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子宫内膜及卵巢双原发癌的临床研究

2020-07-31 501 上传者：管理员

摘要：子宫内膜及卵巢双原发癌在临床上较为少见，易被误诊为Ⅲ期子宫内膜癌合并卵巢转移，或Ⅱ期卵巢癌合并子宫内膜转移，从而影响了后续临床治疗和管理。研究发现，子宫内膜及卵巢双原发癌的预后显著好于伴转移的单原发癌，因此，正确的认识子宫内膜及卵巢双原发癌具有重要的临床意义。本文结合既往研究，对子宫内膜及卵巢双原发癌的诊断标准、病因、临床病理特点、预后因素及治疗等进行综述。

关键词：
临床病理特点
卵巢癌
原发双癌
子宫内膜癌
预后
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女性生殖系统双原发或多原发恶性肿瘤在临床上比较少见，其发生率为1%～2%[1]，其中子宫内膜及卵巢双原发癌（SEOCs）占50%～70%[2]，是最常见的女性生殖系统多原发组合。根据既往的文献报道，子宫内膜及卵巢双原发癌发生在约5%的子宫内膜癌患者及约10%的卵巢癌患者中[3]。但因临床中较为少见，这些病例常被误诊为Ⅲ期子宫内膜癌合并卵巢转移，或Ⅱ期卵巢癌合并子宫内膜转移[3]。本文结合既往研究，对子宫内膜及卵巢双原发癌的相关问题进行综述。

一、子宫内膜及卵巢双原发癌的诊断标准

对于子宫内膜癌和卵巢癌同时发生的患者有三种可能：(1)子宫内膜癌伴卵巢转移；(2)卵巢癌伴子宫内膜转移；(3)子宫内膜及卵巢双原发癌。子宫内膜及卵巢双原发癌的预后要显著好于伴转移的单原发癌[3,4]，故正确区分SEOCs与单原发癌伴子宫内膜或卵巢转移对合理的临床治疗和管理至关重要。

Scully等[5]提出了诊断子宫内膜和卵巢双原发性癌的标准，是目前较为公认且完整的诊断标准，并在临床工作中被广泛采用，这几项诊断标准如下：(1)两癌病灶无直接联系；(2)通常无子宫肌层浸润或仅有浅表的肌层浸润；(3)无淋巴脉管间隙（LVSI）浸润；(4)肿瘤主要存在于卵巢和子宫内膜；(5)两个肿瘤常局限于原发灶或仅伴有小转移；(6)常伴有子宫内膜不典型增生；(7)卵巢内有时伴有子宫内膜异位症；(8)两个癌灶的组织学类型可以相同，也可以不同。

对于子宫内膜及卵巢为完全不同病理类型的SEOCs在临床上较容易鉴别，而对于两部位病理类型相同或相似的SEOCs仅靠病理诊断常较为困难，所以在一些模棱两可的病例中应用辅助性的诊断方法是必要的[6]。研究发现一些分子分析也可用于协助SEOCs的诊断，例如微卫星不稳定性分析、β-catenin表达及定位、CTNNB1、PTEN、TP53、K-RAS基因突变、线粒体DNA基因型分析等[1,7]。但目前对于分子分析诊断尚无相关共识，在诊断中应以病理学诊断为主，将分子分析作为重要的辅助性诊断方法协助诊断[6]。

二、子宫内膜及卵巢双原发癌的病因

目前，SEOCs的病因尚不明确，但较常发生于年轻（中位发病年龄44岁）、肥胖、绝经前及未生育女性中[2,3]。主要的病因假说包括：(1)延伸的苗勒氏管系统学说[8]。因输卵管、卵巢的上皮、宫颈和子宫内膜均起源于苗勒氏管系统，对致癌刺激具有相似的应答，可同时导致多种原发性恶性肿瘤的发生；(2)癌基因突变学说，该学说认为卵巢和子宫内膜对癌基因的易感区域相同；(3)性激素学说，两器官均存在雌孕激素受体，在相同的刺激因素作用下，两者有同时恶变可能。

目前对于SEOCs中子宫内膜癌及卵巢癌的关系及起源问题尚存在很大争议，对于病理类型相同的病变，当癌灶局限于子宫内膜和卵巢且为低级别病变时，大部分研究更倾向于认为是两个独立的肿瘤。然而随着研究的深入，这一观点正在遭受挑战。最新发表的两项独立研究分别通过对所有核苷酸变异及全外显子测序的方法指出SEOCs中子宫内膜癌与卵巢癌之间存在克隆性，即大部分SEOCs起源于单一肿瘤，而另一病灶为转移灶，但目前尚不能明确原发灶为卵巢癌还是子宫内膜癌[9,10]。Chao等[11]通过对14例病理类型为子宫内膜样癌的SEOCs标本使用两种不同的高通量方法（大规模并行测序和分子倒置探针微阵列）进行研究，发现13例SEOCs中子宫内膜癌与卵巢癌之间存在克隆性。

三、子宫内膜及卵巢双原发癌的临床病理特点

SEOCs患者一般在早期即出现相应的临床症状与体征，但与子宫内膜癌伴卵巢转移或卵巢癌伴子宫内膜转移相比并没有明显的特异性。Soliman等[12]通过对84例子宫内膜及卵巢双原发癌病例的分析中发现，最常见临床表现为异常阴道出血（46%），其次为腹腔或盆腔疼痛（17%）。这或许是为何SEOCs患者诊断时多为早期及其良好预后的原因之一，因为90%的子宫内膜癌患者有异常阴道流血症状[13]。而卵巢癌诊断时常为晚期，主要原因也在于其缺乏特异性的症状（其表现多为非特异性，如腹胀、腹部不适及盆腔痛等）。

对于SEOCs，最常见的肿瘤类型为子宫内膜样癌，约占子宫内膜癌的81.3%，占卵巢癌的50.4%[2]。Zaino等[14]根据组织类型将卵巢和子宫内膜双原发癌分为3组：A组为两者病理均为子宫内膜样癌；B组为两者病理均不为子宫内膜样癌，但两者病理类型相同；C组为两者为完全不同的组织学病理类型。其中同时性卵巢和子宫内膜双原发癌的病理以两者均为子宫内膜样癌多见，约占60%，且发现时多为I期，约占59%。

四、影响子宫内膜及卵巢双原发癌预后的因素

Song等[2]针对123例SEOCs病例的分析发现，治疗前的CA125水平及卵巢癌的分期是SEOCs的独立预后因素。SEOCs病理类型的状况对预后也有很大影响，两者为不同病理类型的双原发癌预后要明显差于两者病理类型均为子宫内膜样癌的患者[4]。卵巢癌的病理类型也影响着SEOCs的预后，在SEOCs中，卵巢癌的病理类型为浆液性癌或透明细胞性癌是肿瘤复发的独立危险因素[15]。其他如宫颈间质浸润[16]、淋巴管间隙侵犯[17]等也被发现与SEOCs的不良预后有关。

五、子宫内膜及卵巢双原发癌的治疗

由于SEOCs的发病率低，缺乏大样本的前瞻性临床研究，目前没有明确的指南。手术依然是首选的治疗方案，辅助放疗或化疗仍然存在争议[18]。

手术方式应按卵巢癌的分期手术及减瘤原则，基本术式应包括全子宫切除+双侧输卵管卵巢切除+减瘤术[17]。Solmaz等[17]的研究指出，手术是否达到满意肿瘤细胞减灭是SEOCs患者的独立预后因素，故应在首次手术时尽量达到满意减灭。Bese等[18]的研究指出，是否行盆腔淋巴结切除术也影响着SEOCs患者的预后，而淋巴结是否转移对患者预后并无影响，建议应对SEOCs的患者均行盆腔淋巴结切除术。

对于术后辅助治疗，有研究指出对于病灶局限于子宫内膜和卵巢的SEOCs，不需要在手术后行辅助性的放疗（化疗），行与不行辅助性放疗（化疗），其生存率无明显差别[16]。也有文献指出辅助性放疗（化疗）可以改善SEOCs患者的预后[18]。对于SEOCs患者的术后治疗应考虑其各肿瘤成分的复发风险，卡铂和紫杉醇应作为术后辅助化疗的主要方案，并且，如果SEOCs中子宫内膜癌为晚期病变，可考虑化疗后补充放疗[19]。

综上所述，子宫内膜及卵巢双原发癌在临床病理及预后方面有其特殊性，一般发现较早，预后亦较好。正确的区分子宫内膜及卵巢双原发癌和伴转移的单原发癌对于手术决策及术后辅助治疗的选择具有重要意义，临床中应注意区分，避免误诊，以给予患者合理的临床管理。

杨孝明,王玉东.子宫内膜及卵巢双原发癌的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(04):431-433.

基金:国家自然科学基金面上项目(81172477);转化医学协同创新中心合作研究项目(TM201825);上海交通大学医工交叉研究基金(YG2017MS41)