主观特发性耳鸣（SIT）是指通过对耳鸣患者进行耳和全身的体格检查、听力学检查、影像学检查以及实验室检查等均未发现明显异常，或异常检查结果与耳鸣之间缺少明确因果关系的一类原因不明的主观性耳鸣，其中有30%的耳鸣患者听力阈值显示在正常范围内[1,2]。耳鸣在一般人群中非常普遍，各个国家超过18岁的人中耳鸣的发病率为10%-25%[3]，严重损害个人的生活质量并导致诸如抑郁、焦虑、沮丧和失眠等问题[4]。THI量表现已被广泛运用于耳鸣严重程度的评估，但目前国内外未见文献对影响纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣严重程度的因素进行报道。故本研究拟探讨影响纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣严重程度的因素，为此类耳鸣的临床研究提供参考依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

2016年7月～2019年11月期间就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科的耳鸣专科门诊诊治的以耳鸣为第一主诉的纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣患者453例为研究对象，男175例，女278例；年龄14～73岁，平均37.14±11.59岁；病程4天～30年。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：(1)主观性耳鸣患者，0.125、0.25、0.5、1、2、4、8kHz各频率纯音测听气导听阈≤25dBHL;(2)纯音测听、声导抗、耳鸣心理声学等听力学测试完整；(3)中耳和前庭功能正常；(4)相关量表测评资料完整。排除标准：(1)耳源性耳鸣，即外耳及中耳病变引起的耳鸣；(2)排除全身重要器官系统的急慢性疾病所致的耳鸣；(3)非耳源性耳鸣以及其他任何疾病导致的认知功能改变的患者；(4)病历资料不完整者。

1.3检查方法

所有患者均行病史采集、耳鼻咽喉科专科检查，纯音听阈检测、声导抗、耳鸣心理声学检测。单侧耳鸣患者加做耳声发射及ABR检查。耳鸣心理声学检测时，单侧耳鸣患者匹配耳即为耳鸣侧，双侧耳鸣患者匹配耳鸣严重侧，如两耳耳鸣程度相当或颅鸣患者，则匹配其中一耳。

1.3.1纯音听阈及声导抗检测

进行常规倍频程气导与骨导纯音听阈测试，常规测试频率为0.125、0.25、0.5、1、2、4、8kHz。测试设备为经校准的临床听力计（Astera1066，丹麦尔听美/GNOTOMETRICSA/S）和声阻抗听力计（AT235h，丹麦国际听力/Interacoustics）。

1.3.2耳鸣匹配

对测试耳发出与耳鸣强度相似的纯音，常规匹配频率为0.125、0.25、0.5、1、2、3、4、6、8kHz，响度为阈上10dB，患者感觉与耳鸣频率相同或相近的频率，即为耳鸣的主调频率。若纯音无法匹配，则给予窄带噪声，其中心频率即为耳鸣的主调频率。响度匹配采用感觉级（sensationlevel,SL），于匹配出的耳鸣频率纯音听阈上10dB给声，以1dB为一档上下调试，患者感觉与耳鸣响度一样或接近的强度数值与耳鸣频率纯音听阈值之差即为耳鸣响度。

1.3.3最小掩蔽级

在阈值处以5dB为一档，逐渐增加音量，刚好使患者耳鸣声消失的最小掩蔽声强即为该频率的最小掩蔽级。将各个频率测得的最小掩蔽级记录在听力图上并连成曲线即为掩蔽曲线，再根据其特点进行Feldman分类。

1.3.4残余抑制试验

予测试耳耳鸣主调频率处最小掩蔽级阈值上10dB的纯音或窄带噪声1分钟，掩蔽声停止后立即询问患者耳鸣的变化，耳鸣消失或减轻即为残余抑制试验阳性，记为“+”，耳鸣无变化或加重为残余抑制试验阴性，记为“-”。

本研究中有200例耳鸣患者在纯音和耳鸣匹配结束后，耳鸣短暂减轻或消失，1分钟后耳鸣未恢复，由于门诊检查时间所限，听力师未能准确测试各频率的最小掩蔽级，但这部分患者给予声掩蔽1分钟后，残余抑制阳性率为96%(192/200），故本文将此部分患者掩蔽曲线记为“易掩蔽型”。以上所有测试均由同一听力师完成。测试环境：所有测试均在声电屏蔽室[本底噪声小于25dB(A)]。

1.4耳鸣残疾评估量表（tinnitushandicapinvento‐ry,THI）评分及分级

所有患者均在心理咨询师的指导下认真完整地填写THI量表，共25道题，分三个亚组。第一组为功能性评估（F），主要评估精神、社会（职业）和身体功能；第二组为感情评估（E），评估患者对耳鸣的反应，如焦虑、紧张、心烦等情感功能；第三组为严重性评估（C），评估患者对耳鸣的控制和耐受能力。满分为100分。按总分分级：1级（轻微，0～16分），2级（轻度，18～36分），3级（中度，38～56分），4级（重度58～76分），5级（灾难性，78～100分）。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理和统计分析。正态分布检验运用单样本KolmogorovSmirnov检验；计量资料服从独立、正态分布用t检验和单因素方差分析，不服从则用非参数检验；计数资料用χ2检验，检验水准α=0.05；相关性检验：连续数据相关运用pearson；等级数据相关，不满足正态分布假设的运用Spearman；影响THI评分等级的因素分析运用有序多元Logistic回归分析。

2、结果

2.1耳鸣严重程度相关因素

2.1.1耳鸣THI量表评分等级情况

453例纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣患者中，1级80例(17.66%),2级124例(27.37%),3级120例(26.49%),4级86例(18.98%),5级43例(9.49%)。对THI各级C、E、F评分进行单因素方差分析，各级差异均有显著统计学意义（P=0.000<0.001），即THI等级越高，各级C、E、F评分越高，见表1。

2.1.2性别、耳别、耳鸣主调频率、耳鸣掩蔽曲线和残余抑制与耳鸣THI量表评分关系

各相关因数在THI评分各级的患者分布情况详见表2。通过经χ2、Pearson和Spearman检验，性别、耳别、耳鸣主调频率、耳鸣掩蔽曲线和残余抑制与THI、C、E、F评分无相关性（P>0.05）。

2.1.3年龄与耳鸣THI量表评分关系

以10岁为一个年龄段进行分组（具体分组见表3），各组所占比分别为：4.19%(19/453）、26.05%(118/453）、36.42%(165/453）、19.87%(90/453）、9.05%(41/453）和4.42%(20/453）。通过pearson检验，年龄与THI、C、E、F评分呈负相关，有统计学意义，相关系数分别为r=-0.125(0.008),r=-0.104(0.027),r=-0.131(0.005),r=-0.108(0.022）。表3示THI、C、E、F评分随年龄增加10岁，评分减少，但单因素方差分析差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1.4病程与耳鸣THI量表评分关系

本研究把耳鸣分为急性（≤3月）、亚急性（>3月，≤12月）和慢性（>12月）三类，各占42.83%(194/453）、33.33%(151/453）、23.84%(108/453）。通过Pearson检验，病程与THI、E、F评分无相关性，相关系数分别为r=0.066(0.162）、r=0.002(0.961）、r=0.084(0.076）。但病程与C成正相关关系，相关系数为r=0.109(0.021）；从表4可以看出慢性耳鸣患者的C评分相对较高，但单因素方差分析各组间无统计学意义（P>0.05）。

2.1.5耳鸣响度与耳鸣THI量表评分关系

耳鸣响度以5dB为一个阶段，分四个阶段。≤5dBSL207例（45.70%),6-10dBSL121例（26.71%),11-15dBSL79例（17.44%），≥16dBSL46例46(10.15%）。经卡方检验，χ2=21.12,P=0.049，各耳鸣响度阶段在THI评分等级患者分布差异有统计学意义。通过Pearson检验，耳鸣响度与THI、C、E、F评分呈正相关性，相关系数分别为r=0.164(0.000）、r=0.104(0.027）、r=0.152(0.001）、r=0.173(0.000）（见表5）。表6示随着耳鸣响度的增加，THI、C、E、F评分就越高，单因素方差分析结果示耳鸣响度≥16dBSL的耳鸣患者THI、C、E、F评分明显高于响度≤5dBSL的患者，差异有统计学意义（分别为：P=0.018,P=0.033,P=0.042,P=0.015）。

表1各级THI例数及C、E、F评分比较

2.1.6影响THI评分等级的多因素分析

考虑到混杂因素的存在，对影响THI评分等级的以上8个可能的因素进行有序多元Logistic回归分析，结果显示耳鸣响度与THI评分等级呈正相关关系（P=0.002<0.01），年龄与THI评分等级呈负相关关系（P=0.016<0.05）。平行线检验结果P=0.051>0.05，说明此回归方程能准确反映耳鸣响度和年龄与THI评分等级的关系。其它因素与THI评分等级无相关性（P>0.05），见表7。

3、讨论

主观特发性耳鸣是一种主观感受，可引起患者多种负面情绪的一种症状。心理声学检测是目前量化耳鸣最主要的手段，其包括有耳鸣的主调频率、响度、掩蔽曲线、残余抑制等。但医生难以依据心理声学等指标对耳鸣引起的心理症状及其对患者生活质量的影响程度进行判断，故耳鸣问卷调查、量表评分成为量化患者主观感受、评估耳鸣患者严重程度和治疗效果的有效工具，如THI、国内耳鸣评价估表（TEQ）、耳鸣障碍问卷表（THQ）、视觉模拟评分表（VAS）和beck抑郁量表（BDI）等，其中THI量表自1996年以来已被广泛应用于世界上的很多国家，其所包含信息涵盖了耳鸣患者主要的心理学感受。本研究采用THI评分以评估耳鸣严重程度，结果表明纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣患者THI评分轻度和中度居多，共占53.86%(244/453），其次为重度患者（18.98%,86/453），而且THI等级越高，各级C、E、F评分越高（P<0.05）。说明此类耳鸣患者容易产生不良的心理反应，可能严重影响着患者的日常工作与学习。

表2相关因数在THI各级的患者分布情况

表3不同年龄段的THI和C、E、F评分比较

此次研究中耳鸣患者最多见于双耳（40.40%,183/453），其次是右耳(29.40%,133/453)、左耳（26.93%,122/453）和颅鸣（3.31%,15/453），可能是由于双侧耳鸣患者的睡眠障碍明显多于单侧耳鸣的患者[5]和更易产生不良心理反应[6]致双耳耳鸣患者就诊率高的原因，有研究示[7]当耳鸣患者听阈在5dB以内时，耳鸣多发生于颅内/双耳（62%）。耳鸣主调频率6000Hz仅有一例，所以此类耳鸣患者的主调频率以8000Hz居多（49.89%,226/453），其次多见于言语频率（500～4000Hz），原因可能由于耳蜗底回基底膜接受高频声的刺激，此处毛细胞对外界环境的敏感性高，容易受损有关，而且听阈正常耳鸣患者，毛细胞相关结构也存在损伤[8,9,10]。本研究中掩蔽曲线以易掩蔽型和重叠型为主，共占（67.99%,308/453），二者的残余抑制阳性率为（308/349,88.25%),Jastreboff[11]和国内研究[12]均认为重叠型掩蔽治疗效果最好，说明此两类耳鸣易被声音所掩蔽，适合运用声治疗。易被掩蔽型的出现提示在做耳鸣检查时，听力师每做完一项检查必须间隔一段时间直至耳鸣恢复以确保检查结果的准确性。但通过分析，耳别、耳鸣主调频率、耳鸣掩蔽曲线和残余抑制不能直接影响纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣的严重程度。

表4不同病程的THI和C、E、F评分比较

表5不同耳鸣响度在THI各级的患者分布情况

表6不同耳鸣响度的THI和C、E、F评分比较

表7影响THI等级的因素有序多元Logistic回归分析

本研究患者多见于21～40岁，占62.47%(283/453），通过pearson检验显示年龄与THI、C、E、F评分呈负相关，有序多元Logistic回归分析结果也显示年龄与THI评分等级呈负相关，即此类耳鸣患者年龄越大，受耳鸣影响程度越低，可能与年轻人正处于事业的拼搏阶段，长期处于压力之中，不能很好的适应自身或环境的变化，以及对耳鸣（鸣久必聋）的误解，极易受到耳鸣的影响而增加就诊率，同时这也可能是此类耳鸣以急性耳鸣居多的原因，占42.83%(194/453），所以对此类耳鸣患者进行心理疏导，使其正确认识耳鸣是治疗的关键。但随着病程的延长，本研究中耳鸣患者的C项评分略有升高，且与病程呈正相关，说明耳鸣慢性阶段患者对耳鸣的控制和耐受能力减弱，耳鸣久治不愈，不良信号反复刺激中枢使其发生不良的神经重塑，导致耳鸣中枢化[13]，使耳鸣不易被外界声音所掩蔽[14]，加大了对耳鸣的关注度，从而也加大了负性情绪的发生率，有研究表明慢性耳鸣患者抑郁发生率稍高[15]。

本研究示此类耳鸣患者耳鸣响度以≤5dBSL的患者居多（45.70%,207/453），其次为6-10dBSL(26.71%,121/453），虽响度多在10dBSL以内，但严重影响患者的日常生活，说明耳鸣响度可能在耳鸣患者实际感受到的水平之上，PET研究示[16]耳鸣并不是简单的纯音，而是一种复杂的声音，通常涉及次级听觉皮层。通过卡方检验示耳鸣响度提高5dBSL就能影响THI的评分等级，且耳鸣响度≥16dBSL的耳鸣患者THI、C、E、F评分明显高于响度≤5dBSL的患者；有序多元Logistic回归分析结果也显示耳鸣响度与THI评分等级呈正相关；pearson分析示耳鸣响度与THI、C、E、F评分呈正相关；以上结果说明耳鸣响度越大，各项评分越高，患者受耳鸣影响程度越大。笔者跟诊期间也发现一部分早已适应耳鸣的患者因响度变化致焦虑和失眠而再次就诊，而且患者就诊共同关注的问题：“怎么能减轻或消除耳鸣和耳鸣还会加重吗？”其实也是针对耳鸣响度而言。虽多数研究已表明耳鸣的痛苦程度主要取决于心理因素，但还需重视耳鸣本身。有研究[5]对4971耳鸣患者进行Spearman相关分析结果示耳鸣响度与令人烦恼程度具有相关性，而两者可共同影响耳鸣的严重程度，耳鸣响度越强，焦虑、抑郁等负性情绪发生率就越高且与耳鸣的严重程度呈正相关。故耳鸣响度的降低易使此类耳鸣患者更好的适应耳鸣，纠正不良的情绪障碍。

综上分析，年龄和耳鸣响度是影响纯音测听阈值基本正常主观特发性耳鸣患者严重程度的重要因素，而且此类患者对耳鸣的控制和耐受能力随着病程的延长而下降，宜进行针对性干预，在耳鸣咨询的基础上，声音疗法（主动：患者选择特定声音进行声治疗；被动：患者生活、工作环境不宜太安静，需要适当背景声）对于此类型耳鸣的治疗效果可能优于其它治疗方法。另外，治疗此类耳鸣关键应转变患者观念，即首先追求耳鸣适应而不是消除耳鸣，运用耳鸣综合疗法防止或减弱听觉系统与边缘系统之间的近距过度联接，从而减轻患者大脑对耳鸣的感知，纠正患者不良的情绪障碍。

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文章来源：李刚,张剑宁,李明.听阈基本正常主观特发性耳鸣严重程度影响因素分析[J].中华耳科学杂志,2021,19(03):473-479.

基金：上海市市属博士学科点建设基金