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儿童混合表型急性白血病伴BCR-ABL1融合基因阳性病例分析

2024-08-13 77 上传者：管理员

摘要：混合表型急性白血病(mixed-phenotype acute leukemia,MPAL)是急性白血病中淋系和髓系同时受累的一种罕见疾病，该文报道了1例儿童MPAL，此病例BCR-ABL1融合基因阳性并伴ASXL1基因突变，这种类型的遗传学改变为首次报道。该患儿接受急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)方案诱导治疗后骨髓细胞形态学及微小残留病灶(minimal residual disease,MRD)均未见明显异常。巩固治疗后进行异基因造血干细胞移植，移植后未出现急性排斥反应。移植后30 d骨髓细胞形态学、MRD、BCR-ABL1融合基因均转阴。截至目前移植术后9个月，患者仍处于无疾病进展生存期(progression-free survival,PFS)中。

关键词：
ASXL1基因
BCR-ABL1融合基因
MPAL
儿童
混合表型急性白血病
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混合表型急性白血病(mixed-phenotype acute leukemia,MPAL)是急性白血病中淋系和髓系同时受累的一种罕见疾病，根据白血病细胞的来源及抗原表达的不同可将其分为双表型、双系列和系列转换型三种，通过免疫学及细胞遗传学结果可对其诊断。一些研究表明，MPAL的预后较差，对于MPAL目前还没有统一的治疗方法[1-2]。MPAL的发病率很低，占急性白血病的1%～4%[3-4]，儿童MPAL的发病率与成人相似，但疗效却有所不同，儿童预后明显优于成人[5]。本文报道了我院近期诊断的1例罕见儿童MPAL，其BCR-ABL1融合基因阳性并伴ASXL1基因突变，该遗传类型改变的MPAL为国内外首次报道，本文通过对其临床特点、实验室检查结果、治疗及预后情况进行分析，为儿童MPAL的诊断与治疗提供理论依据。

1、病例资料

1.1 基本资料

患者，女，7岁，2022年12月15日因阵发性腹痛入住我院。入院后血常规检查显示白细胞数明显升高(614.65×109/L)，腹部超声显示肝大、巨脾。查体：面色苍黄，颈部、腋下及腹股沟均可触及多个肿大淋巴结，以急性白血病收住我院。后进行一系列实验室检查，进一步诊断。

1.2 骨髓形态学及细胞化学染色

采用高级生物显微镜(Olympus,BX43)对用瑞氏-吉姆萨复合染液染色的外周血和骨髓涂片进行观察，骨髓涂片显示白细胞极多，原始、幼稚细胞占68.0%，形态同骨髓；易见幼稚阶段粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高，占5.0%；淋系少见，形态大致正常(图1A)。血涂片显示增生极度活跃，原始、幼稚细胞占74.0%，胞体大小不均，大原始细胞核染色质细致，核仁1～3个，胞质量偏多，浊蓝色，胞质边缘不齐，可见瘤状突起，小原始细胞，核染色质细致，核仁1～2个，胞质量极少；单核细胞比例及形态大致正常。粒系占11.0%，红细胞系占1.5%，粒红比为7.3∶1；粒系增生受抑制，部分细胞胞质颗粒缺失；红系增生受抑制，形态大致正常，偶见嗜碱性点彩红细胞；全片可见个别小淋巴样巨核细胞，血小板少见，形态大致正常(图1B)。细胞化学染色显示：过氧化物酶(POX)阳性率为8.0%(图1C)，糖原(PAS)阳性率为39.0%(红色颗粒状，图1D)。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率为10%(图1E)。根据FBA分型，提示患者为急性白血病骨髓象[MPAL可能性大，不排除慢性粒细胞白血病(CML)急变]。

1.3 免疫分型

通过流式细胞仪(BD CantoⅡ)对外周血进行相应系列的抗原检测，参照WHO-2016评分系统来判定分型[6]。在CD45/SSC点图上设门分析，原始向单核细胞延伸的分布区域可见异常细胞群体Ⅰ，约占有核细胞的27.5%，表达HLA-DR、CD13,CD33、CD38、CD123，部分表达CD4,CD36、CD117，少数表达CD34，考虑为异常髓系幼稚细胞；粒细胞在CD15-CD11b、CD16-CD13、CD11b-CD13点图上表现为分化异常；原始细胞分布区域可见异常细胞群体Ⅱ，约占有核细胞的35.5%，表达HLA-DR、CD13、CD19、CD33、CD34、CD38、CD123、TdT、cCD79a，部分表达CD10，不表达c Ig M，考虑为异常幼稚B淋巴细胞(图2)，因此该患者为B淋系+髓系MPAL。

1.4 染色体核型分析

笔者分析患者抗凝外周血标本培养后的12个中期相细胞，发现细胞核型均存在由9号染色体和22号染色体易位产生的Ph染色体，9号染色体长臂略长，22号染色体长臂变短。核型为：46,XX,t(9;22)(q34;q11.2)(图3)。

1.5 基因测序与融合基因检测

全转录组测序及多重巢式RT-PCR检测均发现BCR-ABL1 p210型融合基因阳性；全转录组及基因突变测序均检测到ASXL1基因发生一个无义突变，c.2773C>T (p.Gln925Ter)，该突变为体细胞获得性突变，提示预后不良。

1.6 治疗与预后

化疗前常规给予减积治疗，化疗方案按CCCG-ALL-2020急性淋巴细胞白血病方案(中高危) VDLP治疗(口服地塞米松诱导8 mg/m2,d1～d4，长春新碱1.5 mg/m2,d5、d12、d19、d26；柔红霉素25 mg/m2,d5、d12；培门冬酶2 000 U/m2,d6；地塞米松8 mg/m2,d5～d29，第30天起1周内减停)。由于该患儿伴有BCR-ABL1融合基因阳性，化疗同时给予口服达沙替尼(80 mg/m2)靶向治疗。脑脊液细胞学检测幼稚细胞占4%，提示中枢神经系统白血病，所以疗程d5、d9、d12、d15、d19行三联鞘内注射(甲氨蝶呤12.5 mg、阿糖胞苷35 mg、地塞米松5 mg)。VDLP d34开始行CAT化疗(环磷酰胺1 g/m2,d1；阿糖胞苷25 mg/m2,d1～7;6-巯基嘌呤20 mg/m2,d1～7)。后3个月内行4次大剂量甲氨喋呤化疗(5 g/m2)。化疗d19患者骨髓形态学未见明显异常细胞(图1F)，微小残留病灶(minimal residual lesion,MRD)未见免疫表型明显异常的细胞，化疗过程中数次出现Ⅲ～Ⅳ度化疗后骨髓抑制，骨髓恢复时间长，不能按时化疗。并且由于血细胞低下，大部分时间不能口服达沙替尼，影响治疗效果，导致患儿BCR-ABL1融合基因持续阳性。确诊6个月后接受异基因造血干细胞移植(父供女，HLA5/10)，采用PTcy预处理化疗方案(氟达拉滨40 mg/m2，移植前2～6 d；环磷酰胺10 mg/kg，移植前第7、8天；司莫司汀250 mg/m2，口服，移植前6 d；白消安汀1.1 mg/(kg·次)，6 h一次，移植前3～5 d，共12剂；塞替派10 mg/m2，分两次，移植前2 d)。移植前1 d回输脐血27.26 mL (有效成分为造血干细胞)。移植当天回输其父造血干细胞120 mL (单个核细胞数18.4×108/kg,CD34数9.6×106/kg)。环磷酰胺(50 mg/kg)+兔抗人胸腺球蛋白(1 mg/kg)+环孢素(口服，维持血药浓度200～400μg/L)+吗替麦考酚酯(口服，15 mg/kg,2次/d)预防GVHD。移植后5 d给予利妥昔单抗100 mg/m2预防EB病毒感染，同时予以静滴头孢曲松+更昔洛韦+氟康唑预防感染，静滴前列地尔预防肝静脉闭塞。移植后d14造血重建，植入率为100%。移植后未出现急性移植物抗宿主病，定期输注间充质干细胞协助造血重建，输注免疫球蛋白进行免疫治疗。移植后30 d复查骨髓形态学、MRD、BCR-ABL1融合基因均转阴。截至目前移植术后9个月，患者仍处于无疾病进展生存期(progression-free survival,PFS)中。

图1 骨髓形态学、血涂片及细胞化学染色(100×)

图2 免疫表型流式结果图

图3 染色体核型分析(G显带)

2、讨论

MPAL起源于早期造血干细胞，分为B淋系+髓系(B/M)、T淋系+髓系(T/M)、B淋系+T淋系(B/T)和B淋系+T淋系+髓系(B/T/M),B/T/M三系非常罕见[7]。儿童与成人MPAL患者免疫学特点存在差异，成人以B/M型最常见，而儿童以T/M为主[8]，本文所报道患者为儿童B/M型。

由于MPAL发病率低，缺乏大量的前瞻性研究，因此目前尚无统一的治疗方案。Matutes等[9]回顾性分析了100例MPAL患者的临床资料，发现采用ALL方案治疗MPAL的疗效要好于急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia,AML)方案，完全缓解率分别为85%、41%。Orgel等[10]对54例MPAL进行了回顾性队列研究，也发现采用ALL治疗方案效果更好，并且B/M型比T/M型更容易缓解。一个更多样本的Meta分析发现ALL方案初始缓解率优于AML，但是两种方法治疗后的三年总生存期(overall survival,OS)差异并无统计学意义[11]。然而也有研究认为兼顾方案缓解率最高，其次为淋系方案[12]。异基因造血干细胞移植治疗在MPAL患者中也有应用，对化疗后达到完全缓解(complete remission,CR)的患者进行异基因造血干细胞移植预后更好，但该方法还存在争议[3]。研究表明，MPAL患者年龄越大，预后越差，儿童MPAL患者较成人具有更高的总体OS[13]。多项研究报道，儿童MPAL采用ALL的治疗方法效果较好[4,8,14]。结合患儿BCL-ABL1阳性，本例患者采用了ALL的治疗方法，治疗19 d后骨髓形态学及MRD完全缓解，化疗有效。但化疗过程反复出现Ⅲ级骨髓抑制的不良反应，影响后期治疗效果，导致基因持续阳性。巩固治疗后进行异基因造血干细胞移植，暂时取得了较好的效果。

近年来，越来越多的研究发现基因与急性白血病的预后相关，因此基因组分析对疾病的精准诊断、分类和治疗具有重要意义。BCR-ABL1融合基因是由第9号染色体上的ABL1原癌基因与第22号染色体上的BCR基因相互易位形成的。成人MPAL出现Ph+或BCR-ABL1基因融合的概率较高，但在儿童MPAL中Ph+的出现率很低[7]。儿童中MLL基因重排的出现率较高[8,14]，本例患者未检测到MLL重排，但染色体核型分析发现Ph+的产生，全转录组测序以及RT-PCR检测也发现BCR-ABL1融合基因阳性，为p210型。Ph+是MPAL患者预后不良的因素之一[9],TKI是BCR-ABL1酪氨酸激酶的选择性抑制剂，通过阻断酪氨酸酶的活性诱导白血病细胞凋亡，多个研究发现化疗联合酪氨酸酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor,TKI)可以提高缓解率[15-17]，因此本例患儿应用了二代TKI达沙替尼进行靶向治疗，遗憾的是化疗过程中血细胞低下，未能按计划加用达沙替尼，导致BCR-ABL1融合基因定量虽然有显著下降，但治疗6个月后尚未转阴。此外，笔者还对本例进行了243种基因突变分析，发现ASXL1基因发生了突变。Hennawi等[18]分析了28例MPAL患者的基因组图谱，发现2例出现ASXL1基因突变(突变率为7.1%)，突变率最高的基因为TP53(25.0%)，其次是RUNX1 (21.4%)。Yan等[13]对117例成人MPAL患者的基因组检测也发现了ASXL1基因突变(突变率为9.7%)。ASXL1突变在AML、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)等疾病中均提示患者预后不良。对于某些基因突变的患者，理论上可以选择靶向药物治疗或者加入相关的临床试验。通过对基因组学的深入研究，笔者探讨MPAL的发病机制，为靶向治疗提供理论依据。

综上，本例儿童MPAL首选ALL治疗方案诱导缓解，并用TKI进行靶向治疗。巩固治疗后进行了异基因造血干细胞移植，移植后未出现急性排斥反应，并且骨髓形态学、MRD、BCR-ABL1融合基因均转阴，但该文为个案报道，因此仍需要前瞻性、更大范围、多中心的研究。

参考文献:

[12]周兰兰,潘学谊,郭煜. 48例急性混合细胞表型白血病患者的临床特征及预后[J].山东大学学报, 2017, 55(2):79-83.

基金资助:陕西省重点研发计划项目(编号:2022SF-242);

文章来源:沈珂,李芝帆,李慧,等.儿童混合表型急性白血病伴BCR-ABL1融合基因阳性病例分析[J].海南医学,2024,35(15):2238-2242.