首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 儿科论文 > 儿童营养论文 > 维生素D在预防儿童肾病综合征继发骨质疏松症的量效研究

维生素D在预防儿童肾病综合征继发骨质疏松症的量效研究

2025-04-07 11 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同剂量维生素D联合钙剂在预防儿童肾病综合征继发性骨质疏松症的应用效果｡方法收集2021年1月至2023年6月接受治疗的肾病综合征患儿56例临床资料,根据治疗方法分为A组(18例)､B组(21例)､C组(17例)｡在常规糖皮质激素治疗､营养干预的基础上,A组给予维生素D3 (600 IU/d)､碳酸钙D3(500 mg/d)治疗,B组给予维生素D3(1 000 IU/d)､碳酸钙D3(500 mg/d)治疗,C组给予维生素D3(1 200 IU/d)､碳酸钙D3(500 mg/d)治疗｡治疗12个月后,比较钙磷代谢､骨代谢､营养学､药物不良反应及感染等指标｡结果血钙､25-羟维生素D3[25-(OH)D3)]:A组B组>C组(P<0.05)｡骨碱性磷酸酶(BALP)､Ⅰ型胶原氨基末端肽(PINP)､Ⅰ型胶原C端肽β降解产物(β-CTX):A组>B组>C组(P<0.05);骨密度(BMD):A组2=0.415,P>0.05)｡结论在600~1 200 IU/d剂量范围内,维生素D预防儿童肾病综合征继发骨质疏松症存在一定的量效关系,1 200 IU/d维生素D能更好地调节钙代谢与骨代谢,改善肾病综合征患儿营养状况,且有良好的安全性｡

关键词：
儿童
维生素D
肾病综合征
营养状况
钙代谢
骨代谢
加入收藏

肾病综合征是一种因肾小球基底膜通透性增加､大量蛋白质通过尿液丢失的临床综合征｡自身免疫功能紊乱是其主要病机,糖皮质激素是治疗肾病综合征的一线方案,但易继发糖皮质激素性骨质疏松症( glucocorticoid⁃induced osteoporosis,GIOP)[1⁃2]｡维生素D能够调节钙磷代谢､维持骨稳态,与钙剂一起能够预防骨质疏松症的发生｡在最佳剂量(或阈值)内干预效果存在明确的量效关系,但过量使用(超过阈值)也有诱发维生素D中毒､高钙血症的风险[3⁃4]｡我国相关指南推荐儿童应用维生素D剂量为400~800 IU/ d[5],但具体到肾病综合征患儿尚无明确使用剂量规定｡本文采用回顾性研究的方法,通过分析钙代谢､骨代谢､营养状况､药物不良反应及感染等指标,比较600､1 000､1 200 IU/ d维生素D补充方案在预防儿童肾病综合征继发性骨质疏松症的应用效果,探讨补充维生素D最佳剂量(或阈值)的预防效果敏感性｡

1、资料与方法

1. 1一般资料

本文为回顾性研究｡收集2021年1月至2023年6月接受治疗的肾病综合征患儿56例临床资料｡其中,男34例,女22例;年龄2~ 13岁,平均(7. 44±1. 10)岁;病程0. 5 ~ 2年,平均(1. 03±0. 32)年;临床分类:初发13例,非频复发43例;病变类型:微小病变27例,膜性肾病17例;局灶节段病变8例,系膜增生性肾小球肾炎4例｡根据治疗方法分为A组(18例)､B组(21例)､C组(17例),3组肾病综合征患儿一般资料见表1｡

表1 3组肾病综合征患儿一般资料比较

1. 2纳入标准与排除标准纳入标准:

①均符合《儿童激素敏感､复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[6]肾病综合征诊断标准;②均为初发或非频复发肾病综合征患儿;③年龄2~13岁,病程0. 5~2年;④肾功能正常｡排除标准:①合并心肝肺等脏器功能障碍患儿;②先天性､继发性､频发性､难治性肾病综合征患儿;③合并甲状腺功能障碍､胃肠系统疾病､血液系统疾病､佝偻病患儿;④入组前3个月服用维生素D､碳酸钙患儿;⑤未按方案完成治疗患儿;⑥无完整实验室检查､随访记录患儿｡本研究经医院伦理委员会批准(TY⁃ZKY2020⁃105⁃01)｡

1. 3治疗方法

1. 3. 1糖皮质激素治疗:

醋酸泼尼松片:国药集团容生制药有限公司,国药准字H41020636,规格5mg｡ ①初发肾病综合征患儿:诱导缓解期:给予泼尼松片2 mg / (kg·d)分次口服,最大剂量≤60 mg /d｡直至尿蛋白转阴后从分次口服改为顿服,疗效4~6周｡巩固维持期:给予泼尼松2 mg / ( kg·d)顿服,隔日1次,最大剂量≤60 mg / d｡维持4 ~ 6周后缓慢减量,总疗程9 ~ 12个月｡ ②非频发肾病综合征患儿:寻找复发诱因,控制感染,病情缓解后重新诱导治疗:泼尼松2 mg / ( kg·d)分次口服或顿服,最大剂量≤60 mg / d｡直至蛋白尿转阴,1. 5 mg /( kg·d )隔日顿服,疗程4周｡超过4周后缓慢减量｡巩固维持阶段合并感染时,1. 5 mg / ( kg·d )隔日顿服改为每日口服｡1. 3. 2营养干预:多食用大豆､瘦肉､鱼､蛋､牛奶等优质蛋白质,摄入量1. 2 ~ 1. 5 g / ( kg·d );保障每日摄入能量8. 3 ~ 10. 46 MJ/ d;适当补充维生素K[水溶性维生素K 1 mg / ( kg·d )]和矿物质(增加蔬菜､水果摄入量);严格控制钠离子摄入量(1 ~ 2g / d)､脂肪摄入量(50~70 g)｡1. 3. 3维生素D联合碳酸钙治疗:①维生素D3(维生素D滴剂):国药控股星鲨制药(厦门)有限公司,国药准字H35021450,规格400 IU/粒｡碳酸钙D3片:北京振东朗迪制药有限公司,国药准字H20093675,规格500 mg /片｡ ②A组:维生素D3 600IU/ d+碳酸钙D3 500 mg / d｡维生素D3:单日2粒/ d,双日1粒/ d;碳酸钙D3∶1片/ d｡ ③B组:维生素D31 000 IU/ d+碳酸钙D3 500 mg / d｡维生素D3 :单日3粒/ d,双日2粒/ d;碳酸钙D3∶1片/ d｡ ④C组:维生素D3 1 200 IU/ d+碳酸钙D3 500 mg / d｡维生素D3∶3粒/ d;碳酸钙D3∶1片/ d｡ ⑤均连续12个月｡

1. 4观察指标

1. 4. 1钙磷代谢相关指标:

治疗前后,采集患者空腹静脉血4 mL取血清,采用7600型全自动生化分析仪检测血钙､血磷､25⁃羟维生素D3 [ 25⁃( OH)D3 )]､甲状腺旁激素(PTH)｡

1. 4. 2骨代谢指标:

治疗前后,同上取血清,采用全自动生化分析仪检测骨碱性磷酸酶(BALP)､Ⅰ型胶原氨基末端肽( PINP)､Ⅰ型胶原C端肽β降解产物( β⁃CTX);采用双能X线骨密度仪(法国MEDIXINK公司,MEDIX⁃DR)检测骨密度(BMD)｡

1. 4. 3营养学指标:

治疗前后,同上取血清,采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白(ALB)､前白蛋白(PALP)､总蛋白(TP)含量｡

1. 4. 4药物不良反应及感染:

治疗期间,统计各种药物不良反应及感染情况｡药物不良反应包括维生素D中毒､高钙血症及烦渴､多尿､呕吐､食欲下降等症状｡维生素D中毒判断标准:血清25⁃(OH)D3>250 nmol / L[5];高钙血症判断标准:血清总钙>2. 70 mmol / L(10. 8 mg / L)[7]｡

1. 5统计学分析

所有数据分析使用SPSS 21. 0软件｡符合正态分布计量资料(不符合正态分布通过对数转换为正态分布)用均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析(3组间)､配对t检验(两两比较),组内比较采用独立样本t检验;计数资料用[例(%)]表示,采用χ2检验｡P<0. 05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2. 1钙磷代谢相关指标

3组治疗后血钙､25⁃(OH)D3高于本组治疗前,血磷､PTH低于本组治疗前(P<0. 05)｡C组治疗后血钙､25⁃(OH)D3高于A组与B组,PTH低于A组与B组(P<0. 05);B组治疗后血钙､25⁃(OH)D3高于A组,PTH低于A组(P<0. 05)｡A､B､C 3组治疗后血磷比较差异无统计学意义( P > 0. 05)｡见表2｡

表2 3组治疗前后钙磷代谢相关指标比较

2. 2骨代谢指标比较3组治疗后BALP､PINP､β⁃CTX低于本组治疗前,A组与B组BMD低于本组治疗前(P<0. 05)｡C组治疗后BALP､PINP､β⁃CTX低于A组､B组,BMD高于A组､B组(P<0. 05);B组治疗后BALP､PINP､β⁃CTX低于A组,BMD高于A组(P<0. 05)｡见表3｡表3 3组患儿治疗前后骨代谢指标比较

2. 3营养学指标

3组治疗后ALB､PALP､TP均高于本组治疗前(P<0. 05)｡C组治疗后血清ALB､PALP､TP高于A组与B组,B组高于A组(P<0. 05)｡见表4｡

表4 3组患儿治疗前后营养学指标比较

2. 4药物不良反应及感染情

况3组均未出现维生素D中毒[25⁃(OH)D3 >250nmol/ L]､高钙血症(总钙>2. 70 mmol / L)及烦渴､多尿､呕吐､食欲下降等典型症状｡A组出现4例感染(上呼吸道感染2例,下呼吸道感染1例,泌尿系统感染1例),B组出现3例感染(上呼吸道感染2例,下呼吸道感染1例)､C组出现2例感染(上呼吸道感染､下呼吸道感染各1例)｡3组感染率比较差异无统计学意义(22. 22% vs 14. 29% vs 11. 76%,χ2 =0. 415,P>0. 05)｡

3、讨论

肾病综合征患儿年发病率为2 ~ 16 / 10万,约占儿科泌尿系统疾病的21%[8]｡肾病综合征发病机制尚不十分清楚,但多数学者支持其发病与机体免疫功能紊乱有关,免疫复合物沉积于肾小球基系膜区,可诱发肾小球基底膜､足细胞受损,通透性增加,蛋白质进入尿液,导致肾病发生[9]｡抑制免疫复合物沉积,是治疗肾病综合征的关键“靶点”[10]｡糖皮质激素具有强大的抑制免疫效应,但长程足量应用糖皮质激素有诱发继发性骨质疏松症的发生风险[11]｡预防性补充维生素D和钙剂是肾病综合征患儿糖皮质激素治疗的基本共识,明确量效关系和应用剂量,保障维生素D治疗敏感性和安全性,是预防性补充维生素D的关键[12]｡维生素D缺乏､血钙下降是肾病综合征的主要病理特征,与大量蛋白质丢失有关[13]｡维生素D是人体生长必需的一种脂溶性类固醇激素,也是机体钙稳态关键调控因子｡可通过调节钙磷代谢,促进成骨细胞骨形成与破骨细胞骨吸收双向作用,改善骨骼生长发育[14⁃15]｡预防性补充维生素D和钙剂应贯穿于肾病综合征患儿糖皮质激素治疗全过程,钙剂补充剂量相关固定,体质量10~40 kg补充钙剂为500 mg / d[16]｡但对于肾病综合征患儿维生素D补充剂量尚无明确规定｡国外成人肾病综合征补充维生素D推荐剂量为1 000 ~ 2 000 IU/ d,且干预效果与补充剂量呈依赖性量效关系[17]｡对于糖皮质激素治疗风湿病患儿,我国推荐维生素D补充剂量为400~800 IU/ d[18],国外也有1 000 IU/ d维生素D辅助治疗肾病综合征患儿优于400 IU/ d的文献报道[19]｡考虑到维生素D治疗存在剂量依赖性关系,本研究中适当拓宽维生素D使用剂量,分为A组(600 IU/ d)､B组(1 000 IU/ d)､C组(1 200 IU/ d)｡结果表明,随着维生素D补充剂量的增加,血钙､25⁃(OH)D3､ALB､PALP､TP增加优势明显,PTH则呈明显降低趋势｡说明在600 ~ 1 200 IU/ d剂量范围内,补充1 200 IU/ d维生素D能更好地调节肾病综合征患儿钙代谢及营养状况｡骨代谢紊乱是肾病综合征患者病理基本特征及糖皮质激素治疗后的病理基本改变[11]｡BALP是成骨细胞的一种细胞外酶,与骨基质矿化密切相关;β⁃CTX源自Ⅰ型胶原降解,能够反映破骨细胞吸收活性[20]｡PINP反映I型胶原合成速率与骨转换情况,是国际上骨形成首选标志物[21]｡BALP､PINP､β⁃CTX是临床常用骨代谢指标,其表达水平可作为肾病综合征继发肾性骨病的判断依据[22⁃23]｡维生素D经过二次羟基化转化为活性维生素D[ 1,25(OH)2D3 ],通过竞争性结合维生素D受体(VDR)形成激素⁃受体复合物,再结合靶基因特定DNA序列激素反应元件,达成骨骼效应或非骨骼效应[24⁃25]｡补充维生素D最佳剂量(或阈值)可达成正向调节骨骼的作用,补充剂量超过阈值则会诱发营养风险(高钙血症､毒性症状),对骨骼产生负向调节作用,增加骨质疏松症患者骨折和跌倒风险[3,26]｡早期一项研究报道, 2 000 IU/ d(60 000 IU,4周)补充维生素D辅助治疗肾病综合征患儿高钙血症发生率高达52. 38%[27]｡Auelle等[28]研究报道,采用间歇式补充100 000 IU(2个月)维生素D3并不增加肾脏疾病患儿高钙血症发生率｡本研究中,3组均未出现维生素D中毒､高钙血症及其他药物治疗不良反应症状,且随着维生素D补充剂量的增加,感染率呈下降趋势(P>0. 05)｡同时治疗前后,C组BMD比较无统计学意义( P >0. 05),随着维生素D补充剂量的增加, BALP､PINP､β⁃CTX明显降低,BMD明显升高(P<0. 05)｡说明在600~1 200 IU/ d剂量范围内,维生素D调节肾病综合征患儿骨代谢水平与使用剂量存在量效关系,且安全性值得肯定｡

本研究结果表明,在600~ 1 200 IU/ d剂量范围内,随着使用剂量的增加,维生素D能更好地调节肾病综合征患儿钙代谢､骨代谢､营养状况,且具有良好的安全性｡需要指出的是,本文属于回顾性研究,样本对象相对较少,且补充维生素D剂量范围及分组仍有局限｡下一步,将拓宽维生素D剂量范围( 400 ~ 1 400 IU/ d),开展多组( 400､600､800､1 000､1 200､1 400 IU/ d)前瞻性随机对照研究,以确定维生素D补充最佳剂量(或阈值),更好地预防儿童肾病综合征继发骨质疏松症的发生风险｡

参考文献:

[2]欧阳媚,孔薇.补肾壮骨法防治肾病综合征患者激素性骨质疏松的Meta分析[ J].中国中西医结合肾病杂志,2022,23(9):792⁃796.

[4]宋晓,耿越.过量维生素D对细胞代谢的影响及器官损伤的研究进展[ J].食品安全质量检测学报, 2019, 10 ( 15 ):5013⁃5018.

[5]中华医学会儿科学分会儿童保健学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童维生素D营养相关临床问题实践指南[J].中华儿科杂志,2022,60(5):387⁃394.

[6]中华医学会儿科学分会肾病学组.儿童激素敏感､复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016) [ J].中华儿科杂志,2017,55(10):729⁃734.

[7]王春林,梁黎.儿童高钙血症诊断思路[ J].中国实用儿科杂志,2017,32(9):679⁃682.

文章来源:张玉玲,易玲,曾海江.维生素D在预防儿童肾病综合征继发骨质疏松症的量效研究[J].中国骨质疏松杂志,2025,31(04):530-535.