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全喉切除气管造口患者行胸腔镜肺部分切除术的肺隔离技术

2024-08-16 96 上传者：管理员

摘要：喉癌已经成为全球第六大常见癌症，每年新增的喉癌确诊数量超过20万，全喉切除术并行气管造口是目前治疗喉癌的重要手术方法[1]。导致喉癌患者死亡的首要原因是第二原发肿瘤，肺癌是原发性喉癌确诊后最常见的第二原发肿瘤[2]，约5%～8%的喉癌患者同时合并肺癌[3]，肺癌所致的死亡率占喉癌患者第二原发肿瘤总死亡率的45.8%[4]。因此，喉癌患者在全喉切除和气管造口术后常常需要再次进行肺手术。全喉切除术和气管造口不仅导致上气道结构破坏和主气道变短等气道解剖结构的改变，还可引起弥散功能减低和气道阻力增加等通气模式的改变[5]。

关键词：
VATS
全喉切除术
喉癌
肺隔离技术
胸腔镜手术
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喉癌已经成为全球第六大常见癌症，每年新增的喉癌确诊数量超过20万，全喉切除术并行气管造口是目前治疗喉癌的重要手术方法[1]。导致喉癌患者死亡的首要原因是第二原发肿瘤，肺癌是原发性喉癌确诊后最常见的第二原发肿瘤[2],约5%～8%的喉癌患者同时合并肺癌[3],肺癌所致的死亡率占喉癌患者第二原发肿瘤总死亡率的45.8%[4]。因此，喉癌患者在全喉切除和气管造口术后常常需要再次进行肺手术。全喉切除术和气管造口不仅导致上气道结构破坏和主气道变短等气道解剖结构的改变，还可引起弥散功能减低和气道阻力增加等通气模式的改变[5]。此类患者在肺手术中安全地实施肺隔离，通常需要谨慎地进行术前评估，选择个体化的气道管理工具和肺隔离方法。本研究回顾性分析10例全喉切除术后气管造口患者行视频辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的肺隔离工具选择和临床应用经验，为此类患者安全的术中管理提供参考。

一、资料与方法

一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(2023-P2-178-01)。回顾性分析2020年3至2023年11月医院胸外科收治的拟行VATS肺部分切除术的全喉切除术后气管造口、再次确诊肺部病变男性患者，年龄18～80岁，BMI 18.5～30.0 kg/m2,ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：气管造口已闭合。

麻醉方法

术前访视包括患者气管造口为新鲜气管造口或陈旧气管造口、既往合并症、术前肺功能检查、是否携带气管切开套管、告知患者麻醉方式以及可能发生的围术期并发症等，联合胸外科医师评估患者肺部CT结果以明确气管造口与隆突之间的距离，以及气管造口下的气道是否存在狭窄。患者禁食8 h后进入手术室，予常规监护，监测ECG、HR、BP、SpO2,桡动脉穿刺置管连续监测有创动脉血压。首先经气管造口喷入2%利多卡因3 ml进行气管内表面麻醉，气道内充分表麻后通过可视软镜检查患者自气管造口至隆突间的解剖是否存在气道狭窄等。充分预氧后，静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg行快速静脉麻醉诱导，气管插管后静脉泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1维持麻醉，维持BIS 40～60。正确放置气道工具后实施容量控制模式机械通气，并按照肺保护通气策略设置通气参数。双肺通气(two-lung ventilation, TLV):VT6～8 ml/kg, RR 10～12次/分，PEEP 5 cmH2O和FiO2100%。单肺通气(one-lung ventilation, OLV):VT4～6 ml/kg, RR 12～14次/分，PEEP 5 cmH2O,FiO2初始设为100%,胸膜切开后逐渐降低FiO2,维持SpO2≥92%。

所有患者采用“短暂停通气结合支气管腔阻塞”(short apnea combined with internal channel occlusion, SAICO)技术实施OLV管理[6],即患者侧卧位后断开呼吸环路，解除术侧支气管腔堵塞使双肺与外界气体相通，并使用可视软镜再次确认肺隔离工具处于正确位置，暂停通气1 min后堵塞术侧支气管腔，连接呼吸回路实施OLV。

肺隔离的实施

2例带有气管套管患者经气管套管插入支气管堵塞器(bronchial blocker, BB),首先将BB通气端口与套囊前端旋转至相同方向，套囊前端朝上插入气管套管后，将通气端口向拟堵塞的术侧支气管方向旋转90°,向下推送直至遇见阻力，使用可视软镜直视下完成BB定位。2例无气管套管患者，经气管造口插入单腔气管导管(single-lumen endotracheal tube, SLET),用可视软镜定位其前端进入非手术侧支气管中，套囊充气后固定SLET。1例无气管套管患者，入室后经可视软镜检查发现其右肺上叶支气管开口存在变异，即右肺上叶支气管开口位置几乎与隆突齐平，考虑到使用BB难以实现右肺完全隔离，右肺上叶可能堵塞失败，参考肺CT测量气管造口至隆突距离约为8.9 cm, 且气管造口直径允许，最终选择经气管造口插入37号左侧双腔支气管导管(double-lumen bronchial tube, DLBT)。5例无气管套管患者，首先经气管造口插入BB,然后插入SLET,经SLET插入可视软镜定位BB套囊位于拟堵塞术侧支气管开口处。

观察指标

记录术中成功实施肺隔离例数，翻身后和手术中气道管理工具移位情况，OLV时肺萎陷质量，低氧血症(SpO2<90%)和高气道峰压(气道峰压>30 cmH2O)的发生情况及处理策略。

二、结果

本研究共收集患者10例，ASA 均为Ⅲ级，气管造口时间均长于7 d(陈旧气管造口)。所有患者成功实施肺隔离并完成肺部分切除术，患者一般情况和术中情况见表1。

表1 患者一般情况和肺隔离方法(n=10)

1例经气管套管插入BB的患者翻身侧卧后BB套囊脱入主气道，在可视软镜引导下再次定位，术中未再发生移位。1例经气管造口插入DLBT的患者，翻身侧卧后和术中均发生了DLBT移位，主要原因是气管造口与隆突间距离不足10 cm, DLBT插入气管造口后暴露在体外部分过长，将DLBT固定在气管造口处非常困难。2例经气管造口插入SLET至非术侧主支气管的患者以及5例经气管造口采用腔外技术插入BB和SLET的患者，翻身侧卧后和术中均未发生气道工具移位。

10例OLV时间为(92.4±35.6)min(最短49 min, 最长152 min)。所有患者OLV中胸腔镜直视下术中视野满意，肺萎陷质量满意。肺隔离OLV过程中无患者发生低氧血症。1例经气管造口插入SLET行左肺隔离患者在OLV开始后出现高气道峰压，经可视软镜检查发现SLET套囊距离左肺下级支气管隆突过近，稍微后退SLET后高气道峰压缓解。

三、讨论

全喉切除术后需要气管造口术作为喉癌多模式治疗方案的一部分，可以提高患者舒适度、提高经口喂养能力和交流能力、便于护理等[7]。但是与上呼吸道结构正常的患者比较，全喉切除术和气管造口术不仅可导致气道结构被破坏，而且经气管造口呼吸的气体未经过加温、加湿处理，对气体中气溶胶和固体的过滤减少。因此，患者呼吸时气体交换动力减小，不利于外周肺组织进行气体交换，其通气功能变化表现为肺弥散功能减低和气道阻力增加[5]。因此，术前满意的气道和肺功能评估，并根据患者情况选择合适的肺隔离方法和OLV方案是避免气道损伤和围术期肺部并发症的关键。除了全面的术前气道和肺功能评估之外，本文选择的10例患者入室后均是在满意气道表面麻醉下采用可视软镜经气管造口进行气道检查，为随后肺隔离方法的选择提供了依据。

肺隔离是VATS肺部分切除术中重要的气道管理措施，临床工作中最常见的肺隔离工具是DLBT、SLET和BB。肺隔离最佳方案的选择主要取决于肺隔离的指征、上下气道的解剖特征、可供使用的器械和设备、麻醉科医师的个人偏好和熟练程度等[8]。Campos等[3]曾经报道70例新鲜或陈旧气管造口患者行肺隔离的病例，建议全喉切除气管造口患者行肺隔离时均应视为困难气道，并且要明确其为新鲜气管造口还是陈旧气管造口。对于术后7 d以内的新鲜气管造口，在移除气管套管更换为DLBT或SLET过程中可能因局部组织出血或水肿而难以分辨解剖结构，导致气管损伤、假腔形成、皮下气肿和通气失败，甚至危及生命，因此建议保留气管套管，选择经气管套管插入BB进行肺隔离。对于术后7 d以上的陈旧气管造口，经气管造口插入BB行肺隔离或选择性肺部分隔离则是首选；如果无法采用BB实施肺隔离，可经气管造口插入DLBT或SLET行肺隔离。

本研究中10例全喉切除术后陈旧气管造口患者行VATS肺部分切除术时肺隔离措施的选择，与Campos等[3]临床推荐相一致，对于带有气管套管的患者，直接经气管套管插入BB是容易实施的肺隔离技术；对于无气管套管的患者，因其不受气管造口直径和气道结构变化的限制，采用腔外技术插入BB联合SLET可能是更好的选择[9],能够减少气道损伤的风险并提供良好的肺隔离条件，避免术中高气道峰压，同时降低BB移位发生率。本研究中2例患者选择经气管造口直接插入SLET至非手术侧支气管中行肺隔离，主要原因是患者陈旧气管造口直径小于最小型号DLBT的直径(35号),DLBT无法通过。另外，气管造口术后的上呼吸道缩短，标准的DLBT管腔太长、角度太窄无法顺利置入DLBT并正确定位，而且麻醉科医师使用BB经验有限，采用腔内或腔外技术插入BB调整其位置存在一定困难。本研究中1例右肺上叶支气管开口解剖变异的患者，考虑到选择BB可能导致右肺上叶堵塞失败，选择SLBT至非手术侧支气管中行肺隔离不利于此患者术中吸除分泌物，可能造成右肺萎陷效果不佳，且气管造口直径允许，最终选择经气管造口插入37号DLBT成功实施右肺隔离。但是，由于DLBT较长、材质较硬和管径较粗，经气管造口插入DLBT难度较大，容易造成气管损伤，而且经气管造口插入DLBT也难以固定，肺隔离时容易发生移位。因此，DLBT不是全喉切除气管造口患者最佳的肺隔离工具[3]。随着可视化技术的进一步发展，可视SLET和可视DLBT应用于全喉切除气管造口患者，能够可视化地引导气管插管，有利于观察气道内情况，避免盲插插管过程中损伤气管，还能实时监测导管位置。选择可视DLBT作为肺隔离工具可明显提高插管成功率、缩短定位时间，有利于及时发现导管移位并快速调整，为临床工作增添了可供选择的工具[10]。

本研究中5例经气管造口采用腔外技术插入BB联合SLET行肺隔离的患者，在翻身侧卧后和术中均未发生气道工具移位情况，分析其原因有以下几点：操作由熟练掌握该技术的麻醉科医师进行；采用腔外技术，BB插入和位置调整不受气道内径限制；插入SLET保证通气后应用可视软镜确定BB位置，将其与SLET妥善固定后再给BB套囊适量充气。

传统观点是将DLBT作为肺隔离OLV的金标准工具，认为其肺萎陷速度更快和效果更佳[11]。OLV开始后肺萎陷的速度和质量由呼吸生理改变决定[12]。本研究中所有患者采用SAICO技术成功实施了肺隔离OLV,而且肺萎陷程度满意，满足胸腔镜手术视野要求。采用SAICO技术时，OLV开始前第1次断开通气环路暂停通气能够使肺组织依靠自身弹性回缩力快速萎陷；OLV开始后至胸膜切开期间的支气管腔阻塞则能够促进吸收性肺不张；胸膜切开即刻的第二次断开通气环路暂停通气可促使肺内残存气体在大气压力下快速排出。Somma等[6]研究表明，无论采用何种肺隔离工具，采用SAICO技术均较常规OLV技术的肺萎陷速度更快和效果更佳，本研究结果与之一致。

胸外科手术OLV中的主要并发症有低氧血症和通气侧肺损伤[13]。本研究参照肺保护通气策略设置通气参数，无患者在肺隔离OLV中发生低氧血症，仅1例经气管造口插入SLET行左肺隔离患者在OLV开始后出现了高气道峰压，经可视软镜检查发现SLET套囊距离左肺下级支气管隆突过近，将SLET稍微后退后，高气道峰压缓解。

综上所述，全喉切除气管造口患者行VATS肺部分切除术时，术前需要仔细评估肺部CT,并结合可视软镜气道检查结果，选择合适的肺隔离方法，其中经气管套管插入BB或经气管造口插入BB和SLET安全有效，值得临床推广。

参考文献:

[10]沈诚,梁鹏,车国卫.可视双腔支气管导管在胸外科手术中的应用和研究进展.中国肺癌杂志,2022,25(8):622-626.

基金资助:中国医学基金会微创外科科研立项项目(zgyxjjh-wcwk-2023062002); 北京市通州区科技计划立项项目(KJ2023CX005);

文章来源:李佳仪,张凌,万磊,等.全喉切除气管造口患者行胸腔镜肺部分切除术的肺隔离技术[J].临床麻醉学杂志,2024,40(08):886-888.