、照护者、手卫生等方面入手，结合常规血液病基础护理，对患儿采取集中管理的方式，通过健康宣教使患儿形成自我保健意识，加强口腔管理，并指导其正确漱口方式，通过使用氯己定溶液坐浴来强化患儿的皮肤管理；同时，针对进出集中管理病房的所有人(患儿、医护人员、照护者)均要求佩戴口罩、进行手卫生，同时控制病房内人流量，统一安排探视时间。相关措施的实施显著降低了医院感染发生率。

综上所述，预防ALL患儿医院感染，除认真做好常规防控措施外，增加可行性较高、针对性较强的防控措施，可使患儿的医院感染发生率明显降低，同时促使患儿养成良好的自我保护意识和习惯，均对减少医院感染的发生有重大意义。

参考文献:

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基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20230592);

文章来源:王勤,毛彦娜,王俊,等.急性淋巴细胞白血病患儿医院感染防控对策研究[J].现代医药卫生,2024,40(14):2393-2396.