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张晋峰治疗多囊卵巢综合征合并不孕症经验

2025-01-13 24 上传者：管理员

摘要：张晋峰教授认为多囊卵巢综合征不孕症基本病机为本虚标实，以肾虚为本，脾虚、肝郁为枢，痰湿、瘀血、血热为标。其发病与肝、脾、肾三脏密切相关，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，临证以肾虚血瘀证、脾虚痰湿证、肝郁化火证、阴虚血热证多见。

关键词：
PCOS
不孕症
多囊卵巢综合征
女性内分泌疾病
月经周期不规律
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多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种常见的女性内分泌疾病，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮等。本病归属于中医学月经后期、崩漏、月经量少、闭经、不孕等范畴。目前，PCOS的发病率逐年上升，在育龄期女性中，PCOS患者约占5 %～10 %[1],在排卵障碍性不孕的患者中，PCOS患者约占50 %～70 %[2]。西医常用的治疗方法存在子宫内膜容受性差、妊娠率低等问题[3],中医药治疗本病不仅可以改善临床症状，调理体质，在促进卵泡生长、改善卵泡质量、减少并发症、促进受精卵着床等方面都有独特的优势。张晋峰教授是山西省中医院妇产科主任、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室专家，第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名医，师从第二届国医大师夏桂成教授。笔者有幸侍学于侧，现将张师对PCOS合并不孕的临床诊疗经验撷要如下。

1、肝脾肾同调，先调经后种子

张师认为PCOS所致不孕症的基本病机为本虚标实，以肾虚为本，脾虚、肝郁为枢，痰湿、瘀血、血热为标，其发病与肝、脾、肾三脏密切相关，最终导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡，临证以肾虚血瘀证、脾虚痰湿证、肝郁化火证、阴虚血热证多见。张师传承傅山思想并结合自身临证经验，认为肝、脾、肾三脏同调是本病的基本治则。中央脾土化生之水谷清气与先天肾精共同奉心化赤而为经血。经血藏于肝木，肝木疏泄正常则启动月经来潮。肝、脾、肾三脏同调则月事正常，而正常月经又是形成胎孕的基础。脏腑功能失常则月事不调，气血失和，胞宫闭塞不通，不能摄精成孕。张师传承傅山脏腑学说，临证中重视肝脾肾同调，先建立正常月经周期，才能使“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。

1.1 肾虚为本

《傅青主女科》曰“经水出诸肾”,月经失调是PCOS的主要临床表现，而肾为先天之本，肾气作为天癸之源，气血之根，调控着经水的来潮。先天禀赋不足或房事不节致肾气亏虚，孕育乏力，卵泡发育迟滞，生殖功能减退。肾虚不能温煦血脉，血行无力，瘀血阻滞，久而成癥，以致卵巢包膜增厚，卵泡排出受阻而难以成孕[4]。张师认为在治疗时应将补肾活血法贯穿始终，肾气旺则摄精，胎孕方成。临床常用归芍地黄汤、四二五合方(四物汤、二至丸合五子衍宗丸)加减等。

1.2 脾虚、肝郁为枢

脾为后天之本，气血生化之源，主运化，又能摄纳胞胎。素体虚弱或久病脾虚，脾胃运化功能受损，气血化源不足，水湿代谢失常，则痰湿内蕴，阻碍气血运行，影响卵泡的生长发育和卵巢排卵。脾虚痰湿证也是PCOS不孕中较为常见的证型之一[5]。《妇人规》载“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”,揭示了肝的疏泄功能对胎孕的影响。现代社会快节奏的生活方式，身体、家庭、社会给予的多重压力使患者精神常处于高度紧张的状态，妇女又具有血常不足、气常有余的生理特性，更易受情志所扰。七情内伤则肝气不舒，肝失疏泄，导致冲任不调、气血不和，腰脐之气亦因之不利，郁而化火生瘀，日久可损伤肾阴、肾阳，更加难以受孕。

1.3 痰湿、瘀血、血热为标

《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出“或因体盛痰多、脂膜壅塞胞中而不孕”。PCOS不孕症患者，病久易出现痰湿、瘀血等病理产物，血亏挟滞、冷热不调致月经愆期，不能成孕。阴虚致血热内生，热邪迫血妄行，也易导致月经不规律、量少色红等症状。同时，血热也会影响卵泡的生长发育和卵巢排卵[6]。故本病诊治应重视调节血脉功能，脉道通畅、气血调和方能减少痰湿、瘀血等病理产物的产生。肥胖者常加荷叶、泽泻、陈皮等升清化浊，或加茯苓、山楂、黄芪等降糖降脂，或加益母草、葛根、三七、郁金、乳香、没药等活血通脉；伴痤疮者常用金银花、野菊花、蒲公英、枇杷叶等解毒疗疮，加酒大黄泻热通便。此外，鼓励患者多食用养阴清热的食物，如绿豆、冬瓜、梨等，以增强治疗效果。

2、动态周期疗法，把握氤氲之时

临床PCOS不孕症患者主要临床表现为月经不规律，常见月经稀发甚或闭经、排卵异常。因此，调整其生殖节律和月经周期至关重要。月经来潮及卵泡发育本身就是一个动态的过程，从时间上可以将一个周期的治疗过程细分为经后期、经间期、经前期、行经期四个部分，在治疗过程中也要做到动态观测、动态调理。

2.1 经后期阴长阳消

此期是月经净后至排卵前的一段时间，血海空虚，子宫宜藏，阴精积累。此期治疗上应以补肾填精、养血助阳为主，促进阴精聚集，使得阴精增长。常用自拟助孕1号方加减治疗。药用熟地黄、当归、山萸肉滋阴补肾，白芍养血柔肝、香附疏肝解郁以调经；山药、白术补肾健脾，养先后天之精；菟丝子、覆盆子滋水涵木、补肝益肾；鹿角霜以味补味，血肉有情之品填精养血。全方具有补血活血、补肾滋阴之功效。此外，张师师承夏桂成“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”的理念[7],将宁心安神贯穿于女性经带胎产诸疾的诊疗中，强调对心的调治，常加百合、莲子心、钩藤、合欢皮、炒酸枣仁等交通心肾，劝导患者保证充足的睡眠，以促进阴气滋生，促进卵泡生长发育。

2.2 经间期重阴转阳

经间期即排卵期，也就是氤氲之时，是肾的阴精累积到一定程度即将重阴转阳的阶段。此期冲任气血旺盛，治疗上应以活血化瘀通络为主，助卵泡顺利排出。常以血府逐瘀汤通因通用促进排卵，较少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤的理气活血功效更佳，既有利于育龄期女性阴阳转化的疏导，又可调畅情志[8]。临床常加水蛭、赤芍、丹参等活血药物推动转化，促进卵泡的破裂，增加受孕几率。《血证论·崩带》云：“胞中之水清和……乃种子之的候，无病之月信也。”此期要特别重视观察患者排卵期白带的变化，常加入炙鳖甲补阴流动之品以增加带下量，同时配合广木香、砂仁等防止滋腻碍胃。若见经间期出血者则常用清经散加益母草、马齿苋、荆芥炭等滋阴清热止血。

2.3 经前期阳生阴长

此期是排卵后至月经来潮前的一段时间，阳充阴长、肾气渐旺直至阴阳俱盛。经前期的阴阳消长平衡决定了经前黄体功能是否健全、内膜是否可以为受精卵着床提供良好的环境，故而治疗应阴阳并补，常用坐胎方或毓麟珠汤加减。临床常用熟地黄、续断、巴戟天、淫羊藿、紫河车、鹿角霜等补肾温阳、益精填髓、温养黄体，又可阳中求阴，润泽内膜；当归、白芍配伍养血活血，使胞宫补而不滞，改善子宫内膜容受性；加杜仲、桑寄生等温肾安胎，促进精卵着床。

2.4 行经期祛瘀生新

若排卵期未孕，黄体退化，卵巢激素水平下降，子宫内膜逐渐萎缩至坏死脱落，即为月经来潮。月经中内含脂膜、血液及水湿等陈旧性物质必须在经期排出，方能祛瘀生新，故此期常用五味调经散清理胞宫，也是张师“三阶梯”(清理胞宫-种子-安胎)治疗滑胎的思想继承[9]。此外，经期容易聚湿生痰，故常加泽兰叶、茯苓、薏苡仁等除湿利水；配伍丝瓜络、路路通、川牛膝引血下行，因势利导通利输卵管；加入红藤、马齿苋等消除子宫内膜炎症；若伴经行腹痛，则配伍延胡索、乌药、艾叶等行气止痛。另外嘱患者经期注意保暖，可配合自拟痛经足浴方或吴萸暖宫贴温经通络。

2.5 中西结合，综合治疗

基于PCOS临床表现的复杂性，临证要多种手段结合，综合治疗。观察患者月经及带下的量、色、质、期，检测基础体温曲线、性激素水平和妇科彩超，识别或判断是否建立了排卵性月经。在使用中药的同时，常用来曲唑、促性腺激素等促进卵泡的生长发育，针对多囊卵巢伴胰岛素高者常以二甲双胍改善胰岛素抵抗。若药物治疗无效，建议采用体外受精-胚胎移植技术。鼓励患者多进行体育锻炼，如健步走、太极拳等以促进气血运行，消除痰湿。经治疗受孕后，有部分患者易出现自然流产、胎停育等，尤其以妊娠初期流产率较高，故应尽早给予安胎保胎治疗，以改善妊娠结局，治宜补肾固冲安胎，方选加味寿胎丸等。

3、典型案例

郭某，34岁，女，已婚未育，2022年10月17日初诊。主诉：不孕5年。结婚5年未避孕而未孕。14岁月经初潮，平素月经不规律，周期30～90 d, 经期3～5 d, 量少，色黯红，有血块，偶有经行腹痛。末次月经2022年8月23日至8月27日。量色质同前。刻诊：停经50多天，带下量多，色白，无异味，腹部及乳房无不适，身乏倦怠，形体肥胖，无恶心、呕吐，无头晕、心慌、乏力，纳眠可，大小便正常。妇科彩超示双侧卵巢多囊样改变，性激素六项LH/FSH>3。西医诊断为PCOS,不孕症；中医诊断为不孕症，月经后期，辨为脾虚痰湿证。治宜健脾化痰除湿、活血通经。方选苍附导痰汤合免怀汤加减。处方：苍术15 g, 香附15 g, 陈皮10 g, 半夏10 g, 茯苓15 g, 枳壳10 g, 胆南星10 g, 炙甘草6 g, 生姜5 g, 赤芍15 g, 红花9 g, 丹参15 g, 川牛膝15 g, 车前子15 g, 益母草30 g。14剂，日1剂，水煎服。同时嘱患者加强锻炼，控制饮食，减轻体重。2022年11月1日二诊：服药后带下量减少，身乏倦怠减轻，但月经仍未来潮，舌胖、苔黄腻，脉沉滑。原方加泽兰叶10 g、黄芩15 g以通利水道、清热燥湿。7剂，煎服法同前。西药予以天然黄体酮胶囊，日2次，每次2粒，口服5 d。2022年11月15日三诊：月经周期第7天，经净1 d, 量色质较前好转，无不适，舌质淡胖、苔白腻，脉沉滑。予上方去黄芩、益母草、红花，继服14剂，配服西药炔雌醇环丙孕酮片，日1片，口服21 d等月经来潮。按照上述方案随证加减，继续治疗3个月经周期。2023年2月15日四诊：服药后无明显不适，停服炔雌醇环丙孕酮片后今日月经来潮，量色质正常，舌质淡、苔薄白，脉沉滑。方选五味调经散加味。处方：丹参15 g, 赤芍15 g, 五灵脂(包煎)15 g, 艾叶10 g, 益母草30 g, 香附15 g, 苍术10 g, 泽兰叶15 g, 炙甘草6 g, 川牛膝15 g。3剂，煎服法同前。2023年2月22日五诊：月经周期第7天，经净第2日，无不适，舌淡红、苔薄白，脉沉细。予以自拟助孕1号方加减治疗。处方：熟地黄15 g, 山药15 g, 白芍12 g, 山萸肉15 g, 白术12 g, 香附12 g, 菟丝子15 g, 覆盆子15 g, 当归10 g, 丹参15 g, 苍术15 g, 鹿角霜15 g, 酸枣仁15 g, 钩藤15 g, 甘草6 g。7剂，煎服法同前。同时西药予以来曲唑，日1次，每次2粒，口服5 d。2023年3月2日六诊：月经周期第15天，舌质淡红、苔薄白，脉细。监测排卵：子宫内膜厚7.0 mm, 右侧卵巢较大卵泡约为 22.0 mm×18.5 mm。予血府逐瘀汤加减。处方：桃仁15 g, 红花6 g, 赤芍15 g, 丹参15 g, 柴胡10 g, 桔梗10 g, 枳壳10 g, 牛膝15 g, 当归10 g, 生地黄10 g, 水蛭15 g, 桂枝9 g。3剂，煎服法同前。加服桂枝茯苓丸，日3次，每次3粒，口服3 d。2023年3月4日七诊：彩超监测今晨已排卵，现为月经周期第18天，无不适。予坐胎方加减。处方：黄芪15 g, 党参15 g, 白术12 g, 当归10 g, 丹参15 g, 巴戟天15 g, 鹿角霜15 g, 紫河车6 g, 仙茅10 g, 淫羊藿15 g, 当归10 g, 鸡血藤15 g, 枸杞子15 g, 香附12 g。7剂，煎服法同前。2023年3月30日八诊：停经43 d, 尿妊娠试验阳性，测血人绒毛膜促性腺激素阳性，现有干呕、恶心、腰困等症状。给予加味寿胎丸保胎治疗2个月。随访至足月分娩，顺产1健康女婴。

按：PCOS合并不孕，病机以肾虚为本，脾虚、肝郁为枢，痰湿、瘀血、血热为标，治疗旨在恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡，建立正常的月经周期，促进卵泡的正常生长发育和卵巢排卵。初诊予苍附导痰汤合免怀汤加减以健脾化痰除湿，活血通经。二诊时痰湿已减，但夹杂热象，仍需继续健脾化痰辅以清热除湿，再配合黄体酮胶囊撤退性出血。三诊时热象已去，痰湿未消，继服用3个月经周期以调经健脾除沉疴。四诊月经如期而至，已建立正常月经周期，宜因势利导，活血通经。五诊经后期改用助孕1号方以养血调经备孕。六诊时卵泡接近成熟，予血府逐瘀汤加减配合桂枝茯苓丸活血通络促排卵，嘱患者于排卵期同房，以增加受孕概率。七诊时正值经前黄体期，以坐胎方补肾阳、调冲任、助胎孕。八诊患者胎孕乃成，婚久不孕者，孕后急当安胎，给予加味寿胎丸对症治疗。

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文章来源:邓小梅,袁璐,张晋峰.张晋峰治疗多囊卵巢综合征合并不孕症经验[J].国医论坛,2025,40(01):55-57.