排卵是在“下丘脑 - 垂体 - 卵巢”(hypothalamus - pituitary - ovary,HPO)轴的调节下分泌性激素,促使优 势卵泡迅速生长发育成熟､突出卵巢形成柱头进而排 出的过程[1] ｡ 若卵泡发育异常或成熟后受到阻碍无 法顺利排出,导致排卵障碍,则造成女性不孕[2] ｡ 中 医古籍中没有记载排卵障碍,可归为“不孕”“全不产” “断续”等范畴｡ 排卵期即“的候”期,阴盛将要阴阳转 化之氤氲期｡ 脾性至阴,五行属土,周易以四象配五 行,脾土位于太极两仪图中央,阴阳交接之处,且具有 坤卦之象,蕴含生化､孕育之意,与女性生殖功能紧密 相连｡ 故本文探讨至阴之脾在排卵障碍性不孕中的作 用,为辨证施治提供思路｡

1、“脾为至阴”的涵义溯源

《内经》中“至阴”一词出现过 24 次｡ 《中医大辞 典》总结其义有五:地气;穴位;长夏;脾;肾[3] ｡ 至阴 之“至”解释有二,其一为极､最,至阴即为极阴,阴最 盛;其二解释为到达,转化[4] ,至阴喻为到达阴位,处 阴阳转换之际,是阴阳消长转化的机要｡ 至阴之时,自 然界阳气施化,一阳渐生,氤氲化醇,万物化生[5] ｡

《素问·六节脏象论》指出“脾､胃､大肠､小肠､三焦､膀胱者……此至阴之类” ,将脾､胃､大肠等统归为 至阴之类,各从其类,脾与诸腑在受纳腐熟水谷精微､ 转化运输糟粕的过程中相互配合｡ 而《素问·玉机真 脏论》有“脾为孤脏,中央土以灌四傍” 之说[6] , 《 管 子·四时》“中央曰土……实辅四时” [7] ,可见脾居于 人体脏腑中央,故《素问·金匮真言论》言:“腹为阴, 阴中之至阴,脾也｡”亦如《灵枢·阴阳系日月》以天地 为框架,以日月为参照,描述“心为阳中之太阳……脾 为阴中之至阴”｡ 《内经选读》中对至阴的解释为“至 阴,从阳位到达阴位｡ 脾居中焦,位于上焦阳位与下焦 阴位之间,故曰至阴” [8] ｡ 从解剖位置来看,脾胃靠近 胸膈,胸部背部为阳,腹部为阴[9] ,按经络循行顺序来 看,足太阴脾经为三阳转入三阴经之始,故脾胃处于阴 阳之交､由阳转阴之位｡

坤卦为至阴之卦,《说卦传》载“坤也者,地也,万 物皆致养焉”,即坤有养育万物之德｡ 坤为土为中,象 征土地,如《春秋左传·庄公二十二年》 曰: “ 坤,土 也｡”故《类经·阴阳类》 曰“脾属人之土,其体象地｡ 故曰牝脏,为阴中之至阴也” [10] ｡ 地势坤,君子以厚德 载物｡ 脾为中央土,土润则生发万物,脾运化功能正常 可化生水谷精微灌溉他脏,滋养周身,与至阴之坤象 合｡ 《临证指南医案》中指出“太阴湿土,得阳始运,阳 明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润”｡ 脾喜燥 恶湿,但土本属湿,同气相求,故脾反易吸引湿邪,困遏 阳气,打破阴平阳秘之平衡,阳弱而阴盛[3] ,故其气升 则健,脾气主升,得阳始运｡ 且脾在四时通于长夏,长 夏为“ 阳气渐衰, 阴气微上” 之自然界阴阳交接之 时[11] ,湿热交争,万物生花而结果,与至阴属阴阳转接之枢纽之意一致｡

2、至阴之脾在排卵过程中的枢机作用

《证治准绳·女科》曰“凡妇人一月经行一度,必 有一日氤氲之候,于一时辰间……此的候也……顺而 施之,则成胎矣” [12] ｡ 成胎即妇人妊娠,“妊” 字音同 “壬”,《说文解字》认为壬“位北方也,阴极阳生” [13] , 是阴阳交接之处｡ 我们理解为的候之时,阴极顺而阳 生,妇人即可胎成而妊娠,所以与阴阳交接紧密相关的 至阴之脾在排卵过程中的作用就尤为关键｡

人是以天地之气生､四时之法成,人体的生理病理 变化遵循天地自然阴阳五行的变化｡ 现代医学认为, 随着卵泡的发育,雌激素､促黄体生成激素和卵泡刺激 素等激素水平达到峰值,负反馈作用于下丘脑 - 垂体 诱发成熟卵泡排卵,而从中医学来讲,此过程正是在机 体冲任气血通畅的前提下,阴血阴精不断累积,使卵泡 逐渐发育成熟达到重阴状态,而后在阳气的作用下获 得生殖能力[14] ,促进两精交合成孕的客观表现｡ 中医 学认为“血液源源来之脾”,血是天癸的物质基础,脾 运化功能正常,将胃中受纳腐熟的水谷不断地转化为 精微物质,通过脾的升清作用上输至心肺,由心肺化赤 而为血,布散全身,为卵泡发育提供了充足的阴精阴 血,所以卵泡发育成熟达到至阴状态所需的阴精源于 脾,又论八卦中先天立体,后天致用,坤卦在先天为肾 水,后天为脾土[15] ,正如《辨证录·安胎门》所言:“脾 胃为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天 之气不能生｡”先天和后天互为体用,卵泡的发育成熟 不仅依赖于肾精的滋养,也需要脾所运化的后天之精 不断的补充和培育,进一步证实脾在卵泡发育中的重 要作用｡

国医大师夏桂成教授提出经后期的“ 六阴学 说” [16] ,是根据由“乾” “坤” 卦各爻的“消” “息” 变化 而来的十二辟卦所得,阳爻去而阴爻来称为“消”,阴 爻去而阳爻来称“息”,与女性月经周期的阴阳消长变 化相对应｡ 从乾卦起,阳爻消阴爻息,到坤卦六爻皆阴 达重阴,与月经经后期对应｡ 一阳生为复卦,对应重阴 必阳之经间期｡ 一阳为生机之阳,代表生命力,仅具有 重阴的卵泡需要阳气的作用才能赋予其生殖能力,所 以女性经间期需要生机之阳｡ 成功受孕的前提就是具 有生殖能力的卵泡成功排出与精子相结合,而阴主静, 阳主动,想要卵泡成功排出,更需要阳气的作用｡ 黄元 御所主张的“中焦土枢运转四维”认为,人身的本根之 气是中气,其气转输,得以周身气机升降往复[17] ,脾阳 为生发之阳,生机之阳,所以脾阳充足可促进卵泡突出 卵巢｡ 据周易六十四卦解读,复卦为第二十四卦,主卦 - 震,客卦 - 坤,震为雷､为动,坤为地､为顺,动则 顺,顺势而为,脾气以上升为主,顺势则是向上向外的 阳性动态变化,可以使经间期气血运行无碍,冲任通 畅,协助经间期阴阳顺势转化,卵泡成功排出｡

3、至阴之脾在排卵障碍中的病理作用

排卵是重阴必阳的转化,阴精不足或者阳气鼓动 无力均可导致排卵障碍,使卵子无法与精子结合而成 孕｡ 李东垣《脾胃论》认为“内伤脾胃,百病由生…… 百病皆由脾胃衰而生” [17] ｡ 脾胃损伤为诸病之根源｡ 阴提供阳以基础,阳赋予阴以功能,阴阳交感互藏,遂 生万物｡ 脾阴亏虚,一是因为现代人们饮食结构偏于 肥甘香燥,易于化热化燥伤脾阴,二是熬夜伤神,思虑 过度,暗耗营血,损伤脾阴｡ 故脾阴亏虚导致的卵泡发 育障碍逐渐增加｡ 脾为阴中之至阴,体阴,生阴,脾阴 虚则缺乏运化水谷的基本条件,无力补充先天之精,无 法为天癸提供物质基础,导致卵泡阴生不足[18] ｡

《素问·阴阳别论》载“二阳之病发心脾”“脾气不 升,反生飧泄”,心脾功能异常影响对二阳胃肠的调 控,打破肠道微生物平衡,导致肠道菌群种类的变化及 炎症反应的发生,进而通过肠 - 脑轴影响下丘脑､垂体 的功能,导致神经内分泌紊乱,影响胎孕形成[19] ｡ 生 活水平的提高使室内取暖成为常态,依赖于室内温度 而减少外出导致人从自然界中获取阳气减少,且室内 供暖致使冬季依旧具备温暖的环境,使冬藏之时腠理 依旧打开,阳气外泄,导致人体阳气储藏减少,致使体 内脾阳不足;减肥或暴饮暴食等,加重脾阳损伤｡ 脾阳 不足,脾失健运,水谷不得化为精微, 胞宫失养,致卵 巢功能低下,卵泡发育不良;阴藏于内而生阳气,阳守 在外而固护阴精,若阴阳失衡,阴在内而阳不能守,则 阴精妄行,成形有余[20] ,重阴产生的生殖之精聚而不 化,壅塞胞宫胞络,影响气血正常运行｡ 脾可运化入胃 之水饮,升清降浊,若脾阳虚不能运化,水湿在体内聚 而成痰,痰挟瘀血,形成窠囊之痰[21] ,如白膜覆盖在卵 巢周围,“如莲子嵌之于蓬内,生长易,剥落难” [22] ,使 卵巢呈多囊性增大,阻碍卵泡的排出｡

4、调补脾之阴阳治疗排卵障碍性不孕

唐容川指出“调治脾胃,须分阴阳｡ 脾阳不足,水 谷固不化,脾阴不足,水谷仍不化也｡ 譬如釜中煮饭, 釜底无火固不熟,釜中无水亦不熟也” [23] ｡ 阴为水,阳 为火,调补脾胃,需阴阳同调,故治疗排卵障碍性不孕, 需滋脾阴,温脾阳,通调气血,促进排卵｡

4. 1 滋脾阴,达重阴 张珍玉教授认为“脾性至阴､ 五行属土”是脾为后天之本､气血生化之源的内在根 源｡ 脾为太阴土脏,乃三阴之长,万物之母,谓“最阴”之脏,故阴虚诸证的治疗,当注重滋养脾阴[24] ｡ 妇人 “以阴为本”“以血为用”,脾阴足,阴血自盛,从而为肾 中天癸提供物质基础,促进卵泡生长发育｡ 贺丰杰教 授在不孕的治疗中发现单纯给予补肾药不能很好地促 进卵泡发育,结合《血证论·脏腑病机论》 “脾阴虚又 不能滋生血脉”,总结其原因就是忽略了脾胃的功能, 故常在排卵期给予育泡促黄饮[19] ,方中党参味甘,性 平,补中益气,健脾益肺,养血生津,《本草正义》 中有 载“党参力能补脾养胃……则健脾运而不燥,滋胃阴 而不湿……养血而不偏滋腻……”｡ 《本草新编》述黄 芪“补益肾之元气,气阴双补”,且黄芪入脾经,基于 “精气转化”原则[24] ,所以黄芪可以直接滋补精血,补 养脾阴｡ 黄精甘补质润,入脾胃经,滋阴养血,平而不 偏,作用缓和,充养卵泡发育所需阴精｡ 当归甘温入 脾,补益脾胃以化生气血｡ 芍药收敛阴气,固护脾阴, 辅以熟地黄､制何首乌､枸杞､女贞子滋阴补血,益精填 髓,以达“重阴”,滋补脾阴,血脉生而助胎成孕,临床 效果良好｡

4. 2 温脾阳,助排卵

中气不足,四枢运转失常,温煦 功能减弱,水液停聚化为痰,痰湿气血互结而生窠囊, 致卵泡发育成熟及排出受阻,故治疗排卵障碍性不孕 治痰是关键｡ 温阳化气以消生痰之源,化痰理气以除 有形之痰为其治法｡ 段亚亭认为,治疗多囊卵巢综合 征要强调健脾补气化痰,脾气强则痰自消,不可见痰便 泄水化痰,健脾补气是上策[25] ｡ 四君子汤出自《太平 惠民和剂局方》,为补气健脾的基础方,人参､甘草补 气助运化,茯苓､白术健脾除湿,可恢复后天之本的功 能,滋养卵泡发育成熟[12] ｡ 施茵教授治疗肥胖型多囊 卵巢不孕症患者,利用灸法温补温通之效,补肾健脾､ 化痰祛湿,取得了良好的效果[26] ｡ 国医大师柴嵩岩教 授常在月经后期加巴戟天､菟丝子､覆盆子温肾阳,太 子参､茯苓､炒白术､益智健脾益气,促进卵泡排出,补 命门和包络之火,以维持黄体功能[27] ｡ 脾胃健而精自 生, 阴精足而阳气升,阴生阳助,则卵子可“ 脱阴而 出”,如大地春暖,启有万物不生之理｡

4. 3 通利枢纽,促排助孕

经间期为“转阳”阶段,阴 阳相交,气机升降通利､气血顺利运行,则卵泡顺利排 出｡ 成无己在《伤寒明理药方论》 中云“阴阳不交曰 痞,上下不通为满,欲通上下,交阴阳,必和其中｡ 所谓 中者,脾胃是也”｡ 重阴转阳,阴化为阳,阴降阳升,上 升乏力,阴阳失交,无以排卵;气血运行不畅,或气血运 行失常,或气滞血停,均易导致排卵障碍,甚至无排卵, 故经间期治疗应促气升､促血动,以求气血运行舒畅｡ 《排卵障碍性不孕症中西医结合诊疗指南》中指出,瘀滞为多囊卵巢综合征不孕症的常见病机,故治疗中常 用桂枝茯苓丸行气活血､疏通经络[28] ,促进经间期气 血运行,帮助卵泡排出｡ 《金匮要略心典》言“欲求阴 阳和者,必求于中气,欲求中气之立者,必以建中”｡ 营卫生于脾胃,是气血在体内的体现､是阴阳在体表的 体现｡ 桂枝汤,外证得之解肌和营卫,里证得之能化气 和阴阳,可为排卵障碍性不孕提供组方思路,使用补脾 之药益气补虚,健运脾气,增加全身气机运行的动力, 促进阴阳交接转化[29] ｡ 柴嵩岩教授在经后期补肾养 血的基础上加调节阴阳转化的药如丹参､桃仁､茜草 等,促进卵泡排出[27] ｡ 周红学等[30] 治疗多囊卵巢综 合征所致排卵障碍性不孕者以补益脾肾为主,经间期 则益肾填精､疏肝活络,以促进成熟卵泡破裂,疗效确 切｡ 在“氤氲之时”至阴之类的功能异常,阴阳离合, 气机枢转不利,加针刺治疗,可以调动冲任气血､通利 枢机,促进“重阴必阳”的转化,帮助优势卵泡“脱阴而 出” [31] ｡

5、小结

阴阳之根本为阴气阳气,人体脏腑经络的活动基 于阴阳｡ 王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注释“枢 者,所以主转动之微”｡ 至阴之脾为枢,位于阴阳交接 之际,与氤氲之时“重阴必阳”高度契合,既能化生阴 血以促进卵泡发育,又有生机之阳赋予卵泡生殖能力, 还可升阳健运以促进气血运行,在重阴､助阳､促转化 三个阶段皆有重要作用,故调经助孕尤其是治疗排卵 障碍性不孕,在调补先天之肾的基础上,更应关注后天 脾的作用｡

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基金资助:国家中医药管理局2022年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);重大疑难疾病中西医临床协作试点项目(国中医药办医政发[2018]3号); 陕西省科学技术厅陕西省自然科学基础研究计划项目(编号:2023-JC-QN-0899);陕西省中医药管理局课题(编号:SZY-KJCYC-2023-030);

文章来源:刘文君,贺丰杰,李楠.从“脾为至阴”浅析脾在排卵障碍性不孕中的作用[J].河北中医,2024,46(12):2071-2074.