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游离前臂皮瓣在外鼻恶性肿瘤术后缺损修复中应用

2024-08-29 143 上传者：管理员

摘要：目的:探讨游离前臂皮瓣在外鼻恶性肿瘤术后缺损修复中的应用效果。方法:对6例鼻部恶性肿瘤患者行外鼻恶性肿瘤根治性切除并同期行游离前臂皮瓣修复外鼻缺损，术前Allen实验及超声多普勒血流测量仪或CT血管造影确定前臂血管状态良好。结果:6例患者游离前臂皮瓣制备及修复外鼻部缺损均成功，随访6～12个月，所有患者外鼻形态恢复良好，鼻腔功能良好，无鼻塞及前鼻孔狭窄出现，供区手部无明显并发症，局部无癌症复发。结论:游离前臂皮瓣修复外鼻恶性肿瘤术后缺损成功率高，形态和功能恢复良好，是一种修复外鼻恶性肿瘤术后缺损的可靠方法。

关键词：
修复重建
前臂皮瓣
外鼻恶性肿瘤
鼻唇沟皮瓣
鼻部缺损
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外鼻恶性肿瘤切除后缺损临床上经常采用鼻唇沟皮瓣[1-3]或是额瓣进行修复[4-5],而鼻唇沟皮瓣缺点在于修复鼻部缺损面积有限，额瓣在修复外鼻缺损中创伤大，外观修复满意度欠佳，同时在额部留有瘢痕。游离前臂皮瓣具有以下几个特点：①可折叠和塑形，皮瓣厚度及颜色与面部皮肤接近，可以用来修复头颈部不规则缺损和穿透性缺损[6-7];②血管蒂长，可以使供区血管和缺损区间距较远；③血管恒定，管径粗，皮瓣制作简单、成活率高。因为前臂游离皮瓣具有以上特点，因此国内也有报道使用该皮瓣修复鼻部缺损及鼻部重建[8-10]。

1、资料与方法

1.1研究对象

2019年12月至2023年2月我院收治的6例外鼻恶性肿瘤患者，其中男4例，女2例；年龄60～72岁，平均65.5岁，见表1。术前对双侧前臂超声多普勒血流测量仪测定或CT血管造影检查，确定供瓣区桡动静脉，尺动静脉及头静脉血管状态良好，同时进行Allen实验确认桡-尺动脉侧支循环丰富，尺动脉单独对手部供血可靠，并保护供区前臂。

1.2治疗方法

手术先行鼻部恶性肿瘤扩大切除术，根据鼻部缺损的范围及形态设计个性化前臂皮瓣；完成前臂皮瓣制备、肋骨切取、小血管吻合、外鼻缺损外观和功能重建及前臂原位取皮或是腹部全厚皮片修复前臂皮肤缺损。

表1 6例患者临床资料

1.2.1鼻部原发灶处理及受区血管预备

根据TNM分期，按照鼻部恶性肿瘤切除原则，沿肿瘤边缘1.0～1.5 cm正常组织内切除鼻部软组织，对肿瘤侵犯鼻软骨、鼻骨及鼻中隔等周围结构，也相应切除。术中切缘行快速冷冻切片检查，确保原发灶切除干净彻底。受区血管分别采用下颌骨下缘或是耳前切口，解剖颞浅动静脉、面动脉、面总静脉及颈外静脉为受区血管。

1.2.2个性化前臂桡侧皮瓣制备要点和肋骨制备

根据鼻部肿瘤切除后局部软组织缺损的范围及形状设计前臂皮瓣，皮瓣大小比鼻部切除范围大1.0 cm,同时如果涉及到皮瓣折叠，桡动静脉和头静脉避免位于修复鼻腔内侧面皮瓣内，见表2。供区上臂行止血带止血，止血时间不宜超过1 h。沿设计线切开皮肤至深筋膜，解剖出桡动静脉及头静脉，在前臂肌肉筋膜表面解剖血管蒂至适应长度。前臂皮瓣制备过程中解剖动作轻柔，避免过度牵拉皮瓣与血管蒂，在血管蒂周围解剖时避免使用电刀等能量设备，最后断蒂完成前臂皮瓣制备。鼻软骨支架重建的患者，在第7、8肋软骨汇合处切取肋软骨，将肋软骨修剪为厚度大约1.0 mm的薄片，将2块肋软骨薄片重叠缝合，依据鼻背及鼻小柱缺损大小予以修整，以恢复鼻背及鼻小柱支持，修复鼻小柱支撑的肋软骨嵌入双侧内侧角对称缝合固定，修复鼻背支撑的肋软骨嵌入鼻根部皮肤与残留骨性支架之间固定，恢复鼻小柱支架的肋软骨前臂皮瓣包裹缝合防止外露，恢复鼻背支架的肋软骨前臂皮瓣与残留鼻腔粘膜包裹缝合防止外露。肋软骨移植后，可以建立正常鼻外形及保持鼻部通畅。供区行前臂原位取皮或是腹部取全厚皮片修复。

1.2.3血管吻合、皮瓣修整和缺损修复

将前臂皮瓣血管蒂经皮下隧道摆放至颈部或是颞部受区血管，显微镜下修剪血管断端，显微镜下用8-0无损伤血管线将前臂皮瓣桡动脉及头静脉与受区血管端端吻合，去掉血管夹后检查吻合口有无漏血，确认无漏血后，通过勒血实验确定吻合后血管是否通畅，见表2。为了避免血管蒂扭曲，吻合血管后通过缝线将血管蒂摆放合适位置。前臂皮瓣修复鼻部缺损时根据是否修复鼻腔内侧和软骨修复进行塑形。血管吻合处放置负压引流管，避免渗血压迫血管蒂，导致手术失败。

1.2.4术后处理

术后主要给予低分子右旋糖酐500 mL、罂粟碱30 mg、前列地尔10μg等进行抗血栓、抗血管痉挛药物治疗，同时给予预防性抗生素使用48 h,术后观察患者皮瓣色泽、皮纹、颜色及皮瓣的动脉搏动情况，同时观察负压引流情况，颈部局部制动7 d,术后观察期如果出现皮瓣危象情况，及时行手术探查。

2、结果

6例患者手术均取得成功，术后无并发症出现，前臂皮瓣手术成功率为100%,术后供区游离全厚皮片全部成活，均为Ⅰ期愈合，但是供区前臂留有明显瘢痕及凹陷。随访6个月，手部无功能障碍，部分患者遗留前臂感觉障碍。6例患者术后6～12个月内均无局部复发及远处转移，外鼻重建后面部外观恢复满意，鼻腔通气功能正常。

表2 6例患者手术资料及随访时间

3、典型病例分析

患者，男，67岁，因“外鼻肿物进行性增大3个月”入院，活检结果提示鼻恶性肿瘤。完善相关检查后，排除手术禁忌证后行鼻部恶性肿瘤切除术、左前臂皮瓣修复术、外鼻成形术及肋骨取骨术。术中根据外鼻缺损范围及鼻软骨缺损范围设计切取个性化前臂皮瓣及肋软骨，肋软骨修复外鼻骨性支架，前臂皮瓣根据个性化设计折叠后分别修复鼻腔内外皮肤缺损，桡动脉、头静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合，术后皮瓣存活良好，供区、受区创面愈合良好。术后病理检查结果示：“中分化汗腺癌”,术后放疗，6个月后复查，未见局部肿瘤复发及远处转移，外鼻形态满意，鼻腔通气功能正常，见图1。

图1典型病例图

4、讨论

外鼻恶性肿瘤切除修复传统的修复手段[11]主要是带蒂鼻唇沟皮瓣和额瓣，鼻唇沟皮瓣[12]切除简单，存活率高，手术时间短，外貌改变小，对于外鼻中下段皮肤缺损具有明显优势，在临床上应用广泛，但是鼻唇沟皮瓣缺点是不能修复大面积的外鼻缺损，同时鼻唇沟皮瓣较厚，折叠和塑形效果较差，对于鼻尖处修复外观欠佳。另外，鼻唇沟皮瓣不适合需要植入软骨维持鼻部外观患者[1-3]。额瓣在外鼻修复中具有优势是可以提供较大修复面积，皮瓣成活率高，可以行全鼻再造，外鼻再造过程中额瓣可以联合鼻软骨支架重建Ⅰ期完成，同时额瓣皮瓣厚度及色泽和鼻部缺损皮肤相似，修复外观效果好[4-5],但是额瓣也具有明显的缺点[13],首先额瓣进行全鼻再造需要进行额部皮瓣扩张，扩张后才能提供足够的修复皮肤，其次额瓣修复后额瓣需要植皮，面部瘢痕明显，最后额瓣面部手术创面大，术后需要Ⅱ期断蒂，增加患者就医时间和经济消耗。游离前臂皮瓣1978年杨果凡和高玉智通过尸体灌注研究提出了前臂皮瓣的定义，1981年关于60例中文文献对前臂皮瓣进行详细描述，该皮瓣也被称为“中国皮瓣”。随着显微外科技术发展，前臂桡侧皮瓣应用修复的范围越来越广泛包括：食管、下咽、面部、口腔缺损，也可以用来进行尿道重建等。该皮瓣具有很多优点[14]:皮下脂肪少，厚薄适中，易于折叠塑形，与颈部面颊部皮肤厚度基本一致，可供面积较大，用来修复面部缺损具有明显优势，而且该皮瓣涉及的血管走行恒定，术前可以明确定位，皮瓣制备简单，手术时间短，另外，该皮瓣血管直径相对于其他游离皮瓣而言较大，血管吻合技术要求低，通畅率高，同时该皮瓣有头静脉和桡静脉双静脉回流，术中可以吻合双静脉，提高皮瓣成功率，同时该皮瓣可切取的血管蒂相对其他皮瓣而言较长，可以解决面部缺损修复，而受区吻合血管选择在颈部。这些特点使游离前臂皮瓣对与外鼻重建具有明显优势。本文中采用游离皮瓣对鼻部恶性肿瘤切除后的缺损进行修复，其中2例位于鼻根部大面积缺损采用的受区吻合血管为颞浅动静脉(或是下颌后静脉),其余4例鼻部中下段术后缺损受区吻合血管为面动静脉和颈外静脉，这个主要是考虑前臂皮瓣血管蒂长度决定。如果位于鼻部缺损上部修复采用面动静脉和颈外静脉吻合要涉及到血管桥接，增加手术复杂性，同时增加游离皮瓣失败率。另外，在制备游离前臂皮瓣过程中血管蒂尽可能的做长，这样可以避免吻合后的张力，同时游离皮瓣随着血管蒂延长，血管直径增加，受区和供区血管直径吻合度增加，血管吻合难度降低，成功率增加。

对于游离皮瓣修复鼻部术区缺损对于中上端修复未涉及到鼻骨性支架修复，也未涉及到皮瓣的折叠塑形，修复方法仅仅涉及到皮瓣制备和游离血管吻合，手术操作相对简单，血管吻合中避免张力，上段修复采用受区血管是颞浅动静脉或是下颌后静脉，对于血管蒂位于口角侧的受区吻合下颌动静脉和静外静脉。对于鼻部恶性肿瘤涉及到鼻翼切除及鼻部软骨切除后修复相对复杂，首先涉及是游离皮瓣的折叠塑形，鼻翼全层切除后，鼻翼修复需要游离前臂折叠塑形，分别修复鼻翼及鼻尖部内部及颜面部，因此在游离前臂皮瓣设计必须按照手术预期切除的范围对游离前臂皮瓣进行设计(图1),要确保鼻小柱处皮瓣能够折叠包裹移植的肋软骨，同时游离皮瓣折叠内衬部分不能包含桡动静脉和头静脉，避免因为折叠后皮瓣肿胀压迫血管导致游离皮瓣血供或是静脉回流问题使皮瓣坏死。对于切除鼻尖部、鼻小柱、部分鼻中隔及双侧鼻翼软骨全层大于2/3切除患者修复，除了进行软组织切除后修复，为了维持患者鼻部外形必须进行鼻软骨支架的重建，目前鼻部软骨支架重建包括耳廓软骨、鼻软骨支架假体、肋软骨[15-17],耳廓软骨支架修复鼻翼部缺损保持鼻部外形是耳鼻咽喉头颈外科经常使用的一种方式[18-20]耳廓软骨相对前臂游离皮瓣而言软骨支持力有限，前臂游离皮瓣组织量较大，容易导致失败。假体修复和肋软骨可以提供更强的支撑了，可以确保鼻尖的外形及鼻部修复的外形，缺点是该修复软骨为非环形修复，术后前鼻孔容易出现狭窄，需要放置扩张管3个月[21],确保鼻腔通气功能实现，本文中患者扩张管采用是手术室使用一次性塑料材质吸引器头，选取合适的管径，裁剪后放置在鼻前庭内，并使用可吸收缝线缝合固定，3个月后取出，本例患者术后未出现鼻腔通气功能障碍。同时肋软骨切取中，要保证窃取足够的肋软骨，这样修复时肋软骨除了可以修复鼻尖部缺损，同时也可以修复部分切除鼻中隔软骨。

本文中修复外鼻部皮肤缺损相对于其他恶性肿瘤缺损范围而言相对较小，因此本文中切取游离前臂皮瓣后，供区的前臂皮肤缺损采用是前臂原位取皮修复，避免了开辟腹部取游离皮片的第三术区，可以缩短手术时间，避免腹部瘢痕及创伤。

综上所述，因为前臂皮瓣独特的优势，采用游离前臂皮瓣修复外鼻缺损及鼻部外形重建具有明显优势，相对额瓣而言可以Ⅰ期修复，同时可以减少面部瘢痕。另外，游离前臂皮瓣优势还包括：提供修复用的足够组织量、可折叠塑形、皮瓣与面部皮肤颜色接近及厚薄适中。但是游离前臂皮瓣缺点明确：前臂遗留明显瘢痕，部分患者手部功能受限，对于年轻患者需要慎重考虑应用此皮瓣，同时游离前臂皮瓣修复涉及到小血管吻合技术，手术时间长，术后并发症多，皮瓣坏死概率高，对于基础疾病多、麻醉耐受性差老年患者应考虑额瓣修复，提高手术成功率，综合上述游离前臂皮瓣优缺点，临床上经慎重选择外鼻恶性肿瘤患者可采用游离前臂皮瓣修复外鼻部恶性肿瘤术后缺损。

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基金资助:四川省医学会(No:S20086);

文章来源:孙晓强,孙黎波,王昌密,等.游离前臂皮瓣在外鼻恶性肿瘤术后缺损修复中应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(09):853-856.